低鈉--補(bǔ)鈉--仍然低鈉，甚至更低------甚至越補(bǔ)越低---

上面的怪圈我想神外人都碰到過，圖片點(diǎn)擊放大才清楚

依照上圖 四步法確定低鈉原因

第一步

有效血清滲透壓=測(cè)量值一[BUN](mg/dL)/2.8

引自：Handbook of Neurosurgery 8th Edition--2016

血清滲透壓(mOsm/L) =可以反應(yīng)。正常值：5-12cmH2O

第四步

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尿鈉指測(cè)定24h尿液中的鈉離子濃度。人體晚上鈉的分泌量約為白天鈉高峰分泌量的1/5，表明鈉的排泌在1天內(nèi)有很大變化，故尿鈉的測(cè)定需要留取24h的全部尿液。

神經(jīng)外科患者中發(fā)生低鈉血癥的主要情況見于:

1. 抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)

稀釋性低鈉血癥合并血管內(nèi)血容量正?；蜉p度升高，是低鈉血癥最常見的一種病因、治療方案通常采取限制液體攝人。其發(fā)病原因可能與顱內(nèi)占位性病變或經(jīng)蝶手術(shù)入路有關(guān)。

2. 腦性耗鹽(CSW)

尿鈉排泄過多合并血容量不足。治療方案常采取補(bǔ)液，包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征有發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，滲透性脫髓鞘可引起構(gòu)音障礙、緘默癥、吞咽困難、嗜睡、情感改變、痙攣性四肢軟癱、癲癇發(fā)作、昏迷和死亡。對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒及晚期肝疾病等易發(fā)生滲透性脫髓鞘的患者，建議減慢血清鈉的糾正速度。在一項(xiàng)托伐普坦起始劑量為15mg、每日1次的劑量遞增對(duì)照臨床試驗(yàn)中，托伐普坦組有7%血清鈉<130mEq/L的受試者，在服藥后8小時(shí)血清鈉濃度升高了8mEq/L以上；2%受試者服藥后24小時(shí)的血清鈉濃度升高12mEq/L以上。安慰劑組中，1%血清鈉濃度<130mEq/L受試者服藥后8小時(shí)血清鈉濃度升高8mEq/L以上，但沒有受試者服藥后24小時(shí)血清鈉濃度升高超過12mEq/L。盡管在這些研究中沒有出現(xiàn)滲透性脫髓鞘綜合征即相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，但有報(bào)告指出血清鈉濃度糾正過快會(huì)出現(xiàn)政協(xié)癥狀。對(duì)于正在服用本品的患者，尤其是服藥初期及增加劑量后，應(yīng)注意觀察血清鈉濃度和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。SIADH或血清鈉濃度極低的患者如果過快糾正血清鈉濃度則風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)于服用本品血清鈉濃度升高過快的患者，需要停止或中斷服藥，并應(yīng)考慮給予低滲液體。服用本品的24小時(shí)內(nèi)若限制液體攝入，可能會(huì)導(dǎo)致血清鈉濃度糾正過快，一般應(yīng)該避免這種限制。

2、肝損傷

在長(zhǎng)期、高劑量使用托伐普坦的研究中--其所針對(duì)的適應(yīng)癥與本說明書中所記載的不同，觀察到托伐普坦引起的肝損傷。研究中，3名使用托伐普坦的患者被觀察到同時(shí)出現(xiàn)臨床顯著的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高（大于正常值上限3倍）和血清總膽紅素升高（大于正常值上限2倍）。另外，托伐普坦組有4.4%（42/985）的患者被觀察到ALT顯著升高，而安慰劑組是1.0%（5/484）。絕大多數(shù)肝酶異常在開始治療的18個(gè)月內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。停止使用托伐普坦后，這些升高的指標(biāo)大部分逐漸好轉(zhuǎn)。這些發(fā)現(xiàn)提示，托伐普坦有可能引起不可逆的、致命的肝損傷。

