機(jī)構(gòu)調(diào)整方案出臺(tái)后，大家都有很多問(wèn)題。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬專門寫了這篇文章進(jìn)行解讀，重點(diǎn)是“給錢”。

給零花錢，每個(gè)家庭都不一樣。有的人直接給孩子零花錢，有的人讓孩子做家務(wù)賺錢，做什么付錢。也是阿姨給錢，感覺很不一樣；而爸爸和媽媽給的，也有不同。

首先，付出的人變了，付出的方式也應(yīng)該變了。想想源、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)都往哪個(gè)方向走。再者，我也想提醒那些有暖心計(jì)劃的人——他們有了一個(gè)好的開始，但要走好的路。

國(guó)務(wù)院的這一輪機(jī)構(gòu)改革方案重新界定了政府、社會(huì)和市場(chǎng)的關(guān)系，重新界定了政府的職權(quán)范圍。這是促進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的積極探索。

國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案有兩個(gè)具體的操作原則:

第一條是三中全會(huì)決定中明確提出的，即“一個(gè)部門原則上統(tǒng)籌一類事項(xiàng)，一個(gè)部門原則上負(fù)責(zé)一件事，避免多個(gè)行政部門，職責(zé)不清，推諉”。

第二項(xiàng)原則沒有給出專門的書面表述，但在計(jì)劃中明確規(guī)定的每個(gè)機(jī)構(gòu)的職責(zé)中，部委沒有被賦予制定改革計(jì)劃和領(lǐng)導(dǎo)改革的職責(zé)。對(duì)于行業(yè)的改革，如果表達(dá)出來(lái)就是“協(xié)調(diào)推進(jìn)”或者“整體推進(jìn)”。這意味著這個(gè)機(jī)構(gòu)改革方案致力于改變以往各部門設(shè)計(jì)自己的體制改革方案并領(lǐng)導(dǎo)改革的弊端，而是讓超越部門利益的權(quán)威機(jī)構(gòu)深度改變?cè)O(shè)計(jì)改革方案并領(lǐng)導(dǎo)改革。

醫(yī)療和醫(yī)療保障屬于公共服務(wù)領(lǐng)域，目前服務(wù)提供者多為事業(yè)單位。十九大報(bào)告提出的深化事業(yè)單位改革的方向是推進(jìn)政事分開和管理分開。黨的十九屆三中全會(huì)決定進(jìn)一步明確，政府職能部門在完善公共服務(wù)管理體系時(shí)，要從單純著眼于本行業(yè)公共事業(yè)的發(fā)展，轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)造更加公平的機(jī)會(huì)和公正的環(huán)境，促進(jìn)全社會(huì)利益機(jī)會(huì)和權(quán)利的平等，促進(jìn)公共服務(wù)提供者和模式的多樣化。推進(jìn)非基本公共服務(wù)市場(chǎng)化改革，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擴(kuò)大服務(wù)購(gòu)買。

行業(yè)主管部門偏袒自己的國(guó)有部門，歧視非國(guó)有部門，這是長(zhǎng)期以來(lái)的詬病。人們經(jīng)常用“裁判不能當(dāng)領(lǐng)隊(duì)”來(lái)形容管辦分離改革的必要性。早在2007年，黨的十七大就明確指出，公共服務(wù)必須與管理分開。

由于行政部門和下屬機(jī)構(gòu)的既得利益，這一改革一直難以實(shí)現(xiàn)。這一機(jī)構(gòu)改革為有效推進(jìn)這一拖延已久的改革提供了難得的機(jī)會(huì)。

今天主要說(shuō)一下如何認(rèn)識(shí)國(guó)家健康險(xiǎn)局？

新成立的國(guó)家健康保險(xiǎn)局有望成為打破多年來(lái)醫(yī)療改革僵局的關(guān)鍵。

不同于醫(yī)療衛(wèi)生體制植根于傳統(tǒng)計(jì)劃體制，至今未實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性改革。1998年開始建立的社會(huì)保障制度本身就是作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的支撐體系建立并逐步完善的。在當(dāng)時(shí)的體制安排中，社會(huì)保障管理和社會(huì)保障管理服務(wù)被作為一個(gè)單獨(dú)的管理和經(jīng)營(yíng)框架。在人力和社會(huì)部門設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)作為行政管理部門，承擔(dān)政策制定和行業(yè)監(jiān)管職能，工作人員為公務(wù)員；同時(shí)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)保中心，負(fù)責(zé)具體的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，制定醫(yī)保支付方式，承擔(dān)支付職能，工作人員是事業(yè)編制身份。

然而，由于我國(guó)的制度特點(diǎn)，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，是具有行政壟斷權(quán)的政府經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)。如果醫(yī)保中心是類似商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會(huì)機(jī)構(gòu)，根本無(wú)法約束和平衡公立醫(yī)院。這一點(diǎn)從商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)藥公司這兩個(gè)國(guó)企甚至央企在面對(duì)公立醫(yī)院時(shí)沒有談判能力就可以看得很清楚。所以實(shí)際上醫(yī)保中心和醫(yī)保行政部門并不能真正做到管與管分開，前者成為一個(gè)準(zhǔn)行政部門，后者加持行政權(quán)。

行政醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)的一個(gè)顯著特點(diǎn)是，“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”在很大程度上是名義上的，實(shí)際上已經(jīng)不是醫(yī)療保險(xiǎn)，而是退化為專門融資、專門劃撥給公立醫(yī)院作為后者運(yùn)營(yíng)資金的第二財(cái)政。

