近日，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、中國老年衛(wèi)生協(xié)會、社會科學(xué)文獻出版社聯(lián)合舉辦了《中國老年衛(wèi)生藍皮書(2018)》發(fā)布會。

《藍皮書》試圖為新時期“失衡不足”的老齡事業(yè)發(fā)展指明重點和方向，為探索中國特色健康老齡化道路提供決策依據(jù)。

“健康老齡化”是中國應(yīng)對人口老齡化的必由之路

藍皮書指出，與發(fā)達國家“老而富”、“未老先富”不同，中國剛進入老齡化社會時處于“先老后富”的狀態(tài)。然而，隨著2026年老齡化社會的到來，中國很難憑借現(xiàn)有的經(jīng)濟發(fā)展趨勢達到“富?！钡乃剑慈丝诶淆g化進程先于經(jīng)濟發(fā)展進程，這使得中國面臨的風(fēng)險和挑戰(zhàn)更加嚴(yán)峻。面對如此嚴(yán)峻的老齡化挑戰(zhàn)，中國迫切需要開辟一條有中國特色的健康老齡化道路，為世界上也步入“先老后富”行列的國家提供中國的智慧和經(jīng)驗。

實現(xiàn)和促進健康老齡化和積極老齡化是中國應(yīng)對老齡化快速發(fā)展趨勢的必由之路。我們要科學(xué)看待老齡化的發(fā)展進程，全面建立有利于老年人健康發(fā)展的政策體系，全面開發(fā)人力資源，促進醫(yī)療保健相結(jié)合，推進長期護理保險和服務(wù)體系建設(shè)，營造老年人友好環(huán)境，使老年人及其家庭享有更高的生活質(zhì)量，促進代際關(guān)系和諧，努力實現(xiàn)老齡化背景下的可持續(xù)發(fā)展。

心血管疾病、惡性腫瘤、肺部感染和非胰島素相關(guān)糖尿病是我國老年人疾病負(fù)擔(dān)的主要來源

全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)是指世界衛(wèi)生組織(WHO)和世界銀行提出的一種衡量疾病(殘疾)導(dǎo)致的殘疾和過早死亡的方法，用于評價疾病(殘疾)對一個國家(地區(qū))社會經(jīng)濟發(fā)展的危害程度。目前，世衛(wèi)組織使用殘疾調(diào)整生命年(DALY)來衡量所有成員的GBD。

DALY由兩部分組成，即因疾病而喪失預(yù)期壽命的壽命年數(shù)(YLL)和扣除疾病致殘時間(殘疾)后的健康壽命年數(shù)(YLD)。YLL=N×L，其中n為死亡人數(shù)，L為死亡時的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期壽命；YLD=I×DW×L，其中I為患者人數(shù)，DW為傷殘權(quán)重，L為疾病治愈或死亡后的平均生存時間。

1.疾病負(fù)擔(dān)的總體趨勢

從死亡人數(shù)來看，2013年中國前十位死因依次為中風(fēng)、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肝癌、胃癌、道路傷害、高血壓心臟病、阿爾茨海默病和下呼吸道感染，其中前三位死因占死亡總數(shù)的近46%。2013年發(fā)表在《柳葉刀》上的文章揭示了中國近20年來疾病負(fù)擔(dān)的變化:高血壓心臟病和阿爾茨海默病上升到中國十大死因，過早并發(fā)癥和自殺退出前十。

2.老年人的主要疾病負(fù)擔(dān)

疾病譜的變化逐漸加快:2012年，我國近80%的老年人口死于非傳染性疾??；據(jù)預(yù)測，到2030年，中國人口的快速老齡化將使慢性非傳染性疾病的負(fù)擔(dān)至少增加40%。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2012年全球疾病負(fù)擔(dān)評估報告，中國45%的殘疾調(diào)整壽命年數(shù)是由60歲及以上老年人的健康問題引起的。在各種健康問題中，導(dǎo)致中國老年人疾病負(fù)擔(dān)的主要健康問題包括:中風(fēng)(3590萬殘疾生活年，占60歲及以上老年人總疾病負(fù)擔(dān)的27%)、惡性腫瘤(3000萬殘疾生活年)、缺血性心臟病(2260萬殘疾生活年)、呼吸系統(tǒng)疾病(1600萬殘疾生活年)、糖尿病(560萬殘疾生活年)、精神健康問題引起的疾病(如抑郁癥、自殺和阿爾茨海默病，530萬殘疾生活年)、高血壓性心臟病(530萬殘疾生活年)

