讓醫(yī)生感受到改革的紅利，反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的方法是“新醫(yī)學(xué)改革”12年來(lái)最令人費(fèi)解的結(jié)

文| 《財(cái)經(jīng)》記者申英

編輯|王小波

公立醫(yī)院能追求利益嗎？這個(gè)問(wèn)題困擾了中國(guó)的醫(yī)療改革很多年。

2016年6月，廣東省中山市拿出的一套公立醫(yī)院薪酬改革方案，在內(nèi)部征求意見(jiàn)時(shí)，院長(zhǎng)和醫(yī)生們的反對(duì)意見(jiàn)很大，原因就是，新方案給醫(yī)生設(shè)定了收入的天花板，上限太低。

這次改革的關(guān)鍵是，給醫(yī)生合理漲薪。按廣東省既有規(guī)則框架給公立醫(yī)院設(shè)定的收入上限，中山市三甲醫(yī)院的人均年收入可漲2.6萬(wàn)元，二甲醫(yī)院及以下能漲1萬(wàn)元。

這樣，中山市有些醫(yī)院的薪酬已接近國(guó)際水平。國(guó)際上，醫(yī)生的薪酬水平通常是社會(huì)平均工資的3倍-5倍，有的可高達(dá)8倍，在中國(guó)則是1.3倍-1.8倍。中山市的這一比值情況其實(shí)不錯(cuò)，但一些醫(yī)院的實(shí)發(fā)工資，早就超出舊標(biāo)準(zhǔn)。

這使改革方案陷入窘境。更何況，此時(shí)醫(yī)保基金已捉襟見(jiàn)肘。

離中山市700公里之遙的福建省三明市，在2010年醫(yī)保已欠全市22家公立醫(yī)院的債，財(cái)政無(wú)力兜底，將醫(yī)院和醫(yī)保再逼到改革的懸崖邊。

牽一發(fā)而動(dòng)千鈞。既要體現(xiàn)公益性，避免公立醫(yī)院過(guò)度“逐利”，又要體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)價(jià)值，給醫(yī)生加薪，錢從何而來(lái)？

從2017年至今，公立醫(yī)院薪酬改革試點(diǎn)擴(kuò)展到2800家之多，全國(guó)約五分之一的公立醫(yī)院參與其中?？筛母镎邔?duì)如何平衡公立醫(yī)院公益性和醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，始終沒(méi)有一份標(biāo)準(zhǔn)答案。尤其是“新醫(yī)改”12年來(lái)，公立醫(yī)院的醫(yī)生們始終感受不到改革的紅利。

2021年8月27日，人社部牽頭，五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）。公立醫(yī)院薪酬改革將向全國(guó)鋪開，走向又將如何？

三明的選擇

醫(yī)院院長(zhǎng)們一直為醫(yī)護(hù)人員的合理薪酬煩惱。

眼下他們有兩個(gè)選擇，要么繼續(xù)“冒險(xiǎn)”給醫(yī)生超標(biāo)發(fā)工資，要么看著好醫(yī)生被競(jìng)爭(zhēng)者“30萬(wàn)年薪+安家費(fèi)”“50萬(wàn)年薪+科研經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼”的大手筆吸走。

而一些沒(méi)能被高薪挖走、離開體制的醫(yī)生，收入訴求未能在正當(dāng)渠道滿足時(shí)，轉(zhuǎn)而被大處方開藥、過(guò)度醫(yī)療來(lái)拿回扣、紅包所誘惑?！耙粋€(gè)外科的大主任，真實(shí)收入中有四分之三都是灰色的。”一位北方三甲醫(yī)院人士直言。

幫醫(yī)生“創(chuàng)收”的回扣，最終內(nèi)化成藥企的銷售成本，致使藥價(jià)不斷攀升，醫(yī)?；鸪灾兀谌珖?guó)多個(gè)地市出現(xiàn)虧損。如福建三明市到2011年醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損2億多元。

