自國家醫(yī)保局成立以來,醫(yī)?？刭M政策文件頻繁出臺,信息化智能監(jiān)管成為當(dāng)前全國醫(yī)療保障重點工作之一。國家醫(yī)保局下發(fā)的各類文件中多次強(qiáng)調(diào),確保醫(yī)?；鸢踩秃侠硎褂?是醫(yī)保部門的首要職責(zé)。要通過信息技術(shù)和第三方服務(wù)創(chuàng)新監(jiān)管體系和長效機(jī)制,加強(qiáng)智慧醫(yī)保信息化建設(shè),將醫(yī)?；鹁?xì)化、精準(zhǔn)化管理等要求落到實處。

山東省醫(yī)療保障局作為醫(yī)保智能監(jiān)管的試點省份,同時又是省級平臺中率先開標(biāo)的區(qū)域,一直以來都在積極推進(jìn)省醫(yī)療保障智能監(jiān)管、醫(yī)保數(shù)據(jù)資源中心、公共服務(wù)平臺等信息化項目建設(shè),將加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,確保醫(yī)?；鸢踩暈獒t(yī)保工作的頭等大事。

為加快推進(jìn)山東省醫(yī)療保障信息化建設(shè),進(jìn)一步做好醫(yī)保智能監(jiān)管工作的實施部署,“山東省醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)項目”一期系統(tǒng)于近日正式上線,現(xiàn)階段已成功實現(xiàn)省內(nèi)十一個地市(濰坊、煙臺、威海、濟(jì)南、聊城、濱州、青島、日照、泰安、淄博、棗莊,按照統(tǒng)籌區(qū)編碼順序來)的省市級聯(lián)動,預(yù)計后續(xù)目標(biāo)將完成所有地市上線應(yīng)用。此次系統(tǒng)上線,標(biāo)志著醫(yī)保信息化建設(shè)在全省已正式拉開大幕,將為加快構(gòu)建新的山東省一體化醫(yī)保信息平臺,提高醫(yī)保基金的抗風(fēng)險能力及持續(xù)保障能力奠定堅實基礎(chǔ)。山東省醫(yī)療保障局項目相關(guān)負(fù)責(zé)人王守平主任表示,山東作為醫(yī)保智能監(jiān)管的試點省份,將通過該項目的上線正式開啟醫(yī)保智能監(jiān)管的創(chuàng)新應(yīng)用實踐,為未來國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供寶貴的實踐經(jīng)驗;爭當(dāng)國家醫(yī)?？刭M先鋒兵,打造全國先進(jìn)標(biāo)桿,引領(lǐng)全國醫(yī)保基金管理信息化建設(shè)。

基于國家局頂層設(shè)計 打造創(chuàng)新特色“齊魯樣板”

據(jù)悉,“山東省醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)項目”作為國家醫(yī)保局全新成立后,在全國第一個上線的省級智能監(jiān)管系統(tǒng),從建設(shè)初期就嚴(yán)格遵循國家局信息化頂層設(shè)計體系。項目立足于國家醫(yī)療保障局信息平臺數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第七包的基礎(chǔ),以省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管任務(wù)為指導(dǎo),結(jié)合山東省醫(yī)智能實際情況進(jìn)行了本地化特色的規(guī)劃設(shè)計。

據(jù)項目負(fù)責(zé)人介紹,為落實國家下達(dá)的建立“健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制”的目標(biāo)和要求,該項目自建設(shè)初期就既定了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn),以建立全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和省平臺市平臺智能監(jiān)管平臺,打造特色“齊魯樣板”。不僅要達(dá)到山東省局管理和監(jiān)管的高要求,還需形成對各項監(jiān)管業(yè)務(wù)開展所提供的切實有效支撐。

因此,圍繞著把要求嚴(yán)格落實到位的原則,確立了以智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)和監(jiān)管管理機(jī)制創(chuàng)新為兩大建設(shè)目標(biāo),深化“雙輪驅(qū)動、疏堵結(jié)合、標(biāo)本兼治”的頂層設(shè)計原則?；谠撛瓌t有望做到:一、管理機(jī)制+系統(tǒng)配套(雙輪驅(qū)動)。不僅僅達(dá)成業(yè)務(wù)軟件系統(tǒng)的建設(shè),而是形成從管理機(jī)制優(yōu)化到信息系統(tǒng)配套方案的整體一站式解決方案;二、宏觀疏導(dǎo)+微觀打擊(疏堵結(jié)合)。通過宏觀政策梳理,制定標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管流程,建立相關(guān)的誠信機(jī)制;從糾正不良風(fēng)氣,杜絕歪風(fēng)邪念,到精準(zhǔn)案例打擊,通過實現(xiàn)省市聯(lián)動、異地協(xié)查加大懲罰措施和舉報力度,讓犯罪份子心生畏懼,使基金監(jiān)管工作擁有切實可行的管理工具;三、短期立竿見影+長期持續(xù)可控(標(biāo)本兼治)。通過短期打擊欺詐行為等專項行動,結(jié)合長效績效評價機(jī)制的建立,將監(jiān)管系統(tǒng)末端延伸到院端各個環(huán)節(jié),建立事前、事中、事后的全流程風(fēng)控,從源頭上防范于未然。最終,有望通過所建立的全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和省、市智能監(jiān)管平臺,形成聯(lián)動、打造閉環(huán),用績效考核體系與長效誠信評價體系對基金使用進(jìn)行監(jiān)管和預(yù)警,實現(xiàn)“不愿騙、不敢騙和不能騙”的成效目標(biāo),從各地市起逐步實現(xiàn)良性循環(huán)、持續(xù)發(fā)展,打造醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“齊魯樣板”。

