膿毒癥和膿毒性休克的第三次國際共識定義

默文辛格，克利福德。Deutschman等人

JAMA。2016年2月23日；315: 801–810.

加深對膿毒癥病理生物學的理解

膿毒癥是宿主對感染病原體的多方面反應，可被內(nèi)源性因素顯著放大。膿毒癥最初的概念是感染，4項全身炎癥反應綜合征標準中至少有2項僅關注炎癥過度。然而，全身炎癥反應綜合征作為膿毒癥病理生物學指標的有效性受到了挑戰(zhàn)。膿毒癥現(xiàn)在被認為涉及促炎和抗炎反應的早期激活，以及非免疫途徑的主要修飾，如心血管、神經(jīng)元、自主神經(jīng)、激素、生物能、形而上學和隔離，所有這些都具有預后意義，器官功能障礙，即使7歲，也與實質性細胞死亡無關。膿毒癥是許多生物對感染性病原體的反應，內(nèi)源性因素可能會顯著放大其作用。全身炎癥反應綜合征是膿毒癥的最初概念，其四個診斷標準中至少有兩個只關注過度炎癥。然而，作為膿毒癥的病理生理學描述，全身炎癥反應綜合征的合理性受到質疑。膿毒癥被認為是涉及促炎和抗炎的早期活化反應。像心血管疾病、神經(jīng)、自主神經(jīng)、激素、生物能、代謝和凝血等非免疫途徑的主要修飾一樣，這些都對患者的預后很重要。即使發(fā)生嚴重的器官功能障礙，也不會因大量細胞死亡而導致。

更廣泛的視角還強調(diào)了受影響個體的顯著生物學和臨床異質性，年齡、潛在共病、并發(fā)損傷和藥物治療以及感染源增加了進一步的復雜性。這種多樣性不能在動物模型或計算機模擬中適當概括。隨著進一步驗證，多通道分子標記將可能導致特定人群子集的更好表征。這種信號也有助于區(qū)分膿毒癥和非感染性損傷，如創(chuàng)傷或胰腺炎，其中類似的生物學和臨床宿主反應可能由內(nèi)源性因素觸發(fā)。描述膿毒癥多變本質的關鍵概念在方框2中得到強調(diào)。隨著年齡的增長，潛在的并發(fā)癥、并發(fā)損傷、藥物、傳染源等。進一步增加疾病的復雜性，并從更廣泛的角度強調(diào)受影響患者的生物學和臨床異質性的重要性。沒有一種動物模型或計算機模型能恰當?shù)馗爬ㄟ@種差異。進一步驗證了多通道的分子特征可以更好地描述特定人群亞群的特征。這一特征也有助于區(qū)分膿毒癥和非感染性損傷，如創(chuàng)傷或胰腺炎，其中內(nèi)源性因素可能引發(fā)類似的生物學和臨床反應。膿毒癥的關鍵概念描述了其可變性，并在方框2中突出顯示。

變量定義變量定義

對潛在病理生物學的更好理解伴隨著這樣一種認識，即許多現(xiàn)有的術語可互換使用，而其他術語是多余的或過于狹窄的。在選擇國際疾病分類，第九次修訂版和ICD-10代碼時的不一致策略加劇了這個問題。許多現(xiàn)有的術語可以互換使用，這伴隨著對病理學的深入研究，但其他術語要么太長，要么太窄。不同的國際分類標準，第九版和ICD-10使疾病的分類更加復雜。