曾在三明市多個(gè)崗位工作過(guò)26年的詹積富，在福建省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)的位置上做滿四年后，在2011年調(diào)任三明市副市長(zhǎng)。他熟稔藥品回扣的套路，決定從采購(gòu)環(huán)節(jié)入手，對(duì)藥價(jià)虛高、醫(yī)療腐敗動(dòng)刀。

詹積富帶動(dòng)的醫(yī)改，在2012年逆轉(zhuǎn)三明醫(yī)?；鹛澝妫Y(jié)余2200多萬(wàn)元。醫(yī)保省下來(lái)的錢部分留給醫(yī)院，轉(zhuǎn)化為醫(yī)生陽(yáng)光收入，以此鼓勵(lì)醫(yī)生參與改革。此一舉解決了醫(yī)生薪酬改革沒(méi)錢可用的困局。

2013年，三明決定打破固有薪酬體系，院長(zhǎng)的年薪由財(cái)政支付，醫(yī)生的年薪“工分制”,按照多勞多得的考核標(biāo)準(zhǔn)，確定績(jī)效工資的多少。

然而，三明遇到了和中山同樣的麻煩：工資限高。按當(dāng)時(shí)的年薪制，三明一位主任醫(yī)師的年薪上限是25萬(wàn)元，可實(shí)際按工作量計(jì)算后，應(yīng)發(fā)收入29.9萬(wàn)元，最終醫(yī)院在工資總額之外，設(shè)立院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)金，把這“超標(biāo)”的4.9萬(wàn)元發(fā)下去。

類似的故事在各地不斷上演。直到2016年8月召開全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，習(xí)近平總書記提出“兩個(gè)允許”，即允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。

這意味著醫(yī)生薪酬可以打破舊的“天花板”。那么，新的薪酬標(biāo)準(zhǔn)該如何定？

兩種改革思路激烈地互搏。一種觀點(diǎn)是，既然突破了，干脆不要再設(shè)限制，讓好醫(yī)生得到應(yīng)有的報(bào)酬，憑本事掙錢；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)院不能背離“公益性”，醫(yī)院如果沒(méi)有上限逐利，難免會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)醫(yī)療，應(yīng)該在理順薪酬結(jié)構(gòu)后，設(shè)定新的標(biāo)準(zhǔn)和“天花板”。

最終，“還是要留一個(gè)天花板，因?yàn)橥耆砰_就很難控制過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題”。曾參與討論的清華大學(xué)健康中國(guó)研究院院長(zhǎng)梁萬(wàn)年告訴《財(cái)經(jīng)·大健康》，新標(biāo)準(zhǔn)到底要怎么定，就靠試點(diǎn)城市去探索。

三明推出年薪制七年后，全市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均年薪由2013年的5.65萬(wàn)元增加到16.93萬(wàn)元。主任醫(yī)師年薪最高近60萬(wàn)元，最低15萬(wàn)元。

“三明經(jīng)驗(yàn)提供了一種重要的參考，但各地醫(yī)院的情況不同，所以薪酬改革絕對(duì)不能一刀切，要因地制宜?！绷喝f(wàn)年說(shuō)。

每年漲薪30%？

2017年12月，中山市的第二份公立醫(yī)院薪酬改革方案，擺在了醫(yī)院院長(zhǎng)們面前。這一方案經(jīng)過(guò)了四次推倒重來(lái)，就是為了平衡各級(jí)醫(yī)院的利益。

此時(shí)醫(yī)院正需要一筆錢來(lái)“回血”。2015年起全國(guó)醫(yī)院陸續(xù)執(zhí)行藥品“零加成”，原本醫(yī)院可以加價(jià)15%將藥賣給患者，現(xiàn)在被一刀砍掉。2014年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)院門診藥費(fèi)占48.3%，住院藥費(fèi)占38.3%。

全國(guó)1.3萬(wàn)余公立醫(yī)院推進(jìn)藥品“零加成”?！皩?duì)醫(yī)院影響最大的就是這次了。”一位中山市醫(yī)院管理者說(shuō)，財(cái)政撥款有限，他的醫(yī)院需要錢來(lái)維持各種開銷，包括維持員工薪資水平。