全省一盤棋 “八大亮點”保駕護(hù)航醫(yī)?；?/p>

與以往信息化建設(shè)和傳統(tǒng)智能監(jiān)管平臺有所不同,作為山東省醫(yī)保信息化建設(shè)的標(biāo)桿項目,該平臺將“管理建在流程上,流程建在系統(tǒng)上,系統(tǒng)建在機(jī)制上”。從解決“管理機(jī)制需明確、系統(tǒng)規(guī)劃需統(tǒng)一和長效機(jī)制需保障”等實際需求出發(fā),立足于醫(yī)療保障智能監(jiān)管要求,結(jié)合山東省醫(yī)療保障監(jiān)管的現(xiàn)狀特點,明確省市兩級的管控結(jié)構(gòu)和職能劃分,建立縱向分工、橫向協(xié)同的核心管理流程和制度。通過梳理設(shè)計功能需求、總體架構(gòu)以及落地實施硬件部署等工作,建立和監(jiān)管工作相匹配的信息系統(tǒng)功能規(guī)劃和信息管控體系規(guī)劃,并通過專題設(shè)計省級對地市級的評價指標(biāo)管理體系,建立長效的循環(huán)改進(jìn)機(jī)制。

根據(jù)職能邊界以及業(yè)務(wù)流程,平臺共打造了項目“八大亮點”:

通過上述“八大亮點”所構(gòu)建的智能監(jiān)管信息系統(tǒng)平臺,可有效實現(xiàn)省醫(yī)療保障局與地方醫(yī)保經(jīng)辦部門的聯(lián)動,使省市各級部門均能規(guī)范、高效、科學(xué)履職,真正達(dá)到“全省一盤棋”的效果。這也是山東省作為醫(yī)保基金監(jiān)管“齊魯樣板”的獨特之處。

在標(biāo)準(zhǔn)制定和流程指導(dǎo)方面,該平臺的知識庫管理子系統(tǒng)可有效解決數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化的需求,實現(xiàn)省醫(yī)保統(tǒng)一監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn),地市間審核規(guī)則、知識庫等內(nèi)容統(tǒng)一,讓稽核、檢查等工作形成標(biāo)準(zhǔn)化流程。

在資源協(xié)同方面,該平臺擁有誠信監(jiān)管子系統(tǒng)和協(xié)同監(jiān)管子系統(tǒng)。通過建立“黑名單”、紅黃牌制度等,將違規(guī)違法記錄計入誠信檔案,加強(qiáng)對違規(guī)違法行為的懲罰力度,同時建立統(tǒng)一的線上協(xié)查平臺和協(xié)查工作機(jī)制,統(tǒng)籌各地市協(xié)查資源,監(jiān)督協(xié)查過程,提高異地協(xié)查工作效率。

在運行監(jiān)控方面,該平臺設(shè)置了運行監(jiān)測子系統(tǒng)、進(jìn)銷存監(jiān)管子系統(tǒng)和事后審核子系統(tǒng)?？赏ㄟ^技術(shù)手段實現(xiàn)對各地市醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力、監(jiān)控過程及效果方面的直觀展示和多維分析;通過對進(jìn)銷存數(shù)據(jù)的定期收集分析,與結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對比,有效控制串換用藥、虛開藥品的情況;通過對各地市數(shù)據(jù)的重新處理與檢驗,監(jiān)督地市對數(shù)據(jù)處理的有效性與真實性。

在考核評價方面,該平臺通過建立全省統(tǒng)一的績效評價體系,對各地市基金風(fēng)險監(jiān)管能力進(jìn)行評價,同時指導(dǎo)各地市優(yōu)化對兩定機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核標(biāo)準(zhǔn)。

