黃一清，1959，兒童出版社

1933年，留學(xué)14年的廣東番禺人鄺安昆回國(guó)，來(lái)到歌舞升平的上海。這位擁有法國(guó)巴黎大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的年輕人才，自然成為上海各大醫(yī)院爭(zhēng)奪的對(duì)象。經(jīng)過(guò)一番考慮，鄺安坤最終選擇了在極光大學(xué)醫(yī)學(xué)院任教。同時(shí)在法租界廣慈醫(yī)院擔(dān)任內(nèi)科、皮膚科、兒科主任。接下來(lái)的60年，在時(shí)局起伏的時(shí)候，匡安坤在廣慈醫(yī)院扎下了根，再也沒(méi)有跳過(guò)低谷。

匡安昆工作的醫(yī)院是1904年由法租界局和天主教會(huì)共同創(chuàng)辦的。20世紀(jì)初，中國(guó)教會(huì)掀起一波醫(yī)療高潮，其間建立了上海光慈、北京謝赫、長(zhǎng)沙湘雅等教會(huì)。他們?cè)谶@片古老的大陸上擁有頂尖的醫(yī)療水平，甚至一個(gè)世紀(jì)之后，他們依然穩(wěn)穩(wěn)的占據(jù)著全國(guó)醫(yī)院排名的前列。與普通人的想象不同，這些掌握西醫(yī)科學(xué)的教會(huì)醫(yī)院，并沒(méi)有成為僑民和民國(guó)權(quán)貴的專屬。相反，他們拿出了相當(dāng)大一部分資源來(lái)治療窮人。

以廣慈醫(yī)院為例，醫(yī)院開(kāi)業(yè)后不久，為貧困男女修建了住院部大樓，資金不斷增加和擴(kuò)大。僅在1935年，翻修就花費(fèi)了34.5萬(wàn)銀元。廣慈醫(yī)院的500張床位中，有302張是留給窮人的。“窮人出錢吃飯，沒(méi)有人因?yàn)橘Y金不足而被拒”。當(dāng)時(shí)來(lái)醫(yī)院看病的醫(yī)生，包括匡安坤，都有一個(gè)印著“貧困”的小印章。當(dāng)他們遇到貧困的病人時(shí)，他們會(huì)在名單上蓋上這個(gè)印章，除了住宿之外，不會(huì)收取任何費(fèi)用，如診斷、治療和實(shí)驗(yàn)室檢查。

但是對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)，民國(guó)并不甜。一小撮醫(yī)院就像扔進(jìn)黃浦江的方糖，是九牛一毛。在少數(shù)城市之外的廣袤土地上，治療主要靠哲學(xué)中醫(yī)，而西醫(yī)只是一個(gè)遙遠(yuǎn)的名詞，致命的傳染病還在肆虐，國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)無(wú)從談起。根據(jù)20世紀(jì)30年代國(guó)民政府的統(tǒng)計(jì)，中國(guó)13種疾病的平均死亡率高達(dá)23%。江山動(dòng)蕩的年代，如何讓老百姓享受到優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)都沒(méi)有答案。

1949年5月，陳毅的散葉攻占上海，士兵們睡遍了南京路。住在租界洋房里的教授和名醫(yī)，很快發(fā)現(xiàn)，他們的頂頭上司已經(jīng)從法國(guó)人變成了南方的干部。1952年奧羅拉大學(xué)被肢解，匡安坤教授的醫(yī)學(xué)院與圣約翰大學(xué)醫(yī)學(xué)院合并，組建上海第二醫(yī)科大學(xué)，廣慈醫(yī)院很快被接管。連醫(yī)院的名字都成了清理的對(duì)象。協(xié)和醫(yī)院一度改名為“反帝醫(yī)院”，而廣慈醫(yī)院后來(lái)有了一個(gè)紅色的特殊名稱:瑞金。

教會(huì)醫(yī)院雖然被掃進(jìn)了歷史的垃圾桶，但他們培養(yǎng)的大量醫(yī)學(xué)人才卻被留到了新中國(guó)。1958年，年輕工人邱才康燒傷了89%的身體。瑞金動(dòng)員40名頂級(jí)醫(yī)生搶救。5月送醫(yī)院，11月出來(lái)幫忙，震驚國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界。在工人當(dāng)家作主的時(shí)代，這件事意義重大。巴金寫(xiě)了一篇一萬(wàn)字的報(bào)告文學(xué)，導(dǎo)演了第87版《紅樓夢(mèng)》的王福林制作了中國(guó)第一部電視紀(jì)錄片。名字簡(jiǎn)單粗暴，叫“黨救了他”。