公立醫(yī)院的收入來(lái)自三大塊，財(cái)政撥款、醫(yī)保支付和患者自費(fèi)。中央財(cái)政2015年起還每年給公立醫(yī)院發(fā)改革補(bǔ)助金，最初按每個(gè)縣補(bǔ)助300萬(wàn)元，每個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市一次性補(bǔ)助2000萬(wàn)元。

然而，這筆補(bǔ)助金落到中山市的醫(yī)院不足以彌補(bǔ)缺口。廣東省發(fā)文，允許醫(yī)院通過(guò)三個(gè)渠道“補(bǔ)血”，80%靠醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升，10%靠財(cái)政補(bǔ)貼，還有10%醫(yī)院自己消化。

中山市28家公立醫(yī)院中，只有傳染病醫(yī)院和精神病醫(yī)院兩家為財(cái)政兜底撥款，其他醫(yī)院均為自收自支，最大的綜合醫(yī)院中山市人民醫(yī)院，2020年收入中只有3.2%來(lái)自財(cái)政撥款。

院長(zhǎng)們看準(zhǔn)的是醫(yī)院賬面上的結(jié)余，但錢不是想發(fā)就能發(fā)的。

醫(yī)生的工資分三部分，基本工資、績(jī)效工資和津貼補(bǔ)貼。基本工資按省里的標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)都和職稱、崗位掛鉤，固定不變，能改的就是績(jī)效工資。

卡住公立醫(yī)院發(fā)錢的有兩道關(guān)口：一是薪酬總量控制。公立醫(yī)院收支結(jié)余后，經(jīng)主管部門審批，最多提取55%用于發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生。這是為體現(xiàn)醫(yī)院公益性，不過(guò)度逐利；二是人均標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院作為公益二類事業(yè)單位，績(jī)效工資不能超過(guò)學(xué)校等一類事業(yè)單位的1.5倍。這是為平衡不同事業(yè)單位之間的薪資水平。

中山市最初的方案中，將1.5倍的上限提升到2倍，在一位政策制定者眼中，“這已經(jīng)很高了”，可當(dāng)和院長(zhǎng)們坐下來(lái)討論的時(shí)候，院長(zhǎng)們還不滿意，介意有上限擺在那。

要知道，此刻坐在同一張桌前的有相關(guān)部門的幾位局長(zhǎng)，他們和三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)行政級(jí)別相同，而有的院長(zhǎng)收入可能是局長(zhǎng)們的四倍還多。

緊接著，要解決按哪家醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)漲，設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)太高，盈利少的醫(yī)院拿不出錢來(lái)；設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)太低，原本待遇好的醫(yī)生就沒(méi)有獲得感。

幾番修改，中山市決定步子邁得大一些，按照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)做了調(diào)整，也是想“得讓三甲醫(yī)院參與進(jìn)來(lái)”。新方案核心調(diào)整兩處，一是維持總量控制，公立醫(yī)院收支結(jié)余后，最多可以提取60%用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生；二是不再參考其他事業(yè)單位，而是以上一年度公立醫(yī)院人均績(jī)效為基礎(chǔ)，按績(jī)效考核來(lái)調(diào)節(jié)薪酬，最高可漲30%，考核不合格則降10%。

這樣一來(lái)給醫(yī)院留足空間，做得好，年年可漲，做不好，可能會(huì)降薪。

為激勵(lì)院長(zhǎng)，公立醫(yī)院院長(zhǎng)收入也采用年薪制，與三明不同的是，中山市院長(zhǎng)年薪并非財(cái)政擔(dān)負(fù)，額度控制在本院職工人均水平的三倍內(nèi)，增幅不超過(guò)全院職工薪酬平均增幅。

不過(guò)，當(dāng)時(shí)對(duì)三級(jí)醫(yī)院還是沒(méi)有吸引力。上述中山市三甲醫(yī)院管理者坦言，沒(méi)有動(dòng)力，“醫(yī)院每年的收入增長(zhǎng)是有限的，所以此前每年的漲薪幅度在5%，但因?yàn)樾匠陿?biāo)準(zhǔn)太多年沒(méi)有調(diào)整了，按新方案執(zhí)行，只是把我們?cè)瓉?lái)找名目發(fā)下去的工資合法化，并沒(méi)有什么大變化”。

