復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院淋巴瘤多學(xué)科綜合診療團隊專家將從預(yù)防、診斷、治療、飲食等方面逐一科普。

部分

一個

惡性淋巴瘤的預(yù)警信號

教授

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，腫瘤學(xué)碩士。主要從事惡性腫瘤的化療，尤其是惡性淋巴瘤和頭頸部腫瘤的綜合治療，是惡性淋巴瘤多學(xué)科綜合診療團隊的主要成員之一。他擅長根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則和患者的具體情況制定個性化的治療方案。重視化療藥物不良反應(yīng)的防治。

專家門診:周三上午

特殊需求診所:周二下午

很多人都有這樣的疑問:“為什么淋巴瘤不叫‘癌癥’？”

惡性腫瘤的命名系統(tǒng)是指起源于上皮細胞的惡性腫瘤為“癌”，如肺癌、肝癌，而惡性淋巴瘤起源于淋巴造血系統(tǒng)，故不稱為“癌”。同樣，白血病也是一種不叫“癌癥”的惡性疾病。

惡性淋巴瘤是一種罕見的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤發(fā)病率中排名9~10位。嚴格來說，惡性淋巴瘤不僅僅是一種疾病，而是一組疾病，根據(jù)病理分類可以分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。其中霍奇金淋巴瘤有4個病理亞型，非霍奇金淋巴瘤可細分為80多個病理亞型。

惡性淋巴瘤發(fā)病年齡很廣，從青少年到老年人不等，其發(fā)病年齡與病理亞型有關(guān)。比如霍奇金淋巴瘤主要發(fā)生在年輕人，少數(shù)發(fā)生在老年人；彌漫性大B細胞腫瘤在60歲左右易發(fā)病。原發(fā)性縱隔(胸腺)大B細胞淋巴瘤發(fā)生在40歲左右的女性。套細胞淋巴瘤在60歲以上的老年男性中更為常見。淋巴母細胞淋巴瘤主要發(fā)生在青少年，尤其是男性。

惡性淋巴瘤不同病理亞型的惡性程度也有明顯差異。小淋巴細胞淋巴瘤是一種低度惡性疾病，起病緩慢。在某些情況下，可以定期隨訪，無需治療。伯基特淋巴瘤是一種高度惡性的淋巴瘤，一旦確診就要盡早治療，積極的化療可以幫助很多患者治愈。彌漫性大B細胞淋巴瘤(也是最常見的類型)，如早期診斷，積極治療，約50%的患者可獲得長期存活，部分可治愈。

惡性淋巴瘤的癥狀

惡性淋巴瘤的癥狀表現(xiàn)在全身和局部。

淋巴瘤除了表面腫塊外，還可能長得很深，不能通過看和摸來判斷。在這種情況下，需要了解深部腫塊可能引起的異常表現(xiàn)。如果出現(xiàn)胸悶、咳嗽、不能躺下、頸部腫脹等癥狀，可能是縱隔腫塊壓迫所致；腹脹、背痛可能是腹部或腹膜后腫塊壓迫所致；如果出現(xiàn)下肢水腫，特別是單側(cè)，可能是骨盆或腹股溝腫塊壓迫；如有消化道出血癥狀(如黑便、嘔血)，可能是胃腸道淋巴瘤侵犯所致；在出現(xiàn)頭痛、嘔吐、四肢無力的情況下，要警惕是否是中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵。

此外，惡性淋巴瘤還有其他異常情況。如不明原因發(fā)熱超過38度，盜汗(衣服被浸濕)，體重明顯減輕或疲勞，食欲不振，皮膚瘙癢等。，要注意是否是惡性淋巴瘤的癥狀。

惡性淋巴瘤也會在血檢中暴露線索。如果出現(xiàn)白細胞增多，可能是慢性淋巴瘤和白血病的表現(xiàn)；如果白細胞和血小板減少，可能是骨髓侵犯所致；還有其他異常情況，如貧血、血液生化檢查異常等，需要特別注意。

淋巴結(jié)病是淋巴瘤嗎？

淋巴結(jié)腫大不一定是惡性腫瘤，也可能是其他疾病引起的。急性淋巴結(jié)炎、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、其他惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病等。都會導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。

惡性淋巴瘤的診斷

首先觀察詢問全身或局部臨床癥狀，然后進行體格檢查、血液檢查、影像學(xué)檢查(包括CT、MRI、PE/CT)，最后進行淋巴結(jié)活檢、深部腫塊空芯針穿刺或骨髓穿刺活檢等病理診斷。