從性別差異來看，慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、腦卒中、跌倒等循環(huán)系統(tǒng)疾病對老年男性DALYs的影響大于老年女性。相反，老年女性阿爾茨海默病、高血壓性心臟病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病的DALYs略高于老年男性。與其他國家相比，我國老年人的人均疾病負(fù)擔(dān)高于其他中低收入國家，這是由于我國中風(fēng)、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤和精神健康問題造成的疾病負(fù)擔(dān)較重。小規(guī)模研究還表明，心血管疾病、惡性腫瘤、肺部感染和非胰島素相關(guān)糖尿病是中國老年人疾病負(fù)擔(dān)的主要來源。

3.老年人疾病負(fù)擔(dān)趨勢

從1990年到2010年，YLL因腫瘤和心血管疾病造成的死亡人數(shù)有所增加，而YLL因慢性呼吸道疾病造成的死亡人數(shù)有所下降，但仍排在YLL前三位。

從1990年到2010年，YLD因各種原因造成的60歲及以上老年人總體呈上升趨勢。2010年，精神和行為疾病(23.6%，18.9 ~ 28.6%)和肌肉骨骼疾病(25.8%，21.7 ~ 29.9%)是成年YLD增加的主要原因。

隨著人口老齡化的趨勢，中國的老年人健康政策需要進一步完善

根據(jù)藍皮書的分析，1999年以來，我國的老年人健康政策經(jīng)歷了標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展期和集中改善期兩個階段。規(guī)范性發(fā)展時期政策文件覆蓋的人群以企業(yè)職工為主，政策內(nèi)容以基本養(yǎng)老金為主，基本養(yǎng)老金逐步延伸到城鄉(xiāng)老年人。到集中改善的時候，老年人的衛(wèi)生政策逐步完善，覆蓋面逐步擴大。

從近二十年出臺的老年衛(wèi)生政策來看，資源供給和服務(wù)提供的內(nèi)容相對較多，缺乏公共評估的內(nèi)容。從政策內(nèi)容來看，養(yǎng)老和老年人醫(yī)療保健服務(wù)政策很多，涵蓋內(nèi)容廣泛。到目前為止，中國有很多針對老年人的政策，中國在老年服務(wù)業(yè)取得了顯著的成就。然而，人口老齡化仍然存在一些漏洞和不足?；诂F(xiàn)狀和政策不足，本文提出以下九點政策建議，供政府機構(gòu)在制定養(yǎng)老政策時參考。

(1)關(guān)注農(nóng)村老年人，建議養(yǎng)老房改政策向農(nóng)村傾斜

在抗老化住宅建設(shè)方面，從政策角度來看，目前更注重城市社區(qū)的抗老化改造。在這方面，處于天然劣勢的農(nóng)村政策支持不足，建議出臺相關(guān)政策。

(2)推動“老年人+互聯(lián)網(wǎng)”發(fā)展，出臺老年人互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)優(yōu)惠政策

就目前能收集到的政策來說，健康老齡化的政策已經(jīng)比較完善了。但2013年發(fā)布的《國家老齡辦等24個部門關(guān)于進一步加強老年人優(yōu)待工作的意見》中關(guān)于居住優(yōu)待的內(nèi)容，并不涉及互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)方面的老年人優(yōu)待。除了政策的缺乏，目前老年人的互聯(lián)網(wǎng)普及率并不高，只有6%的老年人上網(wǎng)，這使得老年人很難融入“互聯(lián)網(wǎng)+”的環(huán)境，而高達82.9%的老年人有“互聯(lián)網(wǎng)+”的居家養(yǎng)老需求，互聯(lián)網(wǎng)的使用有助于增強老年人的生活幸福感，減少孤獨感，提高他們對社區(qū)的歸屬感，提高他們的認(rèn)知能力。

