你會怎么治療肺膿腫？

資料來源:介入呼吸醫(yī)學(xué)理論與實踐

本文內(nèi)容已獲出版社授權(quán)

肺膿腫的臨床表現(xiàn)

一般來說，肺膿腫是由口腔厭氧菌引起的吸入性肺炎引起的并發(fā)癥。出現(xiàn)肺膿腫的患者通常被診斷為伴有牙周病的吸入性肺炎。齦溝內(nèi)細(xì)菌植入下呼吸道，引起感染，最終引起吸入性肺炎。7 ~ 14天后，最終形成組織壞死和肺膿腫(圖43-1)。常見癥狀包括肋間胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難和體重減輕。由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺膿腫的發(fā)病率較低。

圖43-1左下葉第六段肺膿腫圖像。

肺膿腫的治療

大多數(shù)早期肺膿腫患者可通過抗生素治療改善癥狀，治愈率高達(dá)90% ~ 95%。導(dǎo)致預(yù)后不良的宿主因素包括高齡、虛弱、營養(yǎng)不良、免疫缺陷或其他免疫抑制狀況、惡性腫瘤和持續(xù)8周以上的疾病。潛伏免疫功能不全或支氣管阻塞的肺膿腫患者死亡率可高達(dá)75%。

抗生素仍然是治療的首選。如果從同一標(biāo)本中分離出兩種或兩種以上的病原體，應(yīng)同時進行抗生素治療。雖然治療時間不完全清楚，但大多數(shù)醫(yī)生通常使用抗生素4-6周。專家建議，抗生素治療應(yīng)持續(xù)到膿腫陰影消失或僅存在穩(wěn)定的小病灶。延長治療時間可以降低短期抗生素治療引起的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

抗生素治療臨床效果不好時，可聯(lián)合使用胸腔引流。肺膿腫面積大，特別是合并咯血時，也可考慮手術(shù)治療。但對于不復(fù)雜的肺膿腫，一般不采用手術(shù)。手術(shù)治療的適應(yīng)癥一般為藥物干預(yù)失敗、大肺膿腫特別是咯血、疑似腫瘤或先天性肺畸形。肺葉切除或全肺切除是可行的。

保守治療無效時，通常考慮經(jīng)皮導(dǎo)管引流或手術(shù)切除。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)或開胸手術(shù)通常用于抗生素治療無效的患者，尤其是大咯血或壞死性肺炎的患者。然而，由于感染性并發(fā)癥的存在，這些方法和肺切除術(shù)不能廣泛用作最終的治療選擇。

這些手術(shù)治愈率為90%，死亡率為11% ~ 28%。在過去的20年里，經(jīng)皮導(dǎo)管引流已被證明對合適的成人和兒童是有效的。如果確認(rèn)氣道與膿腫腔相通，應(yīng)考慮內(nèi)鏡下引流肺膿腫。這種治療提供了經(jīng)皮導(dǎo)管引流和手術(shù)切除的替代方法。大多數(shù)情況下，抗生素治療結(jié)合胸腔鏡診斷和體位引流是非常有效的。當(dāng)這種治療失敗時，通?？紤]經(jīng)皮引流和手術(shù)切除。直接引流或空造口的肺造口術(shù)(莫納爾迪手術(shù))(圖43-2)只有在胸廓閉塞的情況下才能達(dá)到目的。由于感染性并發(fā)癥的存在，肺切除術(shù)通常不作為最終治療方法。這些手術(shù)治療的治愈率為90%，但死亡率也為11% ~ 28%。

圖43-2 Monaldi操作模式。

支氣管鏡檢查通常用于采樣，也可用于清除氣道阻塞的病變。如果氣道異常與膿腫有關(guān)，可進行治療性顯微鏡檢查以緩解狹窄。內(nèi)鏡下膿腫引流常用于其他器官，如胰腺，但很少用于肺部。據(jù)估計，藥物治療無效的肺膿腫患者有11% ~ 21%需要引流。在這些情況下，首先考慮的通常是使用CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺引流。但對于凝血功能障礙的患者，如果引流需要通過較大的肺組織或其他阻礙膿腔引流的結(jié)構(gòu)，這種引流方式會比較危險。另外，還要擔(dān)心膿腫的內(nèi)容物會不會污染胸腔。經(jīng)皮穿刺無效時，應(yīng)考慮手術(shù)切除病變肺組織和膿腫。