從此，瑞金的燒傷科越來(lái)越出名，但匡安坤的內(nèi)科也不遜色，以弟子出眾、根基深厚而聞名?？锇怖び形鍌€(gè)得意的學(xué)生:專治血液病的王、陳嘉倫、徐曼音、專治心臟病的龔蘭生、專治消化病的唐振鐸。都是各自領(lǐng)域的佼佼者。王1994年當(dāng)選為院士，2010年獲國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)。陳嘉倫和徐曼音后來(lái)結(jié)婚，變得不那么出名，但他們的兒子后來(lái)出名了，名叫諸宸。

1978年，教育部恢復(fù)考研，王招收了兩名研究生。第一個(gè)是老同學(xué)的兒子諸宸，第二個(gè)是上海女孩陳賽娟。諸宸在學(xué)習(xí)的時(shí)候模仿他的父親，把他的同學(xué)變成了他自己的妻子。夫妻雙方都是搞科研的，分別在1995年和2003年當(dāng)選院士。陳嘉倫和徐曼音沒(méi)有直接教諸宸，但他們培養(yǎng)的寧光在2015年當(dāng)選為院士。和他的老師一樣，在醫(yī)學(xué)界之外并不出名，但他有一個(gè)著名的兄弟，寧，他是華潤(rùn)和中糧集團(tuán)的董事長(zhǎng)。

1988年，86歲的教授鄺安坤與23歲的紹興農(nóng)村保姆結(jié)婚，死前給妻子留下價(jià)值數(shù)千萬(wàn)的遺產(chǎn)，引發(fā)了長(zhǎng)達(dá)十多年的官司。這件事在上海引起轟動(dòng)，然后瑞金的老教授們經(jīng)常被離奇的謠言所糾纏。但是，這些傳言并沒(méi)有削弱醫(yī)院的地位。瑞金一直排在全國(guó)最好的醫(yī)院之列，這些成績(jī)離不開(kāi)匡安坤培育的滿園桃李。但在瑞金的教授和名醫(yī)中，最著名的是諸宸，他將在未來(lái)掌管共和國(guó)衛(wèi)生部。

中國(guó)杏林名醫(yī)都有治病救人的理想。但早在教會(huì)醫(yī)院時(shí)代，瑞金的醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)，單靠慈善并不能解決窮人看病的問(wèn)題。到1940年，廣慈醫(yī)院不得不依靠法租界公共管理局每年數(shù)十萬(wàn)銀元的輸血。只能救濟(jì)窮人的匡安坤，解決不了如何讓老百姓看起來(lái)很好，有疾病感的問(wèn)題。半個(gè)多世紀(jì)后，他的兒子，一個(gè)驕傲的小學(xué)生，掌管了13億人的醫(yī)療保障體系，并繼續(xù)著這種探索。

2007年6月底，諸宸接任衛(wèi)生部部長(zhǎng)，原部長(zhǎng)高強(qiáng)調(diào)任副部長(zhǎng)。這時(shí)，中國(guó)新的醫(yī)療改革計(jì)劃已經(jīng)計(jì)劃了將近一年。諸宸上任第十天，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局原局長(zhǎng)鄭筱萸被槍殺，犧牲了國(guó)旗，影響政府和公眾利益的醫(yī)改開(kāi)始向深水區(qū)推進(jìn)。

01

愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，海報(bào)，1968年

1960年，安徽鳳陽(yáng)無(wú)間道公社有個(gè)赤腳醫(yī)生叫王善生。當(dāng)時(shí)是天災(zāi)三年，全國(guó)饑荒。無(wú)間道公社也有不少人水腫、閉經(jīng)、子宮脫垂。公社干部讓王山生請(qǐng)客。他看了看成員的情況，說(shuō)“沒(méi)藥”治不好。公社干部忙著問(wèn)藥在哪里，王山生說(shuō):“糧食?！?/p>

這個(gè)故事準(zhǔn)確地反映了改革前中國(guó)醫(yī)療制度的困境。1978年以前，中國(guó)醫(yī)療制度最大的創(chuàng)新是把衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來(lái)，以革命的熱情消滅四害，推廣疫苗，從而控制天花、瘧疾、血吸蟲(chóng)等疾病。而這一時(shí)期建立的兩種制度，即城市公共醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度，受經(jīng)濟(jì)疲軟的影響，處于“有制度無(wú)能力，有免費(fèi)醫(yī)療”的狀態(tài)，尤其是在廣大農(nóng)村地區(qū)，嚴(yán)重的疾病是中醫(yī)引起的或等死。

改革開(kāi)放后，全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)也跟風(fēng)進(jìn)行改革，懶洋洋地模仿其他行業(yè)的改革方式:給政策不給錢，找市場(chǎng)不找市長(zhǎng)。1979年元旦，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)的錢信忠直言不諱地說(shuō):“要用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。從那以后，政府直接投資的比例逐年下降。1992年衛(wèi)生部甚至提出了“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的口號(hào)，直接打開(kāi)了醫(yī)院創(chuàng)收的潘多拉魔盒。在接下來(lái)的幾十年里，大部分醫(yī)療混亂埋下了種子。

