中國危重病醫(yī)學雜志，2020，32(02): 166-170。

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指肺內(nèi)外致病因素引起的彌漫性肺間質(zhì)和肺泡水腫。主要病理改變?yōu)轫槕?yīng)性下降、肺容積減少、通氣/血流比值嚴重失衡[1]，是重癥患者常見的危重病。呼氣末正壓作為急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣治療中的一個重要通氣參數(shù)，可以擴大塌陷的肺泡并保持其開放，從而改善急性呼吸窘迫綜合征患者的組織氧合。目前最佳的PEEP滴定方法多種多樣，但沒有多中心前瞻性隨機對照研究，也沒有統(tǒng)一的標準。功能剩余容量(FRC)是指在平靜呼氣結(jié)束時，肺中剩余的氣體體積。測量FRC可以準確了解機械通氣患者肺容積和呼吸功能的變化[2]。本研究旨在監(jiān)測急性呼吸窘迫綜合征患者肺復張過程中的呼吸窘迫綜合征(FRC)，以指導最佳呼氣末正壓通氣(PEEP)，并探討FRC與經(jīng)肺壓力的相關(guān)性及其預(yù)后價值，為急性呼吸窘迫綜合征患者的機械通氣提供理論依據(jù)。

1對象和方法

1.1研究對象:

選取2018年3月至2019年5月在錦州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的78例機械通氣并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者。

1.1.1納入標準:

符合柏林[3]定義的ARDS診斷標準，氧合指數(shù)(pao 2/fio 2)≤200 mmhg(1 mmhg = 0.133 kpa)；年齡>:18歲機械通氣時間>:48 h血流動力學穩(wěn)定，未使用血管活性藥物，肺動脈楔壓≤18 mmHg。

1.1.2排除標準:

肺動脈高壓、急性肺栓塞、周圍神經(jīng)疾病和肺復張時嚴重血流動力學障礙的患者。

1.2道德:

本研究符合醫(yī)學倫理學標準，已獲醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會批準(ApprovalNo。:2019年12月3日)。所有入選患者均獲得知情同意并簽署知情同意書。

1.3分組和處理方法:

按照隨機數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組。在研究過程中，所有患者都被充分鎮(zhèn)靜。持續(xù)靜脈泵入丙泊酚和咪達唑侖，必要時使用肌肉松弛劑。呼吸機參數(shù)設(shè)置:壓力/控制通氣模式，將初始壓力調(diào)節(jié)至15±15 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)，保證調(diào)節(jié)后的潮氣量(VT)為6 mL/kg，通氣頻率為15 ~ 20次/min，呼氣末正壓(PEEP)為5 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)為1.00；0.5 h后取動脈血進行血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整初始呼吸機參數(shù)?；颊叻€(wěn)定后，呼氣末正壓逐漸增加，進行肺再擴張，保持驅(qū)動壓力不變，呼氣末正壓在原呼氣末正壓水平下逐漸增加，每次增加3 cmH2O，持續(xù)30 s，直至氣道壓力峰值達到40 cmH2O。肺復張后用呼氣末正壓下降法分析呼氣末正壓。

1.3.1試驗組:

在肺復張過程中，用氮氣沖洗法監(jiān)測肺復張系數(shù)。采用GE呼吸機(美國CARESCAPE R860)進入FRC測量程序，采集數(shù)據(jù)時繪制FRC曲線。FRC程序完成后，呼吸機啟動10秒吸氣延遲功能，測量每個呼氣末正壓水平下的FRC具體值。同時用食管壓力計監(jiān)測經(jīng)肺壓，每次增加呼氣末正壓(PEEP)的同時測量FRC和經(jīng)肺壓，以保證吸氣結(jié)束時的經(jīng)肺壓。在去復張過程中，每次下調(diào)3 cmH2O PEEP，同時測量FRC和經(jīng)肺壓，以保證呼氣末經(jīng)肺壓為0 ~ 10 cmH2O。當FRC顯著降低時，即肺再擴張時降至最高FRC的40%，PEEP調(diào)整到高于FRC最低時的壓力水平，則PEEP為最佳PEEP。

1.3.2對照組:

采用最大吸氧法，每次降低呼氣末正壓和吸氣壓力3 cmH2O，直至氧飽和度和順應(yīng)性降低。如果血氧飽和度下降10%以上，再次肺復張后將呼氣末正壓調(diào)整到之前的壓力水平，此時呼氣末正壓為最佳呼氣末正壓。

1.4研究方法:

比較最好的PEEP兩組肺復張后。用GE呼吸機監(jiān)測肺復張壓，用食管壓力計監(jiān)測經(jīng)肺壓，分析肺復張壓與經(jīng)肺壓的相關(guān)性。肺復張前及復張后30分鐘和2小時測量動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)、PAO _ 2/FIO _ 2和機械功(MP)。評價實驗組肺復張后30分鐘肺復張系數(shù)和經(jīng)肺壓對急性呼吸窘迫綜合征患者28天死亡率的預(yù)測價值。