　　在托伐普坦的其他研究中--包括用以獲得本說明書中適應(yīng)癥的研究，未發(fā)現(xiàn)肝損傷的發(fā)生高于安慰劑。然而，這些結(jié)果并不能夠排除按本適應(yīng)癥使用托伐普坦的患者發(fā)生累死肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)性。

　　為降低顯著或不可逆肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該在開始使用托伐普坦之前、使用后18個(gè)月內(nèi)的每月通過血液檢查監(jiān)測(cè)肝轉(zhuǎn)移酶和膽紅素，在此之后應(yīng)定期（如每3-6個(gè)月）檢查。如正在使用托伐普坦的患者報(bào)告有疲勞、厭食、上腹不適、小便顏色異常變深或黃疸等可能預(yù)示肝損傷或肝損傷惡化的癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行肝功能檢測(cè)。如懷疑發(fā)生肝損傷或肝損傷的惡化，應(yīng)立即停用托伐普坦，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熀脱芯科鸢l(fā)生的原因。托伐普坦不應(yīng)再次倍使用在發(fā)生肝損傷的患者身上，除非確定肝損傷的發(fā)生與使用托伐普坦無關(guān)。

3、肝硬化患者的胃腸道出血

在以低鈉血癥患者為受試者的臨床試驗(yàn)中，伴有肝硬化的患者服用了托伐普坦，托伐普坦組63例收視這種有6例（10%）、53例安慰劑組中有1例（2%）出現(xiàn)了胃腸道出血。對(duì)于肝硬化患者，只有判定治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才能使用本品。

4、脫水及血容量減少

服用托伐普坦片后，可出現(xiàn)明顯排水利尿作用，一般情況下通過飲水可以削弱其影響。尤其是正在使用利尿劑，或限制液體攝入，可能存在血容量減少的患者，服用分托伐普坦片有發(fā)生脫水和體液量減少的可能性，在一項(xiàng)低鈉血癥患者連續(xù)服用托伐普坦或安慰劑的對(duì)照臨床試驗(yàn)中，脫水的發(fā)生率托伐普坦組（607例）為3.3%，安慰劑組為1.5%。對(duì)于服用本品后出現(xiàn)醫(yī)學(xué)上明顯的血容量減少的體征或癥狀的患者，應(yīng)中斷或停止服藥療，并應(yīng)密切關(guān)注生命體征、液體平衡以及電解質(zhì)，提供輔助性治療。在服用分本品期間，限制液體攝入會(huì)增加發(fā)生脫水和體液量減少的風(fēng)險(xiǎn)，服用本品的患者應(yīng)在口渴時(shí)持續(xù)飲水。

5、高滲鹽水的合并應(yīng)用

尚無本品和高滲鹽水合并應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，不推薦與高滲鹽水合并應(yīng)用。

6、高鉀血癥或升高血清鉀濃度的藥物

服用托伐普坦后，隨著隨細(xì)胞外液量的急劇減少，可能導(dǎo)致血清鉀濃度升高。對(duì)于正在使用升高血清鉀濃度藥物的患者或血清鉀濃度>mEq/L的患者，服藥開始后應(yīng)監(jiān)測(cè)血清鉀濃度。

7、排尿困難

必須確保排尿量，有部分排尿困難的患者，例如前列腺肥大或者有排尿疾患的患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)升高。

8、糖尿病

血糖濃度升高的糖尿病患者（例如超過300mg/dl）可能出現(xiàn)假性低鈉血癥。在托伐普坦治療之前和治療期間應(yīng)排出這種情況。

托伐普坦可能引起高血糖。因此，在接受托伐普坦治療的糖尿病患者應(yīng)謹(jǐn)慎管理，尤其那些沒有得到很好控制的Ⅱ型糖尿病患者。

9、乳糖和半乳糖不耐受

Samsca含有輔料乳糖有罕見的遺傳性半乳糖不耐受、缺少乳糖酶或者葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不應(yīng)服用本品