我們常說“喝百草枯一定會死”，但實(shí)際上它強(qiáng)調(diào)的是百草枯中毒治療難度大，治療成功率低，幸存者大多是服藥少，服藥后較早排毒的人。

作者是景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院消化科楊衛(wèi)生員

景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院陳敏燕、俞淑玉點(diǎn)評

來源:醫(yī)學(xué)界消化頻道

我能想到的最痛苦的死法就是看著自己口服百草枯后絕望地窒息而死！

說起除草劑百草枯，我們經(jīng)常會想到一句話:百草枯出來，什么都不長！百草枯一身，九死一生！盡管如此，還是有很多人視而不見。在一場無意義的爭吵中，老張一時沖動喝了近20 ml的20%百草枯溶液，盡管百草枯那么惡心，那么難喝！都說沖動是魔鬼，喝完第二天就后悔了，因為嘴巴已經(jīng)經(jīng)歷了潰爛和疼痛；我搜索的時候更后悔了:百草枯中毒沒有解藥，5毫升就能殺死我！嚇?biāo)缹殞毩耍s緊去醫(yī)院！

1.與死亡賽跑，奇跡終究會出現(xiàn)

老張來我們科室的時候，一臉的迷茫和凝重，訴說著吞咽的疼痛，口腔和喉嚨的灼痛不適，還有輕微的胸悶和氣短。家屬手里拿著一個包，打開包一看，藥瓶的包裝上赫然寫著“20%百草枯溶液”。體檢:生命體征仍穩(wěn)定，口腔黏膜、舌頭多處潰爛，無陽性體征，但仍發(fā)出病危通知，畢竟喝的是百草枯！服藥24小時以上，患者已經(jīng)錯過了洗胃和血液灌流治療的最佳時機(jī)，存活的機(jī)會非常渺茫。然而，我們?nèi)匀恍枰M最大努力。好在患者沒有肝、腎、肺等基礎(chǔ)疾病。常規(guī)導(dǎo)瀉吸附促進(jìn)毒性排泄(20%甘露醇，蒙脫石散)，抑制胃酸(奧美拉唑)，防止抗生素感染，保護(hù)口腔和消化道粘膜(錫類散，康復(fù)新液)，大劑量激素(地塞米松30mg，ivgtt，q8h×3天，然后逐漸減少)，抗氧化(維生素C，維生素E，還原型谷胱甘肽)，改善改善相關(guān)檢查，血常規(guī)，血液生化，心電圖，胸透，腹部彩超未見明顯異常。血?dú)夥治?Ph:7.43，PC2: 34 mmHg，PO2:74 mmHg，SPO2:92%。

入院病人的胸部x光報告

入院病人血液生化報告

病程第三天，患者癥狀未明顯緩解，再次出現(xiàn)咳嗽、白粘液痰。血?dú)夥治鰪?fù)查:Ph:7.46，PCO2:30 mmHg，PO2:59 mmHg，SPO2:91%。有肺損傷嗎？緊急胸部CT檢查，結(jié)果如下，看來情況不妙！這次老張也慌了:“醫(yī)生，我的肺會纖維化嗎？”問的這么專業(yè)好像做了很多功課！面對老張求生欲，“不用太擔(dān)心，我們有經(jīng)驗，事情會好起來的?！闭f這話的時候，我們心里已經(jīng)知道，這個時候只能鼓勵患者和家屬了。

病程第三天患者胸部CT報告

療程第7天，吞咽疼痛、口腔潰瘍、咳嗽咳痰、胸悶氣短癥狀略有改善，SPO2維持在95%左右，地塞米松降至20 mg，連續(xù)q8h。

病程第10天復(fù)查胸部CT，顯示肺左下葉有胸膜下肺大泡，但患者癥狀未加重。

病程第10天患者胸部CT報告

病程第21天，患者癥狀緩解。血液生化顯示肝功能異常，病毒性肝炎各項指標(biāo)均為陰性。被認(rèn)為是中毒性肝炎，不排除藥物性肝損害(地塞米松)。加入異甘草酸鎂(100毫克)保護(hù)肝臟。此時地塞米松降至10 mg，qd。胸部CT復(fù)查結(jié)果如下，病情好像好轉(zhuǎn)了。

當(dāng)然是第21天患者的血液生化報告

當(dāng)然是第21天病人的胸部CT報告

病程第31天，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短。血液生化檢查顯示肝功能:總蛋白:28 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:173 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:243 IU/L，但此時胸部CT結(jié)果令人沮喪:左下肺有點(diǎn)纖維化，伴有局灶性胸膜增厚。這時老張和家人都有些絕望:“醫(yī)生，會不會出現(xiàn)呼吸衰竭？”問的還是那么專業(yè)！部分患者急性中毒經(jīng)臨床控制后，1 ~ 2周內(nèi)仍可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，呼吸窘迫反復(fù)發(fā)作并逐步加重，導(dǎo)致呼吸衰竭和死亡。此時停用地塞米松，改為“強(qiáng)的松片20 mg，每日1次”。死神好像快來了，建議轉(zhuǎn)院治療。但由于種種原因，患者及其家屬繼續(xù)選擇我們，在壓力下繼續(xù)進(jìn)行抗氧化、保肝、改善微循環(huán)的治療。