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一個

敗血癥/敗血癥

工作組一致認為，目前使用2個或更多的全身炎癥反應綜合征標準來識別膿毒癥是沒有幫助的。白細胞計數(shù)、溫度和心率的變化反映了炎癥，即宿主對感染或其他損傷形式的“危險”的反應。全身炎癥反應綜合征標準不一定表明調(diào)節(jié)失調(diào)、威脅生命的反應。許多住院患者都有全身炎癥反應綜合征標準，包括那些從未發(fā)生感染和從未導致不良后果的患者。此外，在澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護室收治的感染和新器官衰竭患者中，每8名患者中就有1名不具備符合膿毒癥定義所需的最低O2全身炎癥反應綜合征標準，但病程延長，發(fā)病率和死亡率顯著。判別效度和收斂效度構成了結構效度的兩個領域；因此，sirs標準專家組在這兩個國家表現(xiàn)不佳，他們一致認為，目前使用兩種或兩種以上的SIRS標準來診斷敗血癥是沒有用的。白細胞總數(shù)、體溫和心率的變化可以反映炎癥，炎癥是身體對感染或其他損傷的“危險”反應。這種全身炎癥反應綜合征標準并不一定意味著患者失去平衡并危及生命。本SIRS標準適用于很多住院患者，包括從未感染過且有不良反應的患者。此外，在澳大利亞和新西蘭因感染和新器官衰竭而入住重癥監(jiān)護病房的患者中，有1/8不符合SIRS標準中至少兩種膿毒癥定義的最低標準，但具有顯著的特定發(fā)病率和死亡率。區(qū)分效度和收斂效度是建構效度的兩個方面。因此，SIRS標準在這兩方面的表現(xiàn)并不好。

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器官功能障礙或衰竭/

器官功能障礙或衰竭

器官功能障礙的嚴重程度已經(jīng)用各種評分系統(tǒng)進行了評估，這些系統(tǒng)根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)、實驗室數(shù)據(jù)或治療干預來量化異常。這些評分系統(tǒng)的差異也導致了報告的不一致。目前使用的主要評分是順序器官衰竭評估。更高的SOFA評分與更高的死亡率相關。該評分按器官系統(tǒng)對異常進行分級，并說明臨床干預措施。然而，實驗室變量，即PaO2、血小板計數(shù)、肌酐水平和膽紅素水平，需要進行完全計算。此外，變量和截止值的選擇是一致的，在重癥監(jiān)護社區(qū)之外，SOFA并不為人所知。其他器官衰竭評分系統(tǒng)也存在，包括從統(tǒng)計模型建立的系統(tǒng)，但沒有一個被普遍使用。器官功能障礙有許多評分系統(tǒng)，根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)、實驗數(shù)據(jù)和治療干預來量化異常。評分系統(tǒng)的不同導致報告的偏差。目前主要的評分系統(tǒng)是序貫性器官衰竭評估。SOFA評分與患者死亡率呈正相關。根據(jù)器官異常與臨床干預的比例劃分等級。但實驗變量如氧分壓、血小板總數(shù)、肌酐水平、膽紅素水平等需要綜合評價。此外，變量和臨界值的選擇已經(jīng)達成共識，但SOFA并沒有被非ICU醫(yī)護人員廣泛知曉。此外，還有其他器官衰竭的評分系統(tǒng)，包括從統(tǒng)計模型構建的評分系統(tǒng)，但沒有一個得到廣泛應用。

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三

膿毒性休克

膿毒性休克目前有多種定義。尚卡爾-哈里等人在一篇附帶文章中提供了進一步的細節(jié)。對當前定義的可操作性的系統(tǒng)綜述強調(diào)了報告死亡率的顯著異質性。這種異質性是由所選臨床變量、數(shù)據(jù)源和編碼方法以及登記日期的差異引起的。膿毒性休克目前有多種定義。Shankar-Hari等文章對此有詳細描述。對膿毒癥定義的131項薈萃分析表明，死亡率報告存在明顯的異質性，這種異質性來自臨床變量的選擇、不同的數(shù)據(jù)源和編碼方法以及不同的輸入數(shù)據(jù)。

結果/建議/

結果/建議

膿毒癥被定義為由宿主對感染的失調(diào)反應引起的危及生命的器官功能障礙。這一新定義強調(diào)了宿主對感染的非穩(wěn)態(tài)反應的首要性、遠遠超過直接感染的潛在致死性以及迫切需要識別。如后所述，當首次懷疑感染時，即使是中度的器官功能障礙也與超過10%的住院死亡率相關。因此，對這種情況的認識應該得到迅速和適當?shù)幕貞?。膿毒癥被定義為由宿主對感染的不適應引起的危及生命的器官功能障礙。這一新定義強調(diào)了宿主對感染反應不穩(wěn)定的重要性，潛在的致死性并不局限于直接感染，而是需要緊急鑒定。如后所述，一旦懷疑感染，即使是中度的器官功能障礙也會導致醫(yī)院死亡率超過10%。所以，認清這種情況，迅速做出適當?shù)姆磻?/p>