觀察和詢問

臨床癥狀

醫(yī)生咨詢

身體檢查

血液檢查

圖像檢查

支票

淋巴結(jié)活檢

深部腫塊空芯針穿刺

骨髓穿刺活檢

病理診斷

惡性淋巴瘤的危險因素

什么情況下容易患惡性淋巴瘤？

首先，感染和慢性炎癥可能導(dǎo)致惡性淋巴瘤。比如幽門螺桿菌(HP)很容易引起胃粘膜相關(guān)淋巴瘤，愛潑斯坦-巴爾病毒感染、乙肝病毒感染、HIV感染都會增加相應(yīng)淋巴瘤的風(fēng)險。

其次，長期輻射暴露或長期接觸有毒有害化學(xué)物質(zhì)也會增加惡性淋巴瘤的風(fēng)險。

此外，免疫功能的抑制也是重要因素之一。例如器官移植后，應(yīng)用抗排斥藥物、抗自身免疫性疾病或其他導(dǎo)致免疫功能低下的原因，很容易導(dǎo)致惡性淋巴瘤。

因此，在日常生活中，我們應(yīng)該堅持適當?shù)捏w育鍛煉，保證飲食規(guī)律，勞逸結(jié)合，防止亞健康狀態(tài)，避免接觸危險因素，遠離淋巴瘤。

部分

2

惡性淋巴瘤的規(guī)范化治療

教授

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院淋巴瘤多學(xué)科綜合診療小組首席專家。擅長腫瘤化療及惡性淋巴瘤和實體瘤的綜合治療。

專家門診:周三全天

特殊需求診所:周四下午

對于很多患者來說，有這樣一個問題:為什么同一種疾病在不同國家、同一國家不同地區(qū)、同一地區(qū)不同醫(yī)院的治療效果不同？有權(quán)威機構(gòu)做過這樣的統(tǒng)計，美國的規(guī)范化治療已經(jīng)達到80%，而中國只有不到55%的患者能夠接受規(guī)范化治療，在中國一些醫(yī)療水平較低的地區(qū)甚至達不到50%。規(guī)范化治療是顯著提高疾病治療效果的一種方式。

一般來說，規(guī)范化治療取決于兩個方面，一個是病人，一個是醫(yī)療。

從患者的角度來說，首先要考慮的因素是病理類型，影響疾病的預(yù)后。然后是疾病的范圍，也就是在疾病的哪個時期，一般來說，越早發(fā)病越好治療，越晚發(fā)病越會影響預(yù)后。當然，病人的年齡，體力等。也是不可忽視的因素。老年患者的治療效果一般比年輕患者差，因為老年患者通常伴有心臟病、肺病等其他疾病，會給治療過程和用藥過程設(shè)置很多障礙。體力在同齡患者中會對治療產(chǎn)生不同的影響。一個身體狀況良好，可以走動的老人，在預(yù)后的過程中比一個因為各種疾病只能臥床的老人更有優(yōu)勢。最后，經(jīng)濟形勢也是一個重要的影響因素。面對一些超出醫(yī)保范圍的重大疾病，患者負擔不起一些昂貴的治療方法或藥物，不得不放棄更有效的治療方法。

從醫(yī)務(wù)人員的角度來看，最重要的因素是醫(yī)生對患者疾病的總體了解，直接影響患者接受治療的全過程。另外，作為醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果，也就是上千名患者的治療案例，會選擇適合患者的檢查項目。循證醫(yī)學(xué)(EBM)結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員治療患者的重要依據(jù)，而EBM是從患者反復(fù)治療的實際病例中推導(dǎo)出來的，因此醫(yī)務(wù)人員也有責(zé)任向患者推薦臨床試驗，從而使EBM的結(jié)果更加可靠。

我們應(yīng)該對診斷過程有個大概的了解。在最初的診斷中，需要判斷惡性淋巴瘤的病理。首先需要穿刺判斷是其他腫瘤的轉(zhuǎn)移還是淋巴瘤的“實體”。如果穿刺結(jié)果顯示可能是淋巴瘤，那么一般建議通過組織學(xué)診斷來確定淋巴瘤的亞型。如已確診為惡性淋巴瘤，應(yīng)采用CT、MR、PET/CT檢查疾病范圍，并綜合檢查患者的身體狀況、其他疾病、肝腎功能、心功能等可能對治療有影響的身體因素。