這期間的健康管理也是一團(tuán)糟。1994年，愛(ài)開(kāi)奔馳S600的鄭筱萸出任藥監(jiān)局局長(zhǎng)(后改為藥監(jiān)局)，新藥審批進(jìn)入長(zhǎng)期混亂階段。2003年后，中央政府首先檢查了食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械司司長(zhǎng)郝和平。郝和平領(lǐng)出了藥品注冊(cè)處處長(zhǎng)曹文莊，曹文莊咬出了藥品注冊(cè)處處長(zhǎng)鄭筱萸。當(dāng)然，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部還沒(méi)那么好。早在有人讀國(guó)務(wù)院《貨幣戰(zhàn)爭(zhēng)》的十年前，衛(wèi)生部的老領(lǐng)導(dǎo)就已經(jīng)去見(jiàn)王林了。

從1978年到2003年非典爆發(fā)，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中的政府支出整體呈現(xiàn)急劇下降的趨勢(shì)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“科室承包”就是在這種背景下誕生的。20世紀(jì)90年代以來(lái)，大型醫(yī)療設(shè)備成為醫(yī)院創(chuàng)收的新工具。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用飆升，因病返貧現(xiàn)象大幅增加。2000年，個(gè)人繳費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例實(shí)際上接近60%。也是在這一年，“找市場(chǎng)不找市長(zhǎng)”的醫(yī)改模式在江蘇宿遷迎來(lái)了高潮:政府把所有公立醫(yī)院都賣了。

處理這件事的是當(dāng)時(shí)的宿遷市委書(shū)記仇和。從2000年開(kāi)始，在這位明星人物的帶領(lǐng)下，宿遷市政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域，將宿遷所有10家縣級(jí)以上公立醫(yī)院和124家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部出售，使宿遷這個(gè)500萬(wàn)人口的地級(jí)市成為全國(guó)唯一沒(méi)有公立醫(yī)院的地方。仇和的這種做法被總結(jié)為“宿遷模式”，全國(guó)各地的學(xué)者和官員紛紛到宿遷學(xué)習(xí)借鑒，形成了兩個(gè)截然不同的派別。

一派是以海歸李凌教授為代表的“政府主導(dǎo)型學(xué)校”。調(diào)查歸來(lái)后發(fā)表長(zhǎng)篇報(bào)告，認(rèn)為宿遷的班車銷售模式存在諸多問(wèn)題，使本已不堪重負(fù)的人們雪上加霜；另一派是“市場(chǎng)機(jī)制派”，人多。例如，經(jīng)濟(jì)學(xué)家周其仁在媒體上與李陵展開(kāi)了激烈的爭(zhēng)論，逐一駁斥李陵的觀點(diǎn)，同時(shí)“毫不掩飾地表達(dá)了他對(duì)這個(gè)有劍有勢(shì)的改革人物(仇和)的欽佩”。當(dāng)時(shí)，信奉西方模式的經(jīng)濟(jì)學(xué)家圈子基本站在周其仁一邊。

然而，無(wú)論周其仁多么推崇“市場(chǎng)機(jī)制”，2000年前后，在政府缺位的情況下，正是中國(guó)人看病痛苦指數(shù)最高的階段:個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用占比歷史最高，大多數(shù)人沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)患問(wèn)題如同堆積如山的弊端。2003年，突如其來(lái)的非典暴露了中國(guó)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的薄弱。2005年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布報(bào)告，毫不留情地進(jìn)行了面對(duì)面的評(píng)價(jià):“中國(guó)的醫(yī)療體制改革基本沒(méi)有成功”。

就連廣受好評(píng)的“宿遷模式”也有諷刺的結(jié)局。醫(yī)院售罄十年后，宿遷市政府發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院水平慢慢提高，診療能力收縮到較低水平但穩(wěn)定盈利。對(duì)于食管癌手術(shù)等重疾，“前一年能做60個(gè)，現(xiàn)在只能做20個(gè)”，三級(jí)醫(yī)院數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于周邊城市。政府計(jì)劃回購(gòu)宿遷市人民醫(yī)院，從上市公司金陵藥業(yè)以7000萬(wàn)元出售。報(bào)價(jià)超過(guò)10億，但還是被拒絕了。2014年，它不得不支付近20億元人民幣修建另一所公立醫(yī)院。

2003年被換掉的新領(lǐng)導(dǎo)看到這么亂的醫(yī)療，覺(jué)得自己遲到了。于是國(guó)務(wù)院開(kāi)始規(guī)劃新一輪的醫(yī)改。新政府在其他領(lǐng)域推行“民族進(jìn)與民族退”，自然不會(huì)給“市場(chǎng)機(jī)制派”任何機(jī)會(huì)?！罢鲗?dǎo)派”李陵被邀請(qǐng)到海里給長(zhǎng)老們講學(xué)，成了佛教徒。2006年9月，醫(yī)療改革協(xié)調(diào)小組在北京成立，新一輪醫(yī)療改革正式啟動(dòng)；2007年6月，諸宸接任衛(wèi)生部長(zhǎng)，領(lǐng)導(dǎo)具體方案的制定和協(xié)調(diào)。