中山2017年申報(bào)試點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，沒(méi)有一家三甲醫(yī)院參與?！鞍迅母锏目蚣艽詈?，限定漲幅但沒(méi)有限定額度上限，就意味著給足調(diào)整薪酬的空間，又不讓步子一下邁得太大，以免不被社會(huì)接受，這或許是最難的地方?！北贝罂v橫管理咨詢公司高級(jí)合伙人王宏志對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》說(shuō)。

在看到試點(diǎn)醫(yī)院的變化后，中山所有醫(yī)院陸續(xù)參與進(jìn)來(lái)。

分錢

和中山的院長(zhǎng)不同，一家北方省會(huì)城市三甲醫(yī)院的外科主任醫(yī)師覺(jué)得沒(méi)什么可期待的，“改來(lái)改去，錢沒(méi)有改到我手里”。

38歲，就晉升到醫(yī)院技術(shù)崗的最高職稱——正高級(jí)，是外科主任醫(yī)師，還兼著一所醫(yī)科大學(xué)的博士生導(dǎo)師，他算是人生贏家。

然而，入職十年，他的基本工資普漲一次，就是2015年取消藥品加成后，作為醫(yī)生績(jī)效工資下降的補(bǔ)償，漲了1000元。他每月底薪6200元，新入職的醫(yī)生基本工資也就3000元。

底薪漲不了，醫(yī)生都指望著績(jī)效工資。按每個(gè)月的工作量不同，這位外科主任醫(yī)師的績(jī)效工資在6000元上下，他所在的科室績(jī)效工資水平在醫(yī)院算中上。同一屆的校友在心內(nèi)科任主治醫(yī)師，基本工資4200元，績(jī)效工資只有1000多元。

此前兩位校友的績(jī)效工資相差不多，后來(lái)心內(nèi)科的績(jī)效大減，不是工作量變少，而是藥品耗材“零加成”后，心內(nèi)科賬面上的收入減少一大半。醫(yī)生的績(jī)效工資，是按比例從科室的總收入中劃撥，通常在10%左右。

雖然醫(yī)院設(shè)定了各種考核指標(biāo)，但終究“不掙錢的科室不會(huì)受到醫(yī)院的傾斜照顧”，上述外科主任醫(yī)師所在的科室內(nèi)部還劃分了不同的醫(yī)療組，每個(gè)人分多少，由科室主任和醫(yī)療組組長(zhǎng)決定，約以平均績(jī)效工資為基準(zhǔn)，通常主任的獎(jiǎng)金系數(shù)為1.5，組長(zhǎng)為1.0。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升被寄望能提升醫(yī)生收入，但實(shí)際情況是，大部分地區(qū)都進(jìn)展緩慢。有文章統(tǒng)計(jì)2009年-2017年，全國(guó)30個(gè)省份，有13個(gè)地區(qū)只調(diào)整過(guò)一次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，7個(gè)地區(qū)調(diào)整過(guò)兩次。

不少醫(yī)生的收入，還有相當(dāng)一部分來(lái)自于科室回扣的“小金庫(kù)”。一般是主任拿大頭，按資歷分配，低年資的醫(yī)生有的根本分不到。

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科前主任陳建昌在2019年因涉嫌受賄被提起公訴。他在十年間收取一位心臟支架代理商回扣322萬(wàn)元，科室副主任徐衛(wèi)亭收取257萬(wàn)元，手術(shù)醫(yī)生另計(jì)，還有279萬(wàn)元分給科室沒(méi)有參與手術(shù)的醫(yī)生和護(hù)士。

在中國(guó)運(yùn)轉(zhuǎn)30余年的“醫(yī)院—科室”兩級(jí)分配制度，曾盤活中國(guó)醫(yī)療服務(wù)資源最重要的一張“處方”，卻因大處方用藥、過(guò)度醫(yī)療被百般詬病，成為醫(yī)改的眾矢之的。