基于上述各系統(tǒng)模塊的全面部署、廣織“密網(wǎng)”,系統(tǒng)可實現(xiàn)全省各地市各個業(yè)務(wù)部門和各個環(huán)節(jié)的互聯(lián)互通,對醫(yī)療保障基金運行進(jìn)行事前、事中、事后的全過程實時監(jiān)測。其中,省級平臺作為的“監(jiān)管者與規(guī)則制定者”,可根據(jù)國家級要求,通過利用平臺的標(biāo)準(zhǔn)化知識庫,監(jiān)督、指導(dǎo)地市開展智能監(jiān)控工作,對地市監(jiān)管工作進(jìn)行統(tǒng)一評價,實現(xiàn)省級績效、共享和協(xié)同等統(tǒng)一管理。市級平臺作為“業(yè)務(wù)經(jīng)辦與規(guī)則執(zhí)行者”將在平臺中落實監(jiān)管工作,不斷完善監(jiān)管手段,對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行事前、事中和事后監(jiān)控,實現(xiàn)本地轄區(qū)內(nèi)以及區(qū)縣的績效、審核和稽核等管理。兩定機(jī)構(gòu)定作為“布控”將通過平臺積極配合地市醫(yī)保局落實智能監(jiān)管工作,不斷規(guī)范自身診療行為。

據(jù)悉,通過該平臺特有的應(yīng)用數(shù)據(jù)分析挖掘風(fēng)險場景、研發(fā)規(guī)則、大數(shù)據(jù)模型及分析指標(biāo),項目已初步實現(xiàn)了控費效果的顯著提升。目前該項目為山東省醫(yī)療保障局構(gòu)建的風(fēng)控核心數(shù)據(jù)資產(chǎn)包括:10大知識庫,500萬+條知識、200+審核規(guī)則、80萬+規(guī)則明細(xì)、30+大數(shù)據(jù)篩查模型、300+風(fēng)險特征、3大風(fēng)險畫像模型、11項風(fēng)控數(shù)據(jù)服務(wù)等,系統(tǒng)審核準(zhǔn)確率超70%。預(yù)期有望通過盡量多的增加追回醫(yī)?；?提升打擊欺詐騙保效率。

在應(yīng)用成果方面,該平臺在本地也已初現(xiàn)成效。目前系統(tǒng)上線所在的濰坊地市,部分重點關(guān)注項目如康復(fù)理療、超診療項目價格標(biāo)準(zhǔn)收費、藥品項目超時限收費等控費效果提升率達(dá)90%;事前事中監(jiān)控覆蓋結(jié)算總量的90%,遵從率達(dá)到50.4%,比去年同期上漲11個百分點;事后審核實現(xiàn)全覆蓋,審核精度平均達(dá)到57%;創(chuàng)新知識圖譜的應(yīng)用已覆蓋DIP結(jié)算病種的60%。項目負(fù)責(zé)人山東省醫(yī)保局王守平主任表示,系統(tǒng)上線后,2020年濰坊全市前三季度基金支出增幅已明顯放緩,增長率較去年同期降低了10個百分點。預(yù)計年底,還將深化兩定監(jiān)管覆蓋擴(kuò)面,實現(xiàn)大數(shù)據(jù)風(fēng)險預(yù)警分析的全面上線。到明年6月,有望全面落實國家醫(yī)療保障局部署要求,持續(xù)深入打造“智能監(jiān)控示范點”,加快知識圖譜學(xué)科建設(shè)及利用,實現(xiàn)監(jiān)管智能化。

結(jié)語:

山東省醫(yī)療保障局智能監(jiān)管信息平臺在醫(yī)保信息化平臺建設(shè)工作上的率先“亮劍”,在全國地市醫(yī)療保障信息化平臺建設(shè)落地上先行一步。通過績效評價引導(dǎo)全省各地市的監(jiān)管重點方向和監(jiān)管效果;通過標(biāo)準(zhǔn)化稽核流程賦能各地市助力監(jiān)管;通過全省集中分析展示掌控全局、分析比較,及時督促和跟蹤地市監(jiān)管進(jìn)展;通過建立長效機(jī)制,建設(shè)誠信體系,全省實時共享。充分利用“遵循國家頂層設(shè)計、制度系統(tǒng)雙輪驅(qū)動、統(tǒng)一全省建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)聯(lián)動省市協(xié)同、績效抓手重點突破、規(guī)則數(shù)據(jù)兩大引擎、誠信管理全省同步、循環(huán)迭代長效閉環(huán)”八大系統(tǒng)特色亮點,真正實現(xiàn)了醫(yī)?；稹皵D水分”的效果。同時,也為后續(xù)推進(jìn)我國醫(yī)療保障治理能力的現(xiàn)代化進(jìn)程奠定了堅實的基礎(chǔ)。

相信后續(xù)該平臺在各個階段的不斷打通,也將助力全省各地市醫(yī)保部門有效提升基金監(jiān)管效率,全面實現(xiàn)橫向與縱向、內(nèi)部與外部、政府與市場的信息共享、應(yīng)用協(xié)同與開放協(xié)作。真正做到完善制度體系,創(chuàng)新監(jiān)管方式,為全力推進(jìn)山東省醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供多方位持續(xù)動力!

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