就職前，諸宸向他在中國(guó)科學(xué)院的同事告別，并談?wù)摿怂男陆巧?。他坦?“壓力真的很大，我會(huì)謹(jǐn)慎小心的。”然而，他上任后，領(lǐng)導(dǎo)了醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)，但頗具創(chuàng)新性:不僅在輿論上引發(fā)了全國(guó)性的討論，還收集了來(lái)自世界各地的方案。最后，國(guó)家研究中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世界銀行、麥肯錫和世衛(wèi)組織等機(jī)構(gòu)向醫(yī)改團(tuán)隊(duì)提供了八套方案。經(jīng)過(guò)反復(fù)修改和領(lǐng)導(dǎo)決策，2008年11月，醫(yī)改方案向全民發(fā)布征求意見(jiàn)，并于次年3月正式定稿。

大醫(yī)改時(shí)代來(lái)了，政策和資金涌入醫(yī)療行業(yè)。比如針對(duì)看病貴的問(wèn)題，新醫(yī)改推動(dòng)三大醫(yī)保覆蓋全國(guó)，參?？?cè)藬?shù)從2004年的2億飆升至2016年的13億。2007年，諸宸接任衛(wèi)生部部長(zhǎng)時(shí)，全國(guó)衛(wèi)生總支出不到1.2萬(wàn)億元，到2013年他離任時(shí)，已達(dá)到3.2萬(wàn)億元，其中個(gè)人支出比例在下降，2015年降至不到30%，是本世紀(jì)初的一半。

再比如，衛(wèi)生部在2009年出臺(tái)了基本藥物制度，針對(duì)的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不健康問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，國(guó)家給出了能夠滿足大部分需求的基本藥物清單，各省根據(jù)自身情況適當(dāng)補(bǔ)充。然后各省按品種競(jìng)標(biāo)，讓一批藥企自行議價(jià)，再用一套評(píng)分系統(tǒng)選出一家中標(biāo)，集中生產(chǎn)直銷，減少中間環(huán)節(jié)。與此同時(shí)，醫(yī)院的藥品獎(jiǎng)金制度被取消，這切斷了回扣與進(jìn)價(jià)和售價(jià)一樣多的來(lái)源。

但中國(guó)的問(wèn)題往往在于，東墻拆補(bǔ)西墻，葫蘆壓浮瓢。一個(gè)問(wèn)題的解決往往導(dǎo)致更多問(wèn)題的誕生。比如基本藥物制度出發(fā)點(diǎn)是好的，但卻帶來(lái)了藥品質(zhì)量下降、品種太少、回扣屢禁不止等問(wèn)題。比如醫(yī)院取消藥品獎(jiǎng)金后，醫(yī)院收入大幅下降，但相應(yīng)的資金缺口應(yīng)該由財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)療費(fèi)用漲價(jià)來(lái)彌補(bǔ)，但在實(shí)施過(guò)程中往往不到位，導(dǎo)致醫(yī)生收入停滯，醫(yī)療人才流失。

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)來(lái)說(shuō)，便宜、方便、高級(jí)，構(gòu)成了不可能的三位一體。因此，醫(yī)療改革政策自然不能滿足所有人的需求。諸宸在制定政策時(shí)，只能著眼于主要矛盾，放棄次要矛盾。俗話說(shuō)，他們是“不考慮價(jià)格，不考慮質(zhì)量，不考慮病人，不考慮醫(yī)生，不考慮公私，不考慮短期，不考慮長(zhǎng)期”。

但平心而論，2006年開(kāi)始的新醫(yī)改，尤其是覆蓋95%人口的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在很大程度上解決了80年代以來(lái)積累的諸多問(wèn)題。具有諷刺意味的是，媒體上很少看到贊美，贊美公立醫(yī)院和醫(yī)生甚至在政治上變得不正確。相反，對(duì)中國(guó)醫(yī)療制度最滿意的，是在國(guó)內(nèi)外經(jīng)歷過(guò)兩種不同醫(yī)療制度的留學(xué)生，以及在國(guó)外遇到“看病難”的李冰冰。

2012年，新醫(yī)改第一階段結(jié)束，全民醫(yī)保體系和基本藥物制度框架完成，醫(yī)改進(jìn)入更深層次的第二階段。2013年3月，諸宸辭去部長(zhǎng)職務(wù)，從部級(jí)干部轉(zhuǎn)為副國(guó)家級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。臨行時(shí)，一位熟悉的醫(yī)學(xué)長(zhǎng)者問(wèn)他:“醫(yī)改像持久戰(zhàn)嗎？”諸宸搖搖頭說(shuō)，醫(yī)療改革不是戰(zhàn)爭(zhēng)。前人問(wèn)為什么，這位科學(xué)家回答:“因?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)總會(huì)結(jié)束?！?/p>