2021年9月，國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)發(fā)布《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，提出嚴(yán)禁下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，不得將醫(yī)務(wù)人員薪酬與科室、個(gè)人業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

醫(yī)保局通過(guò)推進(jìn)藥品和高值耗材集采，大幅擠壓醫(yī)生的“灰色”收入。如2020年心臟支架均價(jià)從1.3萬(wàn)元降至700元，一舉擠出在企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生之間流動(dòng)的回扣成本。

創(chuàng)收者們

“醫(yī)院就是靠科室激勵(lì)制度發(fā)展起來(lái)的?！蹦戏揭患胰揍t(yī)院的心外科主任從不避諱科室激勵(lì)制度的好處。

他的理由是，心外科績(jī)效高是因?yàn)闃I(yè)務(wù)做得好，患者信任才來(lái)的，為什么要把錢分給心內(nèi)科？如果心外科做得不好，是不是可以指望其他科室？

在經(jīng)歷過(guò)財(cái)政兜底，醫(yī)院收入全部上交，行政員工和臨床醫(yī)生的收入一樣，干活多少不那么重要的集體“大鍋飯”時(shí)代，上述南方心外科主任支持現(xiàn)在的多掙多拿。

北京大學(xué)社會(huì)學(xué)系昝馨曾撰文稱，上世紀(jì)80年代山東省曹縣人民醫(yī)院開始探索浮動(dòng)工資制度時(shí)，考核醫(yī)生的指標(biāo)包括：上班不帶孩子，不干私活，不看小說(shuō)，不下棋、打牌，違者扣分。還有，“發(fā)生一起吵架扣1分，打架扣2分”。

1985年討論醫(yī)改時(shí)，政府沒(méi)錢做改革，所以給政策，允許醫(yī)院掙錢。一開始，大家挺保守，只做點(diǎn)副業(yè)，比如醫(yī)生晚上加班，或者周末去外地會(huì)診，俗稱“飛刀”。

上述南方心外科主任開始了全國(guó)各地“飛刀”掙外快的日子，一些在他看來(lái)稀松平常的小手術(shù)，地方醫(yī)院根本做不了。

北京市兒童醫(yī)院內(nèi)科、外科，以及友誼醫(yī)院兒科自1986年試行加班門診，提高掛號(hào)收費(fèi)，允許醫(yī)務(wù)人員提取30%到40%的加班費(fèi)，于是大家都搶著加班，醫(yī)院不得不限制每個(gè)醫(yī)生一個(gè)月加班的次數(shù)。

當(dāng)時(shí)，以科室為單位進(jìn)行績(jī)效分配的激勵(lì)制度因見(jiàn)效快，在全國(guó)迅速鋪開。到1994年引入科室成本核算制度，地處成都的華西醫(yī)院實(shí)行更精確的激勵(lì)制度，逐步發(fā)展成為西南地區(qū)最大的醫(yī)院。

上述南方心外科主任是在一次醫(yī)院會(huì)診時(shí)，認(rèn)識(shí)了現(xiàn)在的東家，他被挖過(guò)去后，首先要“權(quán)”，以改變科室按資排輩的利益分配方式。他設(shè)定了多重考核指標(biāo)，如能做高難度手術(shù)的醫(yī)生待遇就更好，還要考核并發(fā)癥、死亡率、誤診率，年資在收入中只占小部分，但資歷深的優(yōu)勢(shì)是，有機(jī)會(huì)做更復(fù)雜的、收入更高的手術(shù)。

“絕不和藥品掛鉤，不給醫(yī)生藥品提成，那些大處方在我這是沒(méi)有任何好處的?！鄙鲜瞿戏叫耐饪浦魅握f(shuō)。

第一年，科室手術(shù)量就翻了六倍?！翱剖沂杖霛q上來(lái)了，就可以繼續(xù)招人、買設(shè)備、做研究，形成良性循環(huán)，很多虧損的醫(yī)院都在這個(gè)時(shí)期被救活了?！倍嗄甑膹臉I(yè)經(jīng)歷讓上述南方心外科主任相信，問(wèn)題不是來(lái)自于科室激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)生會(huì)過(guò)度醫(yī)療，一方面是因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)部沒(méi)有做好質(zhì)控；另一方面外部醫(yī)療服務(wù)定價(jià)長(zhǎng)期偏低、結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值沒(méi)有充分體現(xiàn)。