依托飛速發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，智能養(yǎng)老、智能醫(yī)療、智能交通等“互聯(lián)網(wǎng)+”產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)。老年人不僅是互聯(lián)網(wǎng)的需求者，也是互聯(lián)網(wǎng)使用不足的群體。目前，國家忽視了“老年人加互聯(lián)網(wǎng)”在促進老年人幸福方面的重要作用。為了促進“老年人+互聯(lián)網(wǎng)”的發(fā)展，建議政府重視老年人互聯(lián)網(wǎng)使用的宣傳、教育和培訓(xùn)，出臺老年人互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的優(yōu)惠政策，不僅有助于提高我國老年服務(wù)體系的服務(wù)能力，而且滿足老年人群體的相關(guān)需求。

(三)關(guān)愛老年人弱勢群體，對癡呆、殘疾、半殘疾老年人醫(yī)療保健服務(wù)實行優(yōu)惠政策

預(yù)計到2020年，我國殘疾老年人口將達到2185萬人；到2030年，中國將有1645萬60歲及以上的老年癡呆癥患者。殘疾人和癡呆老人的主要需求是保健服務(wù)，其次是日托。目前，關(guān)于為癡呆、殘疾和半殘疾老年人提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，沒有明確的政策文件，包括國家老齡辦公室在內(nèi)的24個部門的《關(guān)于進一步加強老年人優(yōu)惠待遇的意見》反映了一些相關(guān)內(nèi)容。有研究表明，養(yǎng)老機構(gòu)為了規(guī)避風(fēng)險，降低成本，吸納能自理的老人，將殘疾和半殘疾老人拒之門外。政策缺失與醫(yī)療、養(yǎng)老需求旺盛的矛盾突出。

隨著中國老齡化進程的加快，癡呆、殘疾和半殘疾老年人口的規(guī)模將逐步擴大。對癡呆、殘疾和半殘疾老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)是當(dāng)前政策的瓶頸和不足。建議國家在制定政策時予以重視，彌補相關(guān)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的不足。

(4)拓寬融資渠道，鼓勵購買商業(yè)保險

目前，我國的融資模式相對單一，其特點是過度依賴金融，資金不足，民間資本投資不足。財政收入增長率的下降和財政赤字的增加導(dǎo)致養(yǎng)老和醫(yī)療保險制度的可持續(xù)財政支持面臨一定的風(fēng)險。商業(yè)養(yǎng)老保險是我國社會養(yǎng)老保險制度的重要補充。人口老齡化從整體上推動了我國商業(yè)保險的發(fā)展，滿足了壽險的市場需求。

(5)擴大醫(yī)療保險報銷范圍，強制居民參加醫(yī)療保險

我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并未顯著影響參保率，因而未能顯著提高城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的目標(biāo)是統(tǒng)籌大病。雖然可以有效降低重疾參保人員大額醫(yī)療費用風(fēng)險，但由于重疾風(fēng)險概率較低，小病門診是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用的主要組成部分。因此，該政策并不能有效減輕所有被保險人的支出負(fù)擔(dān)，反而抑制了參與保險賠付的積極性。此外，其融資遵循自愿參與原則，直接導(dǎo)致參與積極性不高。很多健康居民不愿意參加保險，或者選擇最低的繳費檔次，只有生病的時候才選擇高的繳費檔次。

意識到這個問題，2017年發(fā)布的《老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)十三五規(guī)劃》提出，基本醫(yī)療保險參保率要穩(wěn)定在95%以上。穩(wěn)定參保率，首先要擴大醫(yī)保覆蓋面，擴大報銷范圍；其次，將強制參加醫(yī)療保險納入政策法規(guī)，保證參保率。

(六)借助法律法規(guī)，出臺老年服務(wù)業(yè)監(jiān)管政策

縱觀我國近20年的老年衛(wèi)生政策，可以發(fā)現(xiàn)市場監(jiān)管政策的內(nèi)容大多包含在“十二五”和“十三五”規(guī)劃中，缺乏對養(yǎng)老服務(wù)市場監(jiān)管的專項政策。此外，一些監(jiān)管政策在執(zhí)行過程中存在監(jiān)管面廣、空漏洞、不可操作性等問題，導(dǎo)致部分地方政府制定的民營養(yǎng)老機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)不一，養(yǎng)老市場標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，服務(wù)效率低下。此外，由于缺乏明確的監(jiān)管政策，一些養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)鉆了法律漏洞，威脅到老年人的健康和財產(chǎn)安全。