1.5統(tǒng)計處理:

利用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)用均值標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。皮爾遜相關(guān)分析肺復律與經(jīng)肺壓的相關(guān)性。R值0.5 ~ 1表示自變量與因變量之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系，R值0.1 ~ 0.3表示自變量與因變量之間相關(guān)性較低。采用受試者操作特征曲線(ROC)分析呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者28天死亡率的預(yù)測值。P<。0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2個結(jié)果

2.1患者基線數(shù)據(jù)(表1):

急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸衰竭與經(jīng)肺壓的相關(guān)性

2.3肺復張前及復張后30分鐘和2小時Cdyn、PaO 2 /FiO 2和MP的比較(表2):

預(yù)測急性呼吸窘迫綜合征患者28天死亡率的心率變異性曲線和經(jīng)肺壓

呼吸窘迫綜合征患者28天死亡率的預(yù)測價值

ROC曲線分析顯示，肺復律曲線下面積為0.868，經(jīng)肺壓曲線下面積為0.828(均p

3討論

肺復張是急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣治療的重要支持方法之一[4]。對于高復張的ARDS患者，應(yīng)積極采用肺復張策略，復張塌陷的肺泡，改善肺內(nèi)分流和低氧血癥。但是，對于擴展性低的ARDS患者，即使塌陷的肺組織是開放的，也會增加肺過度擴張的風險[5]。因此，有必要在機械通氣時評估每個患者的可擴展性，并根據(jù)此選擇最佳的呼氣末正壓水平，可以在肺泡充分擴張的同時減少因大量應(yīng)用過量呼氣末正壓而造成的肺損傷，具有重要的臨床價值。

研究表明，肺部勞損是

FRC可以準確預(yù)測PEEP引導下肺復張量的變化[15]，但FRC不能反映肺泡萎陷或肺過度擴張導致的肺量增加。當呼氣末正壓水平進一步升高時，急性呼吸窘迫綜合征患者的腹部肺組織會過度擴張。一般認為容量損傷和氣道高壓是呼吸機相關(guān)肺損傷的直接原因[16]。在本研究中，對照組限制肺復張過程中的峰值壓力，以防止呼吸機相關(guān)性肺損傷；然而，相關(guān)學者指出，小室性心動過速和有限的氣道平臺壓力≤30 cmH2O不能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征患者的死亡率[17]。在本研究中，最佳呼氣末正壓是根據(jù)呼氣末正壓選擇的，同時監(jiān)測經(jīng)肺壓力。在應(yīng)用合適的呼氣末正壓通氣促進急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)塌陷引起的肺泡再擴張時，應(yīng)警惕呼氣末正壓通氣過度引起的肺泡過度擴張。事實上，經(jīng)肺壓力和切應(yīng)力是氣壓創(chuàng)傷的根本原因[18]。吸氣期經(jīng)肺壓≤30 cmH2O，可防止FRC增加引起的功能性肺過度擴張，呼氣期維持經(jīng)肺壓>:0將避免ARDS患者不同肺區(qū)肺泡周期性擴張塌陷引起的高剪切力[19]。

ROC曲線分析表明，frc和經(jīng)肺壓預(yù)測ARDS患者28天死亡率的AUC大于0.7，實驗組28天隨訪死亡率為14.61%，表明FRC和經(jīng)肺壓可以準確預(yù)測ARDS患者的嚴重程度，有望像依從性和PaO2/FiO2等傳統(tǒng)參數(shù)一樣為疾病判斷和臨床決策提供指導。

這項研究有一些局限性。雖然基于肺復張術(shù)的最佳呼氣末正壓應(yīng)用顯著改善了急性呼吸窘迫綜合征患者在肺復張術(shù)中的呼吸功能，但隨著肺復張術(shù)和經(jīng)肺壓力的增加，不可避免地會影響患者的血流動力學。此外，本研究沒有更直觀地計算出肺應(yīng)變的大小，也沒有比較兩組患者肺泡灌洗液和血清中炎癥介質(zhì)的水平，因此無法更有力地判斷纖維支氣管鏡監(jiān)測和機械通氣在肺損傷中的作用。

綜上所述，本研究表明，急性呼吸窘迫綜合征患者的呼吸窘迫綜合征與經(jīng)肺壓力之間存在顯著相關(guān)性。在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者肺復張時，有必要采用基于FRC指導的最佳呼氣末正壓策略，提高Cdyn和PaO2/FiO2，降低肺損傷風險，對預(yù)測ARDS患者的預(yù)后有一定的參考價值。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突