一個

有人說，20世紀(jì)下半葉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最有價值的發(fā)現(xiàn)之一，就是揭示HPV感染與宮頸癌的因果關(guān)系。這一偉大發(fā)現(xiàn)不僅為德國科學(xué)家祖爾·豪森獲得了2008年諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎，還催生了人類歷史上第一種接近真實意義的癌癥疫苗HPV疫苗。

其實HPV是自然界廣泛存在的一種病毒，已鑒定出200多種亞型，但只有14種經(jīng)世界衛(wèi)生組織確認(rèn)的與宮頸癌相關(guān)的HPV病毒被稱為高危型HPV。

14種高危型HPV進一步分為兩大陣營。第一陣營只有兩個成員，分別是HPV16和HPV18。第二個陣營有12個成員，包括HPV 31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。

第一陣營雖然成員很少，但是很厲害，尤其是HPV16，簡直就是公雞中的斗士！為什么？

流行病學(xué)調(diào)查顯示，在所有宮頸癌中，HPV16感染占57%，HPV18感染占16%。換句話說，HPV16和HPV18是“同流合污”，加在一起對宮頸癌的貢獻率超過70%！不是挺優(yōu)秀的嗎？！

目前的HPV疫苗(俗稱宮頸癌疫苗)，無論是二價、四價還是九價，主要針對的都是這兩類HPV，共同的防御靶點是HPV16和HPV18。【更多信息，請點擊宮頸癌疫苗:抓全網(wǎng)(修訂版)】

第二陣營雖然成員較多，但對宮頸癌的整體貢獻有限，由其導(dǎo)致的宮頸癌總量約占所有宮頸癌的20-25%。因為地位卑微，被統(tǒng)稱為16/18以外的其他12種HPV。

二

一項著名的研究也證實了HPV16和HPV18感染在宮頸癌中起主導(dǎo)作用。本研究英文縮寫為雅典娜(Athena，希臘戰(zhàn)神)，主要目的是探索HPV篩查作為宮頸癌篩查首選的可能性。內(nèi)容很多，看看下圖就知道了。

雖然這張圖比高考數(shù)學(xué)題簡單多了，但還是有點難度，不如翻譯成成人語言:

在某一年的某一天，對某一組人進行HPV-DNA檢測。如果結(jié)果顯示14種類型的HPV-DNA均為陰性，即未感染高危型HPV，那么3年內(nèi)這組人群中CIN3的概率為0.33%，甚至不到1%，可以說是讓人放心了。

如果檢測到HPV16/18以外的12種HPV，3年內(nèi)該人群發(fā)生CIN3及更嚴(yán)重病變的概率為5.4%。

繼續(xù)，如果檢測到HPV18，3年內(nèi)這組人群發(fā)生CIN3及更嚴(yán)重病變的概率為11.0%。

敲黑板，如果檢測到HPV16，3年內(nèi)該人群出現(xiàn)CIN3及以上嚴(yán)重病變的概率為25.2%。也就是說，每四個感染了HPV16的女性中就有一個會被招進來！

……怎樣？HPV16，公雞里的戰(zhàn)斗機，你是大寫還是小寫？！

三

“我們要有足夠的勇氣去追窮匪”，換個角度來拿一盤HPV16吧。

宮頸感染HPV后，可能出現(xiàn)宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)異常(提示宮頸癌前病變可能比較復(fù)雜)，也可能出現(xiàn)TCT正常(傾向于認(rèn)為只是HPV感染)。從群體篩查的角度來看，如果宮頸僅感染HPV但TCT正常，一般認(rèn)為問題不嚴(yán)重。事實上，除了HPV型和18型外，這個推論都是成立的。

但并不完全適用于HPV16和HPV18感染。根據(jù)一項研究，13.6%的人乳頭瘤病毒16檢測呈陽性但經(jīng)TCT檢測正常的婦女(一般認(rèn)為該人群未出現(xiàn)癌前病變)在陰道鏡檢查和活檢后出現(xiàn)CIN2及以上病變。這就是為什么，只要HPV16或HPV18陽性，不管是做了TCT還是做了TCT但結(jié)果正常，都建議患者做陰道鏡檢查。

我通常會向患者解釋，每八個正常TCT的HPV16陽性女性中，就有一個可能有嚴(yán)重的問題，就是高級別的上皮內(nèi)病變。我們不知道八個中哪個是不幸的，七個是幸運的，所以我們需要陰道鏡和活檢來找出這個，讓其他七個去。這一結(jié)果通常延伸到HPV18感染。

