很多人問我們這樣的問題?！拔矣衳x病。買保險的時候沒有告訴保險公司。以后會被拒絕賠償嗎？”

事實上，往年的《保險理賠年報》提到，拒絕賠償大多是以“沒有如實告知”為由發(fā)生的。

今天，我們就通過真實的法院判決案例，來為大家剖析這個問題，主要內(nèi)容如下：

• 到底怎樣才算“未如實告知”？
• 未告知事項與出險有關(guān)，能賠嗎？
• 未告知事項與出險無關(guān)，就能賠？

現(xiàn)在任何人身邊都有幾個賣保險的親戚朋友，代理人的熱情推銷，常常會讓我們覺得，保險想買就能買。而事實，并不是這樣。

因為投保時，保險公司會讓我們填健康告知問卷，對我們進行審核。如果未如實填寫，就會為日后理賠埋下隱患。

1、健康告知到底怎么填？

舉個例子，如果自己有乙肝小三陽，買保險時要不要告知？

其實很簡單，如果健康告知問到了，就要主動告訴保險公司，進行核保。如果沒問，那就可以直接投保。

這也是健康告知的原則：“有問就答，不問不答”。

這種做法的法律依據(jù)是，《<保險法> 司法解釋二》第 6 條：投保人的告知義務，限于保險公司詢問的范圍和內(nèi)容。

不過對大多數(shù)人來說，填對健康告知并不是輕松的事。以 完美人生守護 2021 為例：

可以看到，健康告知問題眾多，密密麻麻，不乏醫(yī)學專有名詞。普通人看著都吃力，更別提回答了。

那么問題來了，如果不小心有疏漏，沒有如實填寫健康告知，會影響理賠嗎？

2、未如實告知，影響理賠嗎？

對于這個問題，《保險法》第 16 條第 2 款規(guī)定：

投保人故意或因重大過失未如實告知，足以影響保險公司是否決定承保，或提高保費的，保險公司有權(quán)解除合同。

也就是說，未如實告知有兩種情況：

• 影響承保結(jié)論，保險公司有權(quán)解除合同；
• 不影響承保結(jié)論，一般不會解除合同。

下面分別來看：

情況1：影響承保結(jié)論

影響承保結(jié)論指的是：投保人沒有告知的事項，會導致保險加費/延期/除外/拒保等。

以“除外”為例，指的是對某部位或相關(guān)疾病免責，出了問題不賠。

那么，該怎樣辨別是否影響承保？

其實通過線上產(chǎn)品的智能核保，就能有大致判斷。

比如小 A 投保 尊享 e 生 2021，查看智能核保發(fā)現(xiàn)，乙肝小三陽病史，會被除外肝臟疾病的保障。

如果他不告知，就會影響承保結(jié)論，保險公司就有權(quán)解除合同，拒絕理賠。

情況2：不影響承保結(jié)論

比如小 B 有子宮肌瘤病史，而 平安 e 生保長期醫(yī)療 智能核保顯示，患過子宮肌瘤，已經(jīng)手術(shù)治愈超過半年，且沒有并發(fā)癥，可以正常承保。

那么，即便小 B 沒有告知，因為不影響承保結(jié)論，所以保險公司一般也不會解除合同。但至于能否理賠，主動權(quán)就掌握在了保險公司手中。

小心駛得萬年船，不管怎樣，都應該如實填寫健康告知。

一些朋友還會有這種疑問：投保未告知乳腺結(jié)節(jié)，之后患乳腺癌，賠嗎？

也就是說，未告知事項和出險有關(guān)，影響理賠嗎？我們找到一些真實案例，為大家分析。

1、故意未如實告知

[（2017）新 40 民終 161 號 ]

• 投保：2012 年 5 月 2 日，李某投保某重疾險，保額 8 萬元。
• 出險：2013 年 4 月，李某確診“尿毒癥”， 申請理賠，保險公司拒賠。
• 判決：法院審理后，支持拒賠。

原來，保險公司查出李某投保前，已因“慢性腎功能不全”住院，且出院后 15 天即投保，主觀惡意明顯。

根據(jù)《保險法》第 16 條第 4 款：投保人故意不如實告知，保險公司不賠且不退還保費。法院經(jīng)一審、二審，均支持拒賠，判詞如下：

從李某多份住院記錄顯示，其在患有“腎功能不全”后隱瞞投保，足以影響保險公司的承保決定，存在主觀的故意，構(gòu)成未如實告知。

核賠老師告訴我們，在實際理賠中被認定為故意未告知的，通常是本案這類曾住院治療、剛出院就投保 、正在治療中等情況。

并且，只要被認定為故意，無論與出險事故是否有關(guān)聯(lián)，保險公司都可以拒賠。

2、重大過失未如實告知

[（2015）通中商終字第 0645 號 ]

• 投保：2017 年 5 月 9 日，張某投保某重疾險，保額 29 萬元。
• 出險：2019 年 4 月，張某確診“左肺原位癌”申請理賠，保險公司拒賠。
• 判決：法院審理后，支持拒賠。

保險公司拒賠的原因，是查出張某投保前曾有多次因肺部不適就醫(yī)，且多次 CT 記錄為“左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)影”（即肺結(jié)節(jié)），投保未告知。

法院核查后推斷，她對肺部癥狀的詢問未重視，存在重大過失。

根據(jù)《保險法》第 16 條第 6 款：投保人因重大過失未如實告知，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險公司不賠，但退還保費。

法院認為，張某未告知的肺結(jié)節(jié)，與出險的肺癌有直接關(guān)聯(lián)，判保險公司拒賠。

上面兩個案例，都是未告知事項，與出險有關(guān)的情況。那如果和出險無關(guān)，能賠嗎？

剛才的問題是，未告知乳腺結(jié)節(jié)，后來得乳腺癌不賠。那如果未告知乳腺結(jié)節(jié)，之后得了胃癌，能賠呢？

我們在裁判文書網(wǎng)上，看到這個案件：

[（2015）東中法民二終字第 1125 號 ]

• 投保：2011 年 11 月 12 日，馮某投保某醫(yī)療險，保額 8 萬元。
• 出險：2013 年 7 月 25 日，馮某確診“腦動脈瘤”并做手術(shù)切除，申請理賠遭拒。
• 判決：法院經(jīng)核查，判保險公司拒賠。

原來，馮某在投保前 5 年就被診斷為 2 級高血壓，投保未告知。而這款醫(yī)療險，對于 2 級高血壓的客戶，是拒保的。

經(jīng)過兩次審判，法院雖然從醫(yī)院調(diào)查得到：高血壓與腦動脈瘤無直接因果關(guān)系 ，但仍認為馮某未如實告知，支持保險公司拒賠。

為此，我們向多位核賠老師咨詢，得到這兩個觀點：

1、故意or重大過失，難以界定

以本案為例，馮某未告知 2 級高血壓，可能是故意，也可能是重大過失，這是難以界定的。

但由于對核保結(jié)論有影響，就有可能被拒賠。

2、未告知與出險是否有關(guān)，難以定論

以我們找到的另外兩個案件為例，同樣都是未告知甲狀腺腫大，出險甲狀腺癌：

• 案件 A：A 法院認為，甲狀腺腫大與甲狀腺癌有密切關(guān)聯(lián)，判拒賠。
• 案件 B：B 法院卻認為，甲狀腺腫大即使發(fā)展數(shù)十年，也不必然導致甲狀腺癌，二者無直接關(guān)聯(lián)，判賠。

可以看到，即便是同一種情況，理賠結(jié)果也可能不同。

通過今天的這篇文章，希望能幫助大家意識到“如實告知”的重要性。

我們要明確，買保險就是買安心，千萬不要抱著“賭徒心態(tài)”，如實做好健康告知才是最靠譜的。

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