隨著老齡化的深入和養(yǎng)老服務(wù)的多樣化，養(yǎng)老服務(wù)市場逐步放開，對養(yǎng)老服務(wù)市場監(jiān)管不完善提出了更大的挑戰(zhàn)，同時養(yǎng)老服務(wù)市場也更容易陷入混亂。為了解決目前養(yǎng)老服務(wù)市場監(jiān)管體系不完善的問題，有必要引入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)監(jiān)管政策。該政策需要在標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)和道德規(guī)范方面進行完善，以增強政策的可操作性。

(七)依托傳統(tǒng)文化，組織敬老愛老活動

道德是法律的評價標(biāo)準(zhǔn)和動力，也是法律的有益補充。當(dāng)法律遇到無法進入的領(lǐng)域時，道德約束起了很大的作用。對老年服務(wù)業(yè)的監(jiān)管需要法律，比如通過懲罰性措施來守住發(fā)展底線，也需要發(fā)揮傳統(tǒng)孝、敬、愛老人文化的道德潛在導(dǎo)向作用。

目前，快節(jié)奏的生活、城市化的快速推進、“4-2-1”主導(dǎo)的家庭結(jié)構(gòu)、年齡的代溝導(dǎo)致空巢老人和孤寡老人的規(guī)模越來越大，尤其是在農(nóng)村地區(qū)，不僅增加了應(yīng)對人口老齡化的難度，也降低了老人的生活質(zhì)量。也很容易讓弘揚孝道、尊老愛老成為一句響亮的口號，而據(jù)調(diào)查，37.88%的老年人表示自己被騙了，被騙的原因是老年人社會判斷力下降，感到孤獨，容易相信別人。

古往今來，孝、尊老、愛老是中華民族傳統(tǒng)美德的組成部分，也是儒家文化中“仁”的重要內(nèi)涵之一。2017年，中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會報告指出，要積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝、尊老的政策體系和社會環(huán)境。舉辦敬老愛老活動，不僅有助于孝道、敬老愛老的傳承和發(fā)展，也有助于年輕人與老人團聚。

(8)緩解服務(wù)供需矛盾，提供充分的健康保障

通過關(guān)鍵詞搜索文獻，發(fā)現(xiàn)不同年齡段的中老年人對健康管理服務(wù)的需求都比較強烈，醫(yī)療需求是老年人最需要的服務(wù)。老年人對健康管理服務(wù)的需求主要受健康狀況、社會文化因素以及傳統(tǒng)經(jīng)濟消費理論所關(guān)注的健康服務(wù)價格、收入、個人主觀偏好、時間價值等因素的影響。它具有社會化、市場化、連續(xù)性和多樣性的特點。機構(gòu)養(yǎng)老在數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量上都不能滿足老年人的需求，存在明顯的供需矛盾。

健康老齡化服務(wù)供需失衡的根源在于供需雙方的利益沖突。隨著老齡人口數(shù)量的不斷增加，僅僅通過增加服務(wù)供給來緩解雙方的矛盾已經(jīng)遠遠不能滿足老齡人口的需求。還要注意多途徑和多途徑的結(jié)合，適當(dāng)擴大服務(wù)供給范圍，合理評估老年人的健康需求，為老年人提供充分的健康保障，最終實現(xiàn)健康老齡化服務(wù)的供需平衡。

(9)完善服務(wù)資質(zhì)和監(jiān)管評價政策，落實相關(guān)工作

結(jié)合政策總結(jié)的總結(jié)和文獻檢索的結(jié)果可以看出，描述健康老齡化服務(wù)需求評估的文獻很多，而關(guān)于資質(zhì)評估和監(jiān)管評估的文獻很少。我國健康老齡化服務(wù)的發(fā)展還不完善，特別是對健康老齡化服務(wù)的資質(zhì)評價和監(jiān)督評價的專門研究還很少，這些只是公共服務(wù)評價的關(guān)鍵部分。