四

正是因為HPV16和HPV18的重要性，美國陰道鏡與病理學(xué)(ASCCP)過渡性篩查建議提出以下建議。

為了更好的理解，不妨用酒駕的檢查流程來類比一下。酒后駕車的檢測方法是通過吹氣檢測呼出的空氣中是否有酒精(初篩)，然后抽血檢查血液中的酒精含量(確診)。

A.最好的例子。14種高危型HPV均為陰性，可以定期復(fù)查。相當(dāng)于正常吹檢，依法放行。

C.最壞的情況。HPV16/18陽性，應(yīng)盡快做陰道鏡和活檢。差點滿嘴酒氣，走路不穩(wěn)，把不能跟機器對線的家伙都吹了，應(yīng)該馬上繩之以法，抽血只是記錄。

B.集權(quán)。其他12例HPV陽性患者(非16/18)進行了細(xì)胞學(xué)檢查和分流:細(xì)胞學(xué)陰性的，1年后復(fù)查；如果細(xì)胞學(xué)陽性，做陰道鏡檢查。也就是說相當(dāng)于用吹的方式進行酒精可疑試驗，進一步驗血確認(rèn)。

五

到目前為止，不反對說HPV16是公雞中的斗士？！注意，不要太害怕。HPV16/18雖然是公雞或者戰(zhàn)斗機，但是不會下蛋——HPV感染，包括HPV16感染，也不是不治之癥。記住下面這段話。

“HPV感染在女性中非常普遍。據(jù)報道，人生累計感染率為40%，甚至80%！這個比例高嗎？與感冒相比，并不高。每個人一生中感冒的概率應(yīng)該是幾千個百分點。

HPV感染確實可以算是感冒。一個外國人寫了一本書(圖7)?？磿Ｊ欠穹g為《你的宮頸冷》？

其實絕大多數(shù)女性HPV感染都是一過性的，80%的感染者會在8-12個月內(nèi)自然清除。HPV感染只會在少數(shù)女性中持續(xù)，只有一小部分持續(xù)性HPV感染的女性會進展為宮頸病變/宮頸癌。只要定期篩查，及時治療，可以阻斷這個過程，宮頸癌就會被扼殺在癌前病變中。"

所以HPV感染需要注意，但并不可怕，包括最厲害的HPV16。

六

分享一個腳本剪輯。其實這是我和一個女病人的對話，她體檢后開始哭，才發(fā)現(xiàn)自己感染了HPV。

病人:(梨花帶雨)醫(yī)生，我們剛買的房子，孩子還小，太不幸了！我還能活多久？

阿坦醫(yī)生:(明白但略感輕松)是的，你感染了HPV，尤其是HPV16，確實很不幸，但某種程度上，你也是幸運的！

病人:(隱含憤怒)幸運？！那不是落到你頭上的！

阿坦醫(yī)生:不是這樣的，因為你只發(fā)現(xiàn)自己感染了HPV，而且同房后沒有出血，也沒有臭白帶。即使陰道鏡和活檢結(jié)果顯示有問題，但大部分只是宮頸癌前病變。

病人:是的，我沒有任何癥狀。我每年都要體檢。以前很正常！

阿坦醫(yī)生:(嚴(yán)肅地)你面前的病人沒有你幸運。她工作忙，自認(rèn)為身體很好，多年沒有體檢。最近她因為合租后出血來看病?？隙ㄊ峭砥趯m頸癌，已經(jīng)轉(zhuǎn)移到身體其他部位了。她的情況并不樂觀，而你的情況很輕微，還處于可控可治階段。大部分都不是癌癥。

病人:(驚訝疑惑)真的嗎？真的不會殺我？

阿坦醫(yī)生:(毫無疑問，肯定)是的，從你目前的情況來看，應(yīng)該沒什么大問題。這輩子可以發(fā)生很多事情，很多事件可以殺死你，但是宮頸癌不太可能殺死你。

病人:(帶著期待的疑問)真的嗎？為什么？

阿坦醫(yī)生:(略顯輕松)因為你在這里發(fā)現(xiàn)了HPV感染，你提前發(fā)現(xiàn)了宮頸癌的痕跡，當(dāng)然我們不能讓它繼續(xù)發(fā)展下去。即使疾病真的發(fā)展了，還有宮頸錐切、子宮切除等手段，也不會讓它發(fā)展到要你命的階段。

病人的丈夫:(高興地)看，我告訴過你沒什么大不了的。

病人:(希望)我真的沒什么大不了的？

阿坦醫(yī)生:(悲哀又悲哀地)其實醫(yī)生并不害怕像你這樣非常關(guān)心自己健康的人，而是害怕那些自以為健康，只關(guān)心娛樂和八卦的人...