診斷完成后，患者最想知道的就是惡性淋巴瘤的治療過程。淋巴瘤有四種規(guī)范化治療方法，即外科治療、放療、化療和中藥治療。

操作

淋巴瘤一般不通過手術(shù)治愈，但有些疾病可以通過手術(shù)解決，比如明確淋巴瘤的亞型，或者單純通過手術(shù)切除早期局限性的低級淋巴瘤?？涨黄鞴?小腸、胃)的其他空淋巴瘤應(yīng)通過手術(shù)切除，以降低胃腸道出血或穿孔的風(fēng)險。

放射治療

放射治療也是惡性淋巴瘤的常見標準治療方法。對于某些類型的早期淋巴瘤，如局限性粘膜相關(guān)淋巴瘤、局限性低度濾泡性淋巴瘤、NK/T細胞淋巴瘤，單純放療是可以治愈的。放療通常是作為綜合治療的手段，放療和化療并用。此外，在治療前有巨大腫塊時，化療后可采用放療進行鞏固治療。

化學(xué)療法

與放療相比，化療是惡性淋巴瘤最常用的治療方法?；煹闹委熢瓌t是聯(lián)合用藥、多療程、維持治療。在用化療治療惡性淋巴瘤時，可以采用多種藥物聯(lián)合使用，在療效疊加的同時，保持副作用不重疊，從而有效治療惡性淋巴瘤。在惡性淋巴瘤的治療過程中，很多患者會覺得經(jīng)過幾個療程后已經(jīng)接近痊愈，不愿意接受更多的治療。但只有經(jīng)過幾個療程后，才能將所有難以發(fā)現(xiàn)的腫瘤和部分耐藥性較強的腫瘤全部切除。惡性淋巴瘤中有一些低度惡性腫瘤，患者通過維持治療可以有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。

惡性淋巴瘤的規(guī)范化治療應(yīng)遵循“循證醫(yī)學(xué)、規(guī)范診療、個體化治療”的原則。此外，治療需要從患者整體出發(fā)，合理系統(tǒng)地應(yīng)用現(xiàn)有的治療方法，以降低治療成本，提高治愈率，延長患者生命，提高患者生活質(zhì)量。

部分

三

淋巴瘤患者的營養(yǎng)管理

主管

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任、副主任醫(yī)師。長期從事臨床營養(yǎng)、教學(xué)和科研工作。擅長癌癥患者放化療前后的營養(yǎng)治療，姑息患者的營養(yǎng)支持。

專家門診:周四下午和周五上午

許多淋巴瘤患者對營養(yǎng)管理有誤解和困惑。在這樣一個信息滿天飛的時代，患者通常表現(xiàn)得不知所措，無法從營養(yǎng)上科學(xué)地控制飲食。

首先，我們需要對營養(yǎng)的概念有一個清晰的認識。營養(yǎng)是機體利用食物中的有益物質(zhì)，通過攝取外界食物，在體內(nèi)消化、吸收、代謝，構(gòu)建機體組織器官，滿足生理功能和身體活動需要的過程。對于生病或正在康復(fù)的人來說，身體往往需要更多的營養(yǎng)來幫助身體恢復(fù)。良好的營養(yǎng)供應(yīng)可以增強抵抗力，減少感染，使治療效果更好。

大多數(shù)淋巴瘤患者需要進行化療，化療是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞的生長和繁殖，促進腫瘤細胞分化的治療方法。化療不僅針對腫瘤細胞，還具有殺死我們正常細胞的作用。而化療會在很多方面影響患者營養(yǎng)的吸收和利用。首先，化療藥物有副作用，會引起惡心嘔吐，從而影響患者的食欲；并且60%以上的化療患者會出現(xiàn)口腔潰瘍，嚴重影響患者的吞咽動作；此外，化療藥物也會引起胃粘膜損傷，大大降低食物中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。這些影響會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會直接影響化療的效果。例如，影響中性粒細胞水平的最常見因素是血液中白細胞數(shù)量的減少。出現(xiàn)這種情況，醫(yī)生一般會建議患者停藥，嚴重影響化療效果。此外，營養(yǎng)不良的患者比營養(yǎng)較好的患者更容易出現(xiàn)化療不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、血漿蛋白水平較低、化療藥物吸收、分布、代謝和排泄障礙、影響化療藥物動力學(xué)等，從而造成惡性循環(huán)。并且會直接導(dǎo)致化療耐受性和化療效果的降低。從這個角度來說，患者在化療期間保證營養(yǎng)是非常重要的。