他說(shuō)的沒(méi)有錯(cuò)。剛剛?cè)〉靡恍┏煽?jī)的中國(guó)醫(yī)療改革，很快將面臨兩個(gè)更為嚴(yán)重、更為長(zhǎng)期的問(wèn)題:一是醫(yī)保缺失，二是醫(yī)院缺人。

02

以人的名義，/周，2017

廣東臺(tái)山人鄺安昆有五個(gè)徒弟，福建莆田人陳德良有四個(gè)徒弟。前者重在發(fā)表論文，后者重在發(fā)財(cái)。幾十年低調(diào)的數(shù)錢，善用百度的莆田系，遇到了愛(ài)玩知乎的魏則西，這個(gè)生意真的大白于天下了。但莆田對(duì)中國(guó)醫(yī)療的流毒影響，其實(shí)僅限于私立醫(yī)院系統(tǒng)，醫(yī)療能力是私立系統(tǒng)八倍的公立醫(yī)院系統(tǒng)，已經(jīng)被福建另一個(gè)地級(jí)市叫三明深深攪動(dòng)。

中國(guó)醫(yī)療改革有一個(gè)很有意思的特點(diǎn)，就是把當(dāng)?shù)刈鳛獒t(yī)療改革的試驗(yàn)場(chǎng)，總結(jié)出個(gè)人領(lǐng)導(dǎo)色彩濃厚的“xx模式”。模型中認(rèn)為可行的措施進(jìn)入高層視野，推廣到全國(guó)，大部分領(lǐng)導(dǎo)干部可以重用。宿遷模式的仇和、神木模式的郭寶成、安徽模式的孫志剛、李斌都屬于這一類。最近來(lái)這條路的人是三明模特的詹繼福。

三明位于福建省中西部山區(qū)，是一座老工業(yè)城市，具有明顯的先老后富的特點(diǎn)。2011年城鎮(zhèn)職工供養(yǎng)比例為2.06:1，2015年甚至降至1.71:1，而2014年全國(guó)水平仍為3.04:1。因此，三明成為近年來(lái)醫(yī)療改革最重要的試驗(yàn)場(chǎng)，基于一個(gè)冰冷的現(xiàn)實(shí):三明老齡化領(lǐng)先全國(guó)十幾年左右，三明的困境是中國(guó)十年后的困境。于是，醫(yī)改在這里的意義突然被提了出來(lái)。

2009年中央開(kāi)始新醫(yī)改時(shí)，三明的醫(yī)?；鹨呀?jīng)嚴(yán)重透支。2010年職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金達(dá)不到1.44億元，2011年擴(kuò)大到2.08億元，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已實(shí)質(zhì)性破產(chǎn)。諸宸在中央政府推行的各種醫(yī)療改革制度和方案，包括籌集資金擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和節(jié)約資金，對(duì)三明來(lái)說(shuō)仍然太慢、太晚、太溫和。他們需要的不是一個(gè)好的慢燉食譜，而是一種可以緊急挽救生命的強(qiáng)效藥。

2011年8月，出生在三明山區(qū)的詹繼福從省城回到家鄉(xiāng)，擔(dān)任三明市副市長(zhǎng)，主管醫(yī)療改革。在全國(guó)醫(yī)改浪潮的助力下，三明市以每月發(fā)文的速度啟動(dòng)了“三明模式”。到2016年，三明已經(jīng)出臺(tái)了90多份文件，給出了令人眼花繚亂的概念、條款和模式，但其核心只有一個(gè):在衛(wèi)生部基本藥品制度的基礎(chǔ)上，“二次議價(jià)”繼續(xù)降低藥品價(jià)格，在流通環(huán)節(jié)采用“兩票制”，在環(huán)節(jié)中小心翼翼地?fù)炱渌M(fèi)用。

效果顯著。2011年三明醫(yī)?；稹叭氩环蟪觥?，但2012年拉平，藥價(jià)下跌貢獻(xiàn)很大:2011年藥費(fèi)9億，2012年只有7.5億，節(jié)省1.5億，2013年又節(jié)省2億，降至5.7億。醫(yī)藥費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比重從2011年的47%下降到2013年的28%，遠(yuǎn)低于福建省40%的水平。

數(shù)據(jù)如此之美，以至于三明一戰(zhàn)成名，2013年底，財(cái)政部副部長(zhǎng)王保安第一個(gè)來(lái)到三明調(diào)研，某種程度上暗示了“三明模式”的最大受益者。此后，三明醫(yī)改先后四次出現(xiàn)在新聞聯(lián)播和焦點(diǎn)訪談中，并于2016年初直接向深圳改革集團(tuán)匯報(bào)。其兩票制、三包等核心內(nèi)容相繼被添加到新醫(yī)改的國(guó)家政策序列中，并迅速推向全國(guó)。