病程第31天患者胸部CT報告

第43天胸悶氣短、咳嗽咳痰癥狀緩解，口腔潰瘍基本愈合，轉(zhuǎn)氨酶略有升高。就臨床癥狀而言，似乎還有一線希望，但胸部CT的結(jié)果仍然令人不安:左下肺輕度纖維化，肺纖維化是否會繼續(xù)擴(kuò)大和進(jìn)展仍需動態(tài)觀察和隨訪。

病程第43天患者胸部CT報告

在信心和鼓勵下，老張被轉(zhuǎn)移到全軍中毒治療中心——北京解放軍307醫(yī)院進(jìn)一步治療。他再次接受了抗氧化和大劑量激素休克治療。住院10天，癥狀緩解。4周后復(fù)查胸部CT，結(jié)果終于緩解:沒發(fā)現(xiàn)異常！隨訪半年未見不適。

生死之間的火線，與死亡的賽跑，最后我們贏了！已經(jīng)六年多了。昨天電話跟進(jìn)后，老張有說有笑，但他不想再提百草枯了，當(dāng)然也不會再喝了。畢竟他是曾經(jīng)走過鬼門關(guān)的人。

2.案例討論

百草枯(PQ)是一種高效除草劑，噴灑后見效快，到處都不長草。百草枯中毒是目前常見的農(nóng)藥中毒之一，多由口服引起。成人口服百草枯的致死劑量約為5 ~ 15毫升(20 ~ 40毫克/千克)。我們通常聲稱一口的量是致命的。許多患者聲稱，雖然他們進(jìn)口了百草枯，但沒有吞下去，但血液中仍可檢測到高濃度的百草枯。百草枯在毒理學(xué)上被列為中毒性毒物，但由于其中毒死亡率高達(dá)50% ~ 70%，臨床上應(yīng)列為劇毒毒物[2]。

目前百草枯中毒尚無特效解毒劑，許多治療方法仍在探索中。但可以肯定的是，治療成功的關(guān)鍵是盡快清除體內(nèi)毒物，防治肺損傷，中毒劑量和服毒后的治療時間是影響預(yù)后的重要因素[3]。在這篇論文中，病人服用了20毫升毒藥，這已經(jīng)達(dá)到了致命劑量。他服藥后24小時多才看醫(yī)生。他錯過了洗胃和血液灌流治療的最佳時機(jī)，預(yù)后很差。此時給予補(bǔ)液利尿、導(dǎo)瀉吸附等對癥治療，促進(jìn)毒物排泄(30g蒙脫石散溶于150mL 0.9%生理鹽水、1000 ml平衡液、20%甘露醇250 mL，po，q6h×3天，然后逐漸減量)。導(dǎo)瀉劑和吸附劑的用量和用法應(yīng)因人而異。對于服毒后早期就醫(yī)者，洗胃應(yīng)盡可能徹底。一般胃液至少要洗5 L，直到無色無味。洗胃后應(yīng)立即進(jìn)行血液灌流，越快越好。血液灌流2~4 h效果較好[4]，能快速清除體內(nèi)毒物，減少組織損傷，提高存活率[5]。超過上述時限的血液灌流效果差，患者死亡率明顯增加。廖濤等人[6]的一項研究表明，從服毒到血液灌流的時間小于4小時，患者死亡率為50%，從服毒到血液灌流的時間為8 ~ 12小時，患者死亡率高達(dá)92.85%，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

百草枯通過胃腸道迅速吸收，血漿濃度在0.5~4.0 h內(nèi)達(dá)到峰值，并迅速分布到各種組織器官，其中肺組織中的濃度最高[4]。肺是中毒損傷的主要靶器官，其中肺損傷最為突出和嚴(yán)重。嚴(yán)重中毒可在24小時內(nèi)引起肺水腫和肺出血，1~3天內(nèi)因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)死亡。百草枯中毒后出現(xiàn)氧化應(yīng)激[7]，產(chǎn)生大量氧自由基導(dǎo)致肺損傷，同時肺部微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致“百草枯肺”，是患者死亡的主要原因。因此，使用抗氧化、清除氧自由基和改善微循環(huán)的藥物的早期使用尤為重要。維生素C、維生素E、還原型谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸等。被認(rèn)為是治療百草枯中毒的有效抗氧化劑，合理使用丹參制劑也有助于疾病的恢復(fù)[8]。