保證充足營養(yǎng)的目的是預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)，提高化療依從性，控制化療不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

營養(yǎng)就像建筑的基礎(chǔ)一樣，是健康生存的基礎(chǔ)。沒有堅實的基礎(chǔ)設(shè)施，所有的上層建筑都是徒勞的。對于患者及其家屬來說，體重變化可視為營養(yǎng)狀況的重要指標。有了這樣一組統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我們就可以看到體重變化作為判斷營養(yǎng)狀況的可觀察指標的重要性。對于體重減輕15%以下的患者，71.8%的患者在化療6個月后可以繼續(xù)接受治療；而體重減輕15%以上的患者，只有44%的患者在化療6個月后可以繼續(xù)接受治療。因此，維持體重對于患者堅持足夠的化療療程是非常重要的。不同的醫(yī)學(xué)研究表明，減肥后，患者化療效果不好，化療副作用更大，患者生存率更低，患者生活質(zhì)量更低。

如果患者營養(yǎng)不良，應(yīng)積極給予營養(yǎng)治療。研究表明，營養(yǎng)療法對化療患者有很好的效果。再入院率下降22.7%，化療并發(fā)癥下降20.6%，生活質(zhì)量評分提高8分。

患者及其家屬最關(guān)心的是“患者應(yīng)該怎么吃”，但在飲食上往往存在很多誤區(qū)，如“饑餓療法”、“發(fā)品”不能吃、“保健品是補充營養(yǎng)的有效途徑”等。在這里，我們將糾正這些錯誤的觀點。首先，均衡飲食是每個人都必須記住的概念。中國營養(yǎng)學(xué)會2016年頒布的《中國居民膳食平衡寶塔》是一個理想的膳食模式，可以作為我們?nèi)粘ｏ嬍车膮⒖紭藴省毸譃槲鍖?，自下而上，分別是谷物、蔬菜、水果、畜禽肉、水產(chǎn)品、雞蛋、牛奶和奶制品、大豆和堅果、鹽和油。

寶塔三樓，淋巴瘤患者要注意。根據(jù)經(jīng)驗，大多數(shù)患者動物性食物攝入太少，無法補充足夠的蛋白質(zhì)，因此在日常飲食中應(yīng)注意補充優(yōu)質(zhì)動物性蛋白質(zhì)。是否避免進食也是很多患者非常關(guān)心的問題。一定要忌口，但要忌煙、酒、保健品、加工肉類，以及不合理的烹飪方法，包括煎、炸、烤、熏。到目前為止，還沒有研究證據(jù)來發(fā)現(xiàn)哪種食物可以促進癌細胞的擴散和轉(zhuǎn)移。所以，不要盲目避免，以防偏食造成營養(yǎng)不良。

在一些特殊情況下，我們應(yīng)該學(xué)會向營養(yǎng)學(xué)家尋求幫助。尤其是當出現(xiàn)以下問題時，如果發(fā)現(xiàn)任何一個，都要立即尋求營養(yǎng)師的幫助:

專業(yè)營養(yǎng)師會根據(jù)化療患者的特點開出個性化的營養(yǎng)處方。

這里還需要普及一種針對患者的營養(yǎng)治療方法——ONS(口服營養(yǎng)補充劑):當飲食提供的能量、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素達到目標需求的50%~75%時，應(yīng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或?qū)Ｓ门浞绞称愤M行口服補充，以保證身體所需的能量和蛋白質(zhì)。通常提供300 ~ 900大卡/天，包括兩餐之間補充或小啜。目的是改善營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量和臨床結(jié)果。ONS是繼飲食和營養(yǎng)教育之后的營養(yǎng)首選，具有口感好、服用方便、易吸收、易被患者接受和堅持等優(yōu)點。

最后，需要提醒患者和朋友，化療所致營養(yǎng)不良的防治是一項系統(tǒng)工程。優(yōu)先吃高能量、高蛋白的食物，少食多餐，吃軟食，保證食品安全衛(wèi)生，適當使用醋酸甲地孕酮增加食欲，給予充分的身心保健，適當?shù)倪\動，都是這個項目的重要組成部分。

祝所有患者都能科學(xué)飲食，早日遠離疾病，回歸健康生活！

（REC）地方電力公司