快速運(yùn)動(dòng)的背后是全國(guó)醫(yī)保資金短缺。2004-2011年高速覆蓋后，醫(yī)療保險(xiǎn)支出增速開(kāi)始超過(guò)收入增速，結(jié)余率從高峰時(shí)的30%下降到2014年的14%。三明市等一些地區(qū)甚至遭受了損失空。要知道現(xiàn)在還在201x年，計(jì)劃生育的惡果才剛剛開(kāi)始。未來(lái)20年人口結(jié)構(gòu)只會(huì)惡化。這個(gè)時(shí)候醫(yī)保資金已經(jīng)捉襟見(jiàn)肘，未來(lái)更不堪設(shè)想。在這種緊迫性下，F(xiàn)ireWire推廣并推向全國(guó)的“三明模式”仍然存在諸多不足。

了解了這個(gè)背景，很多看似獨(dú)立的東西就可以串在一起了。比如今年12月，一些有良知的醫(yī)生批評(píng)了沙坡艾司等“神藥”。令他們驚訝的是，這種觸及諸多利益的黑化，很快得到了主管部門的回應(yīng)。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、地方食品藥品監(jiān)督管理局、中央電視臺(tái)、新華社等。打起仗來(lái)歡呼,“神奇藥物”(主要是輔助藥物)很快變成了街頭老鼠。

這件事的背景是以三明模式為核心的醫(yī)療改革第二階段，把刀轉(zhuǎn)到了花錢少治病的輔助藥物上。比如媒體披露的“神藥”小牛血去蛋白提取物，2011年三明市藥品銷量第一?！叭髂Ｊ健睂?shí)施后，2015年消費(fèi)下降90%以上，銷量連前20都沒(méi)進(jìn)。在打擊神奇藥物的問(wèn)題上，醫(yī)療部門和輿論媒體的利益很少一致，互相協(xié)助，但在其他領(lǐng)域，情況遠(yuǎn)沒(méi)有那么和諧美好。

從2014年開(kāi)始，全國(guó)各地的醫(yī)院都迎來(lái)了一波醫(yī)?？刭M(fèi)浪潮，進(jìn)口藥品和先進(jìn)耗材紛紛限購(gòu)，甚至手術(shù)縫線也受到嚴(yán)格控制。甚至有些醫(yī)院還有一個(gè)奇怪的現(xiàn)象:月初開(kāi)藥的人排起了長(zhǎng)隊(duì)，到了月末，人就少了很多。這是因?yàn)獒t(yī)院每個(gè)月的醫(yī)保報(bào)銷額度是有規(guī)定的，超出的額度由醫(yī)院自己承擔(dān)。醫(yī)院采用扣除醫(yī)生獎(jiǎng)金的方式，避免超標(biāo)，所以一旦定額用完，醫(yī)生就不敢開(kāi)藥了。有人調(diào)侃說(shuō):生病了要挑個(gè)日子，最好是年初，不要是月初。

革命不是請(qǐng)客吃飯，改革根植于人口結(jié)構(gòu)。就算沒(méi)有三明，也會(huì)有四明五明。面對(duì)越來(lái)越大的養(yǎng)老和醫(yī)保壓力，中國(guó)其實(shí)有兩個(gè)防火墻，一個(gè)是國(guó)企資產(chǎn)，一個(gè)是居民儲(chǔ)蓄。前者是共和國(guó)的家族，涉及的利益比較多，更難動(dòng)；后者是普通人的養(yǎng)老救命錢，但這些積蓄有相當(dāng)一部分在2015年被拉去幫助房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)商杠桿，在去庫(kù)存運(yùn)動(dòng)中變成了混凝土鋼筋。

這種困境遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是醫(yī)療主管部門能解決的，在空之間真的是時(shí)間有限。除了鼓勵(lì)居民購(gòu)買各種類型的商業(yè)保險(xiǎn)，他們只能繼續(xù)在“省錢”上做文章。在嚴(yán)格的收費(fèi)控制下，藥品種類萎縮、質(zhì)量下降是必然的。比如用低價(jià)仿制藥代替進(jìn)口原藥，用國(guó)產(chǎn)耗材代替進(jìn)口耗材。這里微妙的一點(diǎn)是，治療效果是一個(gè)長(zhǎng)期的問(wèn)題，需要長(zhǎng)期跟蹤比較，但節(jié)省的是短期的結(jié)果，有立竿見(jiàn)影的效果。

德語(yǔ)中有一個(gè)詞“ersatz”，意思是食物替代品。第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)后，德國(guó)的財(cái)富和物資被用來(lái)作戰(zhàn)，英國(guó)皇家海軍切斷了德國(guó)的海上供應(yīng)，德國(guó)陷入嚴(yán)重的糧食短缺。在這種情況下，德國(guó)政府開(kāi)發(fā)了大量具有創(chuàng)新精神的代用食品，如玉米和土豆做成的“雞蛋”，菠菜、土豆和堅(jiān)果做成的“牛排”，橡子和煤焦油做成的“咖啡”。全國(guó)各地都舉行了推廣會(huì)議，向德國(guó)人民推廣這些替代食品。

這種食物看起來(lái)很真實(shí)，嘗起來(lái)也很真實(shí)。短時(shí)間內(nèi)不會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良，但畢竟不是真正的食物。當(dāng)然，代用食品的原料至少是食品。每當(dāng)看到中醫(yī)“經(jīng)典名方”不需要做臨床試驗(yàn)的新聞，我就在想:如果一戰(zhàn)繼續(xù)，糧食繼續(xù)供不應(yīng)求，德國(guó)人開(kāi)始用觀音土代替面包用面粉，德國(guó)人還能吃嗎？

03

《大明劫》，王晶//周，2013

廣大人民群眾在醫(yī)保上苦苦掙扎，卻積極為另一個(gè)長(zhǎng)期困境做出自己的貢獻(xiàn):愿意當(dāng)醫(yī)生的人越來(lái)越少。

今年年初，頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》發(fā)表了一項(xiàng)研究，引爆了朋友圈:2005年至2015年的十年間，中國(guó)有470萬(wàn)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)，而醫(yī)生總數(shù)僅增加75萬(wàn)，導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重。但中國(guó)醫(yī)生老齡化問(wèn)題突出，25-34歲年輕醫(yī)生比例從31.3%下降到22.6%，60歲以上醫(yī)生比例從2.5%上升到11.6%。

造成這種情況的原因有很多，比如醫(yī)改后醫(yī)療系統(tǒng)收入大幅下降，公立醫(yī)院醫(yī)生壓力突然加大。但是收入和壓力的問(wèn)題并不是醫(yī)療行業(yè)獨(dú)有的，光是“白衣天使”的光環(huán)就能吸引源源不斷的學(xué)生，所以不是造成這種情況的主要原因。真正的惡因是不斷升級(jí)的醫(yī)患關(guān)系。事實(shí)上，隨著許多醫(yī)療傷害的不斷發(fā)生，中國(guó)醫(yī)院已經(jīng)成為人類丑陋的集中展示區(qū)。

媒體在這件事上起了重要作用。醫(yī)患關(guān)系是吸引注意力的絕佳機(jī)會(huì)。在挑起醫(yī)患關(guān)系這一環(huán)節(jié)，市場(chǎng)化媒體和官方媒體相互競(jìng)爭(zhēng)。從2010年開(kāi)始，媒體醞釀了一長(zhǎng)串黑新聞，2010年縫肛門，2011年八毛門，2014年裸死門，2015年烤嬰門，2016年失落腎門等等。其中，山東電視臺(tái)策劃的“紗門”事件對(duì)醫(yī)患雙方造成的傷害最大。

2016年，山東省濰坊市一名婦女在剖腹產(chǎn)時(shí)患上了危險(xiǎn)的前置胎盤(pán)。醫(yī)生用子宮紗布代替了簡(jiǎn)單粗暴的子宮切除術(shù)，保留了女方的子宮。為了徹底止血，醫(yī)生瞎縫了一針，掛了一塊2厘米的紗布，留在子宮里沒(méi)有取出來(lái)，及時(shí)向家人解釋，自己能掉下來(lái)就沒(méi)事了。但在貪婪的驅(qū)使下，這塊紗布成了勒索醫(yī)院的工具，在山東電視臺(tái)的包裝下，上演了70多天的鬧劇。

這次事件后，全國(guó)各地的產(chǎn)科醫(yī)生遇到了危險(xiǎn)的前置胎盤(pán)，不敢再用子宮紗布填塞子宮保留子宮，而是選擇了直接摘除，不承擔(dān)個(gè)人責(zé)任，以免再次被勒索。這次事件最大的受害者是全國(guó)的媽媽們。最受益的節(jié)目組自然是山東電視臺(tái)的生活幫。他們的水平堪比《演員的誕生》。他們一邊執(zhí)導(dǎo)拍攝母系家庭的情感表現(xiàn)，一邊在節(jié)目底部播放莆田系的字幕廣告。

但是歷史不僅是媒體創(chuàng)造的，也是人民創(chuàng)造的。老百姓在網(wǎng)上被媒體指著鼻子罵，在網(wǎng)下控制不了醫(yī)生護(hù)士的手。而且中國(guó)的群眾向來(lái)實(shí)事求是，用腳投票。90年代醫(yī)療亂象肆虐時(shí)，群眾一邊勸孩子當(dāng)醫(yī)生收紅包，一邊無(wú)視醫(yī)療黑暗；2010年代，毆打醫(yī)生、傷害醫(yī)生事件頻發(fā)，群眾同情醫(yī)生，不讓孩子上醫(yī)學(xué)院。