內(nèi)窺鏡引流是呼吸內(nèi)科醫(yī)生治療肺膿腫的一種有價值的微創(chuàng)手術(shù)。對于氣道與膿腫或支氣管阻塞相關(guān)的患者，可考慮采用內(nèi)鏡引流進行預(yù)防性引流。這種方法沒有污染胸腔的風(fēng)險，侵入性較小，不會像手術(shù)切除那樣損傷肺實質(zhì)。

1954年，Metras和Chapin首次報道了實質(zhì)膿腫腔的內(nèi)鏡引流。從1975年到1988年，相關(guān)報道超過三篇?？傊谥皥蟮赖纳婕?2名患者的大規(guī)模實驗中，16例接受內(nèi)鏡介入治療的患者中有5例失敗。

內(nèi)鏡肺穿刺引流

標(biāo)準(zhǔn)程序通常是使用柔性支氣管鏡通過鼻子進入，探測氣道，并插入受影響的氣管段。引導(dǎo)針在透視引導(dǎo)下，通過支氣管鏡的工作通道進入膿腔。在成功進入膿腔的情況下，引導(dǎo)針將在熒光鏡觀察下卷起。對于一些患者，選擇性支氣管造影可用于定位與膿腔相連的氣道。將支氣管肺泡灌洗(BAL)導(dǎo)管前移至可疑區(qū)域，然后注射水溶性造影劑，定位與膿腫相連的相應(yīng)氣管段。

對于這些患者，引導(dǎo)針可以直接穿過支氣管肺泡灌洗導(dǎo)管。插入引導(dǎo)針后，可以取出導(dǎo)管和支氣管鏡。長度為90厘米的豬尾導(dǎo)管(圖43-3)可在7℉(1∑-17.22℃)以上沿導(dǎo)針滑入膿腔(圖43-4至43-8)。在豬尾導(dǎo)管中用造影劑成像，然后取出導(dǎo)針，最后將導(dǎo)管固定在鼻子上，可以確認(rèn)位置正確(圖43-9)。

圖43-3兩種不同豬尾導(dǎo)管的圖像。

圖43-4抗生素治療6周后左上葉肺膿腫。

圖43-5該患者的CT圖像。

圖43-6。放置引導(dǎo)針后，造影劑填充膿腔進行成像。

圖43-7豬尾導(dǎo)管進入左上葉后的內(nèi)窺鏡圖像。

圖43-8豬尾導(dǎo)管已放置。

圖43-9導(dǎo)管路徑。

局部治療計劃

建議在20毫升生理鹽水中加入80毫克慶大霉素，每天沖洗膿腔兩次。此外，真菌感染患者在20毫升生理鹽水中加入50毫克兩性霉素B，每天清洗一次。在其他時候，導(dǎo)管可以處于自然打開狀態(tài)。所有患者均維持先前的抗生素治療方案。在臨床試驗中，42名患者中有38名成功植入導(dǎo)管，平均治療6.2天(3至21天)后成功治愈。2例患者植入導(dǎo)管后需要短期機械通氣，未發(fā)生其他并發(fā)癥。實驗證明，內(nèi)窺鏡下肺膿腫引流可以由有經(jīng)驗的醫(yī)生在可選患者中進行操作，并且是成功的(圖43-10a，b)。

圖43-10 (a)胸片，(b)豬尾導(dǎo)管6周后每天2次提拉，隨訪6周的CT圖像。

結(jié)論

總之，對于保守治療無效的患者，內(nèi)鏡下肺膿腫穿刺引流是非常有效的。對于伴有凝血障礙、氣道阻塞或定位與膿腫相連的氣道的中央型肺膿腫患者，內(nèi)鏡下肺膿腫穿刺引流可替代經(jīng)皮肺穿刺引流。

本文內(nèi)容來源于經(jīng)出版社授權(quán)的《介入呼吸醫(yī)學(xué)理論與實踐》。

醫(yī)學(xué)界聯(lián)合天津科技翻譯出版社推薦這本介入呼吸系統(tǒng)疾病的經(jīng)典著作，八五折，先到先得，不容錯過~

注意！這本書有現(xiàn)貨?，F(xiàn)在下單，第二天發(fā)貨(周末除外)。

更多好書請按住二維碼進入“杰格書店”瀏覽購買: