低鈉血癥是一種水鹽失衡，約占住院患者的30%。在老年患者中，發(fā)病率較高，也是臨床上最容易被忽視的問題之一。與低鉀血癥相比，低鈉血癥更難處理。

打好基礎(chǔ):你對低鈉血癥了解多少？

在學(xué)習(xí)如何處理低鈉血癥之前，我們需要充分了解它。

1.低鈉血癥的一般分類

按血鈉濃度分類:

輕度:血鈉130-135 mmol/L。

中:125-129mol/l

嚴(yán)重:血鈉< 125mol/l。

按發(fā)生時(shí)間分類

急性低鈉血癥:< < 48h；；慢性病≥ 48小時(shí)，發(fā)病時(shí)間不確定者推薦慢性低鈉血癥。

2.低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制是什么？

細(xì)胞外液中水的相對增加和鈉的相對減少導(dǎo)致低鈉血癥?？偟淖饔檬茄獫{滲透壓降低，鈉流失往往伴隨著水分流失，有效血容量減少，導(dǎo)致非滲透性抗利尿激素精氨酸加壓素(AVP)的釋放，從而增加腎小管對水的重吸收，避免血容量進(jìn)一步減少。但這種代償機(jī)制加劇了血鈉和血漿滲透壓的降低。

因此，低鈉血癥的基本機(jī)制是血漿中AVP濃度的不適當(dāng)升高。

3.低鈉血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？

低鈉血癥對人體的影響在中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為突出，其嚴(yán)重程度主要取決于血鈉下降的速度和幅度。單純依靠血鈉水平無法全面評估低鈉血癥的嚴(yán)重程度。

低鈉血癥是否有臨床癥狀對判斷低鈉血癥的危害性更為重要。一般根據(jù)臨床癥狀分為輕度癥狀性低鈉血癥(如注意力不集中、易怒、肌肉痙攣、反射下降)、中度癥狀性低鈉血癥(如頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓、定向障礙)和重度癥狀性低鈉血癥(如呼吸窘迫、癲癇、嗜睡、譫妄、昏迷)。

低鈉血癥是否伴有癥狀決定了是否需要緊急補(bǔ)鈉。一般來說，低鈉血癥發(fā)生得越快，癥狀越嚴(yán)重，越應(yīng)該盡快補(bǔ)充更多的鈉。

4.什么是「血漿滲透壓」和「血量」？

談到低鈉血癥有兩個(gè)概念，即血漿滲透壓和血容量。

血漿滲透壓公式為2(Na+K)+葡萄糖+尿素氮。血漿滲透壓是血漿中所有溶質(zhì)粒子的加入所表現(xiàn)出的滲透效應(yīng)。正常血清鈉濃度為135-145 mmol/L，從公式中可以看出，一旦血鈉異常，滲透壓變化很大，所以血鈉是維持細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外晶體滲透壓的最重要因素。正常血漿滲透壓范圍為280-310毫希/升，< 280毫希/升為低滲，> 310毫希/升為高滲。

血容量的評估一直是一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。能清楚告訴你病人血量的指標(biāo)很少。一般應(yīng)根據(jù)患者癥狀、病史、體檢及相關(guān)輔助檢查進(jìn)行判斷。

三種低鈉血癥有不同的治療方法

根據(jù)滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系，我們將低鈉血癥分為:(1)低滲性低鈉血癥:a .低血容量性低鈉血癥b .等容性低鈉血癥c .高容量性低鈉血癥(2)等滲性低鈉血癥；(3)高滲性低鈉血癥，因?yàn)榈葷B性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥不屬于血鈉水平絕對或相對降低，所以需要區(qū)分。

這種分類的意義在于指導(dǎo)治療的原則。例如在處理高血容量的低鈉血癥時(shí)，不應(yīng)以補(bǔ)鈉作為唯一的治療目的，同時(shí)應(yīng)防止液體負(fù)荷的進(jìn)一步加重。

低容量低滲性低鈉血癥是由于體內(nèi)鹽的流失多于水分的流失。在病因治療的同時(shí)，要及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)鈉。0.9%生理鹽水或晶體平衡溶液，0.5 ~ 1毫升·千克-1·小時(shí)-1，可用于恢復(fù)細(xì)胞外液體積。

在等容低滲性低鈉血癥中，機(jī)體不缺鈉，但異位抗利尿激素(ADH)分泌或ADH分泌設(shè)定點(diǎn)下移，導(dǎo)致下丘腦在血漿低滲透壓下(

注:SIADH:抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征；CSW:大腦鹽消耗綜合癥

補(bǔ)鈉策略:多少？怎么化妝？

關(guān)于補(bǔ)鈉的論壇很多，權(quán)威指南也給出了明確的意見。作為一個(gè)初級醫(yī)生，我們要做的是評估病情的輕重緩急。對于嚴(yán)重的低鈉血癥，2014年歐洲權(quán)威指南給出了詳細(xì)的治療過程:

第1小時(shí)建議立即輸注150ml 3%高滲鹽水(20 min以上)，然后復(fù)查血鈉濃度，第20min重復(fù)靜脈輸注150ml 3%高滲鹽水。建議重復(fù)上述治療兩次，或直至血鈉濃度增加5mol/L..

1 h后血鈉水平升高> 5 mmol/L，建議停止輸注高滲鹽水，可輸注0.9%鹽水治療。

需要指出的是，血鈉的增加在前24小時(shí)被限制在10 mmol/L以上，然后每24小時(shí)血鈉的增加小于8 mmol/L，直到血鈉達(dá)到130 mmol/L..之所以要強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鈉的上升速度，是為了避免補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致脫髓鞘疾病。

對于非急診患者，可以按照以下公式進(jìn)行補(bǔ)液。大部分勉強(qiáng)能應(yīng)付。慢慢補(bǔ)，不要著急。糾正低鈉血癥的同時(shí)，積極尋找病因(詳見下面的低鈉血癥診斷流程)。

補(bǔ)氯化鈉(g)=[正常血鈉(mmol/L)-測得血鈉(mmol/L)]×體重(kg)×0.6或0.2/17

注:公式中正常血鈉一般按140 mmol/L計(jì)算，體液體積占體重的60%。有些情況下，也是按照細(xì)胞外液體積占體重的20%來計(jì)算；1克氯化鈉含有17毫摩爾鈉。24 h內(nèi)補(bǔ)足計(jì)算量的1/3-1/2，復(fù)查后再補(bǔ)。

低鈉血癥的診斷過程(點(diǎn)擊查看大圖)

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