糖皮質(zhì)激素也是治療百草枯中毒的主要藥物。大劑量甲基強(qiáng)的松龍或其他等效劑量的糖皮質(zhì)激素可用于早期脈沖治療，但具體劑量和療程仍需進(jìn)一步論證。長期應(yīng)用應(yīng)注意激素的副作用，如水鈉潴留、股骨頭壞死、真菌感染等。，鈣可以適當(dāng)補(bǔ)充。研究表明，在血液灌流的基礎(chǔ)上，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可以顯著改善百草枯中毒的預(yù)后，其中甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺或地塞米松每日給藥效果最好，尤其是對年輕患者[9]。

我們常說“喝百草枯一定會死”，但實(shí)際上它強(qiáng)調(diào)的是百草枯中毒治療難度大，治療成功率低，幸存者大多是服藥少，服藥后較早排毒的人。這篇文章中的患者得到了成功的治療，真是奇跡，能活六年已經(jīng)很幸運(yùn)了。其實(shí)百草枯中毒不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，也是一個社會問題。就像一些歐盟國家和一些發(fā)展中國家一樣，只有禁止或嚴(yán)格限制百草枯的生產(chǎn)和使用，才能從根本上預(yù)防百草枯中毒的發(fā)生。中國農(nóng)業(yè)部、工業(yè)和信息化部、國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局于2012年4月24日聯(lián)合發(fā)布第1745號公告:“自2014年7月1日起，撤銷百草枯水劑注冊生產(chǎn)許可，停止生產(chǎn)。自2016年7月1日起，百草枯水劑將在中國銷售和使用?！钡捎诎俨菘菰谖覈r(nóng)業(yè)種植中占有重要地位，公告并未禁止生產(chǎn)和使用其他劑型的百草枯(如顆粒劑、溶液劑等)。)，而且之前已經(jīng)有一些百草枯水劑進(jìn)入市場，所以治療百草枯中毒還有很長的路要走[10]。

參考文獻(xiàn):

1.張文武。引用該論文王志平，王志平，王志平.中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2015，(4):242-243。

2.泰山百草枯中毒診治共識專家組，簡向東。泰山百草枯中毒診治共識(2014)[J]。中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，(02):117-119。

3.、王、。實(shí)用內(nèi)科[M]。第十四版。北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:791

4.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。急性百草枯中毒診治專家共識(2013)[J]。中國危重病醫(yī)學(xué)雜志，2013，33(6):484-489。

5.[2]高勇，張旭，楊勇，等.早期血液灌流聯(lián)合持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過提高急性百草枯中毒患者的生存率[J].《國際醫(yī)學(xué)研究》，2015，43(1):26-32。

6.廖濤，劉明，簡向東。引用該論文王志平，王志平，王志平，王志平.河北醫(yī)學(xué)，2016，(01):43-47。

7.徐力，徐軍，王志。百草枯致急性肺損傷的分子機(jī)制研究進(jìn)展[J]。藥物化學(xué)毒物，2014，37(2):130-134。

8.董建光，邱。引用該論文王志平，王志平，王志平.《中醫(yī)雜志》，2017，(02):23-26。

9.吳文平，賴文明，林春紅，等。血液灌流中增加免疫抑制治療與百草枯中毒后存活率提高相關(guān):一項全國性研究[J]。PLoS One，2014，9(1):e87568。

10.簡向東，張華，隋紅，等.百草枯中毒齊魯方案(2014)[J]。中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，(02):119-121。

作者簡介

楊衛(wèi)生學(xué)，男，主治醫(yī)師，研究生，江西省醫(yī)院學(xué)會肝病分會會員，《消化道醫(yī)學(xué)》優(yōu)秀作者。擅長消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的診治，掌握了單次結(jié)腸鏡檢查、內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)、鈦夾止血、黏膜切除術(shù)(EMR)等。

專家介紹

陳敏燕，女，副主任醫(yī)師，消化內(nèi)科副主任，長期從事臨床領(lǐng)域工作，擅長消化系統(tǒng)疾病的診治和各種農(nóng)藥中毒的治療，能熟練運(yùn)用消化內(nèi)鏡進(jìn)行診斷和治療。發(fā)表多篇國家級論文，主持2個市級項目，其中“百草枯中毒治療”項目填補(bǔ)了市級空空白。

俞淑玉，男，主任醫(yī)師，消化內(nèi)科主任，內(nèi)科副主任，贛南醫(yī)學(xué)院兼職教授。江西消化疾病科和消化內(nèi)鏡科成員。擅長消化系統(tǒng)疾病的診治、消化內(nèi)鏡手術(shù)及內(nèi)鏡治療，如膠囊內(nèi)鏡、內(nèi)鏡止血、異物鉗、息肉切除術(shù)、ERCP膽總管結(jié)石等。主持一個省級項目和幾個市級項目，發(fā)表多篇國家級論文。