就像醫(yī)保短缺一樣，醫(yī)院缺人會(huì)是“新常態(tài)”。但是如果醫(yī)保沒(méi)錢，可以勒緊褲帶，從外地省下來(lái)，但是醫(yī)生供給減少就更糟糕了:一個(gè)合格醫(yī)生的培訓(xùn)周期超過(guò)10年，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)醫(yī)生不夠用的時(shí)候，再吃后悔藥也來(lái)不及了。這個(gè)時(shí)候老齡化正在敲門，未來(lái)需要大量的醫(yī)生。這個(gè)矛盾肯定會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。

國(guó)內(nèi)不缺乏大規(guī)模培養(yǎng)人才的經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)成功的案例就是IT行業(yè)。早在2000年，中國(guó)富豪榜就經(jīng)常被IT大佬占據(jù)。之后BAT等公司的高科技待遇不斷刺激學(xué)生的眼睛。IT工程師的供給持續(xù)流動(dòng)，反過(guò)來(lái)推動(dòng)了中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的集體爆發(fā)，形成了非常好的良性循環(huán)。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，是負(fù)循環(huán)。

“棄醫(yī)”在我們這個(gè)時(shí)代并不是一個(gè)獨(dú)特的現(xiàn)象，而之前的“X棄醫(yī)”大多發(fā)生在民族的坎坷歲月，如魯迅、孫中山、郭沫若等。，這是醫(yī)患關(guān)系迫使醫(yī)生放棄的，這可能是我們這個(gè)時(shí)代的一個(gè)獨(dú)特特征。

最近棄醫(yī)從文的名人屬于協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的張海鵬博士，他寫(xiě)了一篇題為《我為什么不再當(dāng)醫(yī)生》的文章。估計(jì)醫(yī)院里無(wú)知的人我見(jiàn)得太多了，就化名馮唐去收割了。

04

《大明劫》，王晶//周，2013

2013年離任，上映了一部名為《明劫》的電影，歷時(shí)十多天，票房只有450萬(wàn)，還不到冠軍《西游記》同年12.46億票房的零頭。

這部陪葬片講述了一個(gè)故事:崇禎十五年，華北遭遇嚴(yán)重瘟疫，軍部尚書(shū)孫傳庭下令鎮(zhèn)壓李自成入侵，卻有大量士兵死于瘟疫。太醫(yī)吳在孫傳庭軍中也創(chuàng)制了自己的祛病方子，并下大力氣治療瘟疫，治愈了大批官兵。但是，吳有科的妙手并不能挽救明朝的滅亡。孫傳庭領(lǐng)兵出潼關(guān)稱王，最后兵敗而亡。但吳有科治療瘟疫的經(jīng)驗(yàn)被總結(jié)為《溫病論》，并通過(guò)王朝的興衰傳承下來(lái)。

這部電影有很多內(nèi)涵。首先，影片揭開(kāi)了一個(gè)事實(shí):明末華北瘟疫導(dǎo)致政府和軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力急劇下降，成為壓倒明朝的最后一根稻草；其次，通過(guò)對(duì)孫傳庭和吳有科的描述，闡述了一個(gè)道理:短期手段無(wú)法解決長(zhǎng)期問(wèn)題，無(wú)論是醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)生，還是心狠手辣的名醫(yī)，都無(wú)法拯救沉珂積累了長(zhǎng)久弊端的無(wú)數(shù)朝代，即使有濟(jì)世之才，也無(wú)法重返天庭。

什么是長(zhǎng)期問(wèn)題？人口結(jié)構(gòu)是長(zhǎng)期問(wèn)題，醫(yī)保籌資是長(zhǎng)期問(wèn)題，人才培養(yǎng)是長(zhǎng)期問(wèn)題，尊重醫(yī)療是長(zhǎng)期問(wèn)題。這些問(wèn)題都需要長(zhǎng)期的準(zhǔn)備和布局，讓一代人在晚年得到醫(yī)療照顧。如果你病得很重，短期手段可能是一劑厲害的藥，但只能用來(lái)救命，不能用來(lái)救人，而且通常代價(jià)很高。

電影《大明劫》結(jié)尾，崇禎皇帝催促孫傳庭離開(kāi)潼關(guān)，清剿開(kāi)封城。這時(shí)候軍隊(duì)里還是有大量的不治之癥的士兵。孫傳庭既沒(méi)有糧食養(yǎng)活這些士兵(缺錢)，也沒(méi)有足夠的吳有科治療他們(缺人)，所以他用了一個(gè)簡(jiǎn)單的辦法:把生病的士兵集中起來(lái)，一把火全部燒掉。

歷史的劫數(shù)，希望再也不要上演了。

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