臺(tái)大醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室懷疑腎透析機(jī)連接點(diǎn)不清楚,發(fā)生事故,即RO反滲透水插錯(cuò)。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后,立即轉(zhuǎn)回正確的管道,并向醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。據(jù)說(shuō)整個(gè)事件中有6名危重病人受到影響。一些患者隨后出現(xiàn)發(fā)燒,其中一人在幾天后死亡。因?yàn)闀r(shí)間很緊很敏感,被家屬質(zhì)疑。
但據(jù)醫(yī)院初步調(diào)查,患者死亡原因與自身病情嚴(yán)重有關(guān),與連接管道錯(cuò)誤關(guān)系不大。據(jù)內(nèi)部有關(guān)人員介紹,雖然醫(yī)護(hù)人員插錯(cuò)了路線,但透析機(jī)對(duì)透析膜還是有最后的保護(hù)措施的。從臨床角度來(lái)看,錯(cuò)誤的管道可能會(huì)導(dǎo)致自來(lái)水中的不純物質(zhì)進(jìn)入透析患者體內(nèi),但影響有限。這不一定是直接傷害。但是不應(yīng)該出現(xiàn)錯(cuò)誤的管道。必須審核。
有沒(méi)有一個(gè)病人因?yàn)楣艿肋B接不正確而死亡?NTU強(qiáng)調(diào),在眾多因素中,無(wú)論是時(shí)間序列還是因果關(guān)系,NTU都本著實(shí)事求是的精神進(jìn)行了檢查,但目前的證據(jù)表明,死亡和插錯(cuò)管子沒(méi)有關(guān)系。NTU強(qiáng)調(diào),剩下的病人將得到隨訪,并給予最好的醫(yī)療護(hù)理。臺(tái)大對(duì)于處理教職員工的錯(cuò)誤,也沒(méi)有多做解釋。
然而,中國(guó)時(shí)報(bào)報(bào)道稱,NTU錯(cuò)誤地將洗腎管道連接到自來(lái)水接口,并用自來(lái)水沖洗腎臟。6名患者受到影響,一名患者在幾天后死亡,這與連接錯(cuò)誤直接相關(guān)。對(duì)此,臺(tái)大醫(yī)院指出,目前的證據(jù)顯示,患者死亡與水管連接錯(cuò)誤無(wú)關(guān),但仍是第一次完成檢查,徹底糾正系統(tǒng)流程和設(shè)備,主動(dòng)向患者家屬解釋和道歉。
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