切斷利益鏈

中山市并不擔(dān)心，因?yàn)榇蚱漆t(yī)生工資的天花板，就會(huì)引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)。

原因是薪酬改革只是全國(guó)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)一攬子方案中的最后一步。醫(yī)保支付方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)院考核機(jī)制配套改革已先做好了鋪墊。

2009年，中山市醫(yī)保基金出現(xiàn)當(dāng)期虧損后，便在第二年推出了醫(yī)保按病種分值付費(fèi)。比如同樣的闌尾炎切除術(shù)，全市醫(yī)院平均治療費(fèi)用是3000元，那么醫(yī)保局按此結(jié)算，如果醫(yī)院成本控制的好，僅需2500元，那么500元就是公立醫(yī)院的結(jié)余款。

在此情況下，不僅醫(yī)院多賣藥、多開檢查不劃算，醫(yī)生拿回扣也不一定劃算。王宏志估算，如果某個(gè)醫(yī)生拿1元回扣，可能會(huì)讓整個(gè)科室少掙3元，醫(yī)生之間會(huì)產(chǎn)生相互監(jiān)督和制衡的機(jī)制，醫(yī)院自治水平會(huì)大大提高。

醫(yī)保支付改革的第二年，中山市的醫(yī)?；鹁团まD(zhuǎn)了收不抵支，實(shí)現(xiàn)3.68%的結(jié)余率。人均醫(yī)療費(fèi)用增速?gòu)?6%穩(wěn)定到10%，低于全省平均水平。

同時(shí)，為了避免科室“反向逐利”，即過(guò)度控制成本以獲得更多醫(yī)保結(jié)余款，中山市人民醫(yī)院還推出了專項(xiàng)激勵(lì)制度，比如對(duì)收治占用醫(yī)保資金多的急危重癥和疑難復(fù)雜疾病患者，給予獎(jiǎng)勵(lì)，科室診療此類患者越多，對(duì)每一個(gè)病例的獎(jiǎng)勵(lì)值就越高。

在中山，每年只有不到3%的患者外流，但仍難以改變的是本地大醫(yī)院虹吸病人的能力。全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入約100億元，四家三甲醫(yī)院占了約65億元，且還有上升趨勢(shì)。當(dāng)?shù)匾晃坏胤焦賳T認(rèn)為，“公益性體現(xiàn)不足，大醫(yī)院的逐利動(dòng)力存在，就會(huì)努力地虹吸病人。”

解決思路之一是，不讓醫(yī)生過(guò)度逐利，切斷醫(yī)生薪酬與科室收入直接掛鉤，增加基本工資在收入中的占比。

2021年9月，國(guó)家衛(wèi)健委體改司司長(zhǎng)許樹強(qiáng)公布，將會(huì)選定一部分試點(diǎn)醫(yī)院，在三到五年內(nèi)實(shí)現(xiàn)，人員薪酬中固定部分占比達(dá)到60%左右。三明的“工分”年薪制中，也將基礎(chǔ)工分增加到70%，績(jī)效工分為30%。

將醫(yī)生薪酬同服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度等因素掛鉤，體現(xiàn)多勞多得，而不再一味地追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化，成為新醫(yī)改的一個(gè)方向。

被困住的醫(yī)生

“各種補(bǔ)貼算在一起，在編人員的基礎(chǔ)工資是非編人員的二到三倍，這還怎么做到同工同酬？”這是廣東省一位醫(yī)院院長(zhǎng)不想看到的。

當(dāng)初，他放棄深圳的工作，就是因?yàn)槟貌坏骄幹疲懊髅魑业募夹g(shù)比他好，可我的待遇就是比他低，所以換到一家更小的城市醫(yī)院來(lái)拿編制”。

