雖然重癥肌無力患者服用硫唑嘌呤的比例不小，但仍有很多患者對這種藥物不甚了解，或者莫名恐慌，擔(dān)心其“可怕”的副作用；還是無知，使用不慎，真的造成嚴重的副作用。鑒于該藥在重癥肌無力治療中的重要性和優(yōu)異的性價比，值得患者推廣，加深理解，避免誤解。

1.硫唑嘌呤真的可以用于治療重癥肌無力嗎？黃英，深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

硫唑嘌呤長期用于治療重癥肌無力。是國內(nèi)唯一上市的說明書(圖1)適應(yīng)癥中包含重癥肌無力的藥物，所以是治療重癥肌無力的適應(yīng)癥藥物(不是說適應(yīng)癥中排除重癥肌無力不好，比如潑尼松、他克莫司，只是可以用硫唑嘌呤治療重癥肌無力)。在2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFENS)發(fā)布的指南中，建議激素與激素單獨聯(lián)合使用。對于全身性重癥肌無力患者，部分醫(yī)生傾向于直接使用潑尼松和硫唑嘌呤；其他醫(yī)生(包括我自己)傾向于先用潑尼松，如果療效不好或減量困難，再用硫唑嘌呤。兩種治療方法各有利弊，主要是基于醫(yī)生對患者當(dāng)時整體情況的判斷和對可能出現(xiàn)的副作用的考慮。

2.硫唑嘌呤的主要副作用有哪些？

患者對硫唑嘌呤最大的擔(dān)憂是手冊中列舉的一系列副作用，包括肝功能損害、皮疹、胰腺炎等。然而，根據(jù)我多年的用藥經(jīng)驗，主要的嚴重副作用是肝功能損害和。一般來說，硫唑嘌呤引起的肝功能損害較輕，停藥對癥處理后可迅速恢復(fù)，只有少數(shù)患者出現(xiàn)嚴重的肝功能損害，這與個體基因組與普通人的差異有關(guān)。例如，嚴重病例發(fā)生在體內(nèi)缺乏6-巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)的患者。由于基因多態(tài)性，體內(nèi)6-巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性低或缺失，硫唑嘌呤不能順利代謝。常規(guī)劑量可引起蓄積中毒，導(dǎo)致骨髓嚴重抑制，白細胞嚴重減少，甚至粒細胞減少。此時情況危急，需要立即就醫(yī)。

3.硫唑嘌呤前如何避免白細胞減少和肝功能損害？

硫唑嘌呤是一種有效的藥物，不可畏鬼，因為會造成嚴重的副作用。其實只要合理監(jiān)控，基本可以避免。有兩種策略可以避免:①使用前檢查TPMT的一個基因多態(tài)性。如果是TPMT2或TPMT3(在人群中不太常見)，說明體內(nèi)6-巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性低或缺失，最好不要用此藥治療；②如果不能檢查TPMT基因，則應(yīng)每兩周檢查一次血常規(guī)，從每天口服50毫克開始，主要取決于白細胞的值(圖2)。如果不低于正常下限，可以繼續(xù)服用。一旦低于正常下限或下降速度較快(即使不低于正常下限)，也應(yīng)立即停止就醫(yī)。如果服用一個月后白細胞仍正常，可加至50mg，每日兩次，連續(xù)三個月后每月監(jiān)測一次血常規(guī)。

為避免肝功能損害，主要是使用前后每月檢查一次肝功能，監(jiān)測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT或GPT)指標(圖3)。如果超過上限，就要警惕了。如果超過上限3倍以上，應(yīng)停止服藥，并尋求醫(yī)生的進一步指導(dǎo)。有些患者發(fā)現(xiàn)自己的r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)高，但沒關(guān)系，可以繼續(xù)觀察。

4.如果長期服用硫唑嘌呤后白細胞低于正常值下限，是否需要停藥？

硫唑嘌呤相關(guān)白細胞減少癥有2例，第1例為早期發(fā)生(見問題3)，需要高度警惕，一旦有明顯趨勢需要立即停藥；第二種是服用半年以上后白細胞減少(白細胞2000-3500左右)。這個不太重要。可以加利血平等升白細胞藥物，一天三次一次。服用一個月后，查血常規(guī)做隨訪。只要白細胞不持續(xù)減少，問題不大。

5.硫唑嘌呤需要多久？

一般來說，硫唑嘌呤治療重癥肌無力非常緩慢，根據(jù)現(xiàn)有文獻，至少需要3-6個月。有的患者剛吃了2-3周硫唑嘌呤就來就診或咨詢，說:“醫(yī)生，你吃了幾個星期怎么還沒感覺到？”其實這種情況很正常。只要沒有危象跡象，一般建議此類患者調(diào)整心態(tài)，繼續(xù)服用硫唑嘌呤，理性期待。