面對(duì)公立醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不是有自主選擇權(quán)的買家。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然具有定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)資格，不能協(xié)商取消甚至?xí)和Ｒ欢螘r(shí)間。這和財(cái)政和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系一樣，甚至不如財(cái)政靈活。

但是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付上沒有選擇。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支付金額不是嚴(yán)格按照所提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量確定，而是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資金額和兄弟單位規(guī)模確定；提供更多(更少)服務(wù)，支付更多(更少)的不是市場(chǎng)交易關(guān)系，而是籌集更多(更少)醫(yī)保資金的準(zhǔn)金融配置模式。至于醫(yī)保中心年初確定醫(yī)保支付金額，年末確定實(shí)際支付水平的方式，和財(cái)政局制定財(cái)務(wù)預(yù)算，最后確定實(shí)際撥付方式的方式差不多。

從實(shí)際工作人員的角度來(lái)看，目前的醫(yī)保中心本質(zhì)上是一個(gè)不設(shè)在財(cái)政局的金融機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)撥款。從這一點(diǎn)來(lái)看，三明醫(yī)改順利將醫(yī)保中心劃歸財(cái)政局管理，各方都能接受，公立醫(yī)院也感受不到任何實(shí)質(zhì)性的分歧，根源就在這里。

上述制度安排在過(guò)去二十年里是合理的。但這種情況只能是行政體制向社會(huì)治理機(jī)制的過(guò)渡形式，不是與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，也不符合十九大報(bào)告提出的建立共建、共治、共享的社會(huì)治理格局的要求。

根據(jù)國(guó)家治理現(xiàn)代化的要求，承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)公共服務(wù)職能的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有查詢、購(gòu)買和服務(wù)監(jiān)管三大職能。

所謂查詢功能，是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為被保險(xiǎn)人的代表，作為平等的市場(chǎng)主體，與醫(yī)療服務(wù)提供者和藥品(耗材)供應(yīng)商協(xié)商定價(jià)。這種詢價(jià)不是長(zhǎng)期以來(lái)被醫(yī)療機(jī)構(gòu)詬病的強(qiáng)制性行政定價(jià)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為嚴(yán)重扭曲；也沒有長(zhǎng)期受到醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的批評(píng)，導(dǎo)致藥品供需雙方行為嚴(yán)重扭曲。

所謂采購(gòu)職能，是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為被保險(xiǎn)人的代表，作為平等市場(chǎng)的主體，與醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及藥品和耗材企業(yè)，通過(guò)平等協(xié)商，在供需雙方自愿的基礎(chǔ)上，將約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以合同的形式納入醫(yī)療保險(xiǎn)合同服務(wù)機(jī)構(gòu)，將接受合同條款(主要是價(jià)格條款)的藥品和耗材納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。

所謂的監(jiān)督職能不是行政監(jiān)督職能，而是作為買方對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中包含的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的合同監(jiān)督，或者更準(zhǔn)確地說(shuō)，買方自然有權(quán)監(jiān)督供應(yīng)商按照合同約定的條款提供服務(wù)。注意是對(duì)的，不是權(quán)力。

之所以稱之為“社會(huì)”醫(yī)療保險(xiǎn)而不是“政府”醫(yī)療保險(xiǎn)，是因?yàn)榉切姓缘纳鐣?huì)治理特征:共建、共治、共享，即十九大明確指出的社會(huì)治理新格局。

國(guó)家健康險(xiǎn)局的成立，為醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域這種新格局的形成奠定了基礎(chǔ)。

根據(jù)國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，新成立的國(guó)家健康險(xiǎn)局是國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，是與其他醫(yī)療部門平行的專業(yè)部門。這為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“價(jià)值導(dǎo)向戰(zhàn)略購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)”的功能奠定了制度基礎(chǔ)。

根據(jù)該計(jì)劃的提議，醫(yī)療保險(xiǎn)局合并了兩個(gè)主要職能:

一是將三大政府的醫(yī)保管理職能和醫(yī)療救助職能整合為一個(gè)部門，從而結(jié)束長(zhǎng)達(dá)五年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化管理權(quán)部門之爭(zhēng)。

三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合并為一個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助工作相互銜接，三大醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助形成合力，為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，建立未來(lái)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度奠定基礎(chǔ)。

其次，整合了NDRC以前擁有的醫(yī)療藥品定價(jià)功能、衛(wèi)計(jì)委擁有的藥品集中招標(biāo)功能、醫(yī)保擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式(標(biāo)準(zhǔn))確定功能，統(tǒng)一為一個(gè)功能:組織制定和調(diào)整藥品和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

此前，這三個(gè)高度重疊的職能分散在三個(gè)部委，有歷史原因，但不可避免地導(dǎo)致了扯皮和沖突，也導(dǎo)致了醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重行為扭曲。隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，醫(yī)療保險(xiǎn)支付成為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來(lái)源。事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)支付已經(jīng)成為醫(yī)療藥品的定價(jià)機(jī)制。將以前重疊的定價(jià)功能結(jié)合到醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的確定中是大勢(shì)所趨。新成立的醫(yī)保局對(duì)這一權(quán)力的統(tǒng)一體現(xiàn)了這一趨勢(shì)，符合“優(yōu)化、協(xié)同、高效”的原則。

這一改革為最終實(shí)現(xiàn)“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)管理和治理”奠定了基礎(chǔ)。離“建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)”又近了一步。

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資料來(lái)源:劍橋大學(xué)商業(yè)研究

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