2018年中山市為事業(yè)單位編制人員，包括退休人員在內(nèi)，都增發(fā)住房補(bǔ)貼，每月7000元-10000元不等。這個(gè)好處沒(méi)有編制的人拿不到，錢由醫(yī)院來(lái)出，原本要給所有在職員工漲薪的錢，直接被占掉了一大部分。

2021年初，國(guó)家衛(wèi)健委再次提出：公立醫(yī)院編制資源必不可少，公立醫(yī)院編制非但不能弱化，還需進(jìn)一步強(qiáng)化保障措施。

“這是對(duì)在新冠疫情中，公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員貢獻(xiàn)的一種認(rèn)可?！绷喝f(wàn)年認(rèn)為，公立醫(yī)院的編制不是不能取消，而是現(xiàn)在“編制”被捆綁了太多附加的內(nèi)容，買車、買房，就連孩子上學(xué)都是相關(guān)的。醫(yī)院的編制改革，要在事業(yè)單位整體改革下推進(jìn)，并有完善的配套政策。

上述廣東省醫(yī)院院長(zhǎng)體諒非編人員的不易，會(huì)找一些名目，給“非編”醫(yī)生們發(fā)補(bǔ)貼，但遠(yuǎn)彌補(bǔ)不了差距。

一位年輕骨科醫(yī)生曾想早日學(xué)會(huì)手術(shù)技巧，但在工作了兩三年后，“還在那邊修骨頭、縫皮。我上面有八九個(gè)師兄都還沒(méi)輪到開刀，等他們開膩了才能輪到我”。想從“喝湯”升到“吃肉”，在現(xiàn)有的績(jī)效分配體系下，只能等“輪”到他成為副主任醫(yī)師。

他更擔(dān)心的是，切斷醫(yī)生薪酬和科室收入掛鉤后，只是把分配權(quán)由科室提升到了醫(yī)院乃至省衛(wèi)健委層面，仍然難逃論資排輩的命運(yùn)。

可即便晉升空間如此之難，年輕醫(yī)生還是被編制緊緊困在公立醫(yī)院，離開這里幾乎就是放棄發(fā)展前途，非公醫(yī)療在各種資源的供給上仍處于劣勢(shì)。

在北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長(zhǎng)劉國(guó)恩看來(lái)，行政管理部門如果既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，就會(huì)造成監(jiān)管缺位，對(duì)公立醫(yī)院和非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一視同仁，不能一個(gè)兒子放在溫室里、一個(gè)兒子放在太陽(yáng)下面暴曬。

不過(guò)，窗口正在緩慢打開。

曾在北京協(xié)和醫(yī)院工作15年的婦產(chǎn)科醫(yī)生龔曉明， 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到一家民營(yíng)醫(yī)院，該醫(yī)院曾建議他的掛號(hào)費(fèi)定價(jià)2000元，但龔曉明覺(jué)得太貴，不符合市場(chǎng)定價(jià)，改成了不到五百元，這樣能增加患者的數(shù)量?！拔視?huì)給每個(gè)病人至少15分鐘問(wèn)診時(shí)間，最長(zhǎng)的到一小時(shí)，要保證病人對(duì)服務(wù)滿意”。龔曉明在2015年辭別公立醫(yī)院，成為自由執(zhí)業(yè)人。

2018年，北大人民醫(yī)院產(chǎn)科副主任醫(yī)師王大鵬辭職轉(zhuǎn)去民營(yíng)醫(yī)院，北京市對(duì)民營(yíng)醫(yī)院放開了技術(shù)職稱的晉升通道，王大鵬在此完成晉升主任醫(yī)師，而在公立醫(yī)院她可能還要再排隊(duì)五年。離開公立醫(yī)院不再僅僅是薪酬的提高，也有了發(fā)展的路徑。

凌晨1點(diǎn)多，上述南方心外科主任醫(yī)生在結(jié)束手術(shù)后，給記者發(fā)來(lái)一條信息，“希望中國(guó)的醫(yī)生都能靠陽(yáng)光收入體面的生活。”