立足中國國情，看阿司匹林的正確開放方式

北京大學(xué)第三醫(yī)院馮新航教授

醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲心電圖室主任。近年來主要從事心臟內(nèi)科臨床、教學(xué)和科學(xué)研究，在心臟內(nèi)科疾病和心臟內(nèi)科疾病合并的心身疾病診療方面有經(jīng)驗，在超聲心動圖評價心血管疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗?？蒲袑ｉT領(lǐng)域主要用超聲波技術(shù)評價心臟功能和小動物的心臟超聲研究。兼任中國醫(yī)生協(xié)會心血管分會超聲心動工作委員會常務(wù)委員。

1.醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)絡(luò)：尊敬的馮教授您好，非常感謝您在百忙之中接受醫(yī)學(xué)前沿的采訪。對于《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南》中阿司匹林一級預(yù)防的變化推薦，你認(rèn)為應(yīng)該立足于不同于美國國情的中國，如何看待？

馮新航教授《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南》是對阿司匹林的即時作用，導(dǎo)游也被認(rèn)可，但在中低風(fēng)險患者中阿司匹林的好處并不明顯，反而增加了不良反應(yīng)。(威廉莎士比亞、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林)過去的指南特別強(qiáng)調(diào)風(fēng)險評估和模型的使用，但卻高估了患者心血管疾病的實際發(fā)生率。另一方面，美國人口的高血壓識別率、治愈率、目標(biāo)率遠(yuǎn)高于國人，血脂、血糖等其他方面也是如此。因此，這些危險因素的管理完全不在同一個起點上，中國人更需要中國實驗和中國數(shù)據(jù)，如果完全照搬指導(dǎo)方針，我國高危人群阿司匹林的使用也可能減少，從而造成一定的危險。(大衛(wèi)亞設(shè))。

關(guān)于阿司匹林劑量問題，過去推薦阿司匹林劑量為80 ~ 300MG/D，新指南推薦少量，即75 ~ 100MG/D，Meta分析發(fā)現(xiàn)高劑量無益，少量效果不足?？偟膩碚f，我們?nèi)匀灰⒆阄覈鴩椋裱袊改虾妥C據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)，不能照搬外國指南。另外，個人推崇新導(dǎo)游是推薦患者和醫(yī)生達(dá)成協(xié)議。因為醫(yī)生在治療決策過程中需要與患者溝通和討論。例如，對于模棱兩可的病情，可以根據(jù)患者的意愿決定是否接受治療干預(yù)。這種互動模式更強(qiáng)調(diào)患者和醫(yī)生的主觀能動性。

新指南將阿司匹林一級預(yù)防的年齡從原來的50 ~ 69歲擴(kuò)大到40 ~ 70歲，這種調(diào)整是建立在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上的，40 ~ 50歲的人使用阿司匹林比較劃算。年齡擴(kuò)大，把關(guān)卡向前移動，可以發(fā)現(xiàn)更多患者，通過早期預(yù)防和干預(yù)，降低殘疾率和死亡率。我國在心血管疾病的整體危險因素管理方面落后，多方面的預(yù)防需要政府層面和醫(yī)生層面的支持，醫(yī)生的教育是特別重要的部分，尤其是基層醫(yī)生，這種宣傳會從高層導(dǎo)致基層醫(yī)院和基層醫(yī)生。以心血管疾病預(yù)防管理的理念為教育和普及，控制好危險因素，期待我國心血管疾病發(fā)病率死亡率下降轉(zhuǎn)折點早日到來。

2.醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)絡(luò)：結(jié)合你的臨床經(jīng)驗，立足中國國情，你認(rèn)為哪些患者應(yīng)該進(jìn)行阿司匹林一級預(yù)防？我該怎么推薦？

馮新航教授：10年ASCVD風(fēng)險超過10%的患者一般建議使用阿司匹林進(jìn)行第一次預(yù)防。慢性腎病患者如果推測腎小球過濾率低，還建議阿司匹林一級預(yù)防。純合子或異合子家族性高膽固醇血癥患者；糖尿病患者男性50歲、女性60歲，并伴有早期心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、白蛋白尿等至少一種其他心血管危險因素。合并3種以上危險因素的人推薦阿司匹林一級預(yù)防：a .血脂障礙b .吸煙c .肥胖d .年齡50歲以上；e .早期心腦血管疾病家族史(男性& lt55歲，女性& lt65歲)。

北京大學(xué)第三臨床醫(yī)院心內(nèi)科

徐偉偉，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)生，副教授，碩士生導(dǎo)師。北京大學(xué)第三臨床醫(yī)院心臟內(nèi)科副主任醫(yī)師，北京市醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會青年委員會委員，中國藥物學(xué)會第二屆藥物臨床評價研究專業(yè)委員會青年委員，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會第十屆委員會青年委員，北京醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)及證據(jù)醫(yī)學(xué)分會第一屆青年委員，北京腫瘤學(xué)會臨床研究專業(yè)委員會委員。曾擔(dān)任Am J Ind Med、Biomarkers、Global Health Action、Industrial Health和《臨床藥物治療雜志》審稿人Circulation中文版編輯委員會。作為課題負(fù)責(zé)人，主持國家自然科學(xué)基金項目第1款、國家科學(xué)技術(shù)重大特別課題子課題第1款、原基金項目第2款、教育課題第1款。參與多個國家、省部級、北京市課題研究及國際多中心臨床試驗。作為第一作者，發(fā)表SCI論文15篇，發(fā)表中文核心期刊論文20余篇，翻譯心力衰竭《Braunwald心臟病學(xué)》姐妹篇。

長期從事心臟內(nèi)科臨床診療，專業(yè)方向是超聲心動圖、主攻工作壓力、焦慮、抑郁等慢性心理壓力對心血管疾病的影響和干預(yù)。在高血壓、高血脂、冠心病、心力衰竭、心律失常等疾病的診治方面積累了比例

較豐富的臨床經(jīng)驗。

1．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南》針對阿司匹林有哪些更新要點？請徐教授介紹回顧一下。

徐偉仙教授：《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南》針對阿司匹林的更新要點主要包括以下三方面：①評估危險分層方面：既往評估患者危險分層時通常采用PCE模型，其在評估患者風(fēng)險與預(yù)后的相關(guān)性方面可能差一些，而新指南更加重視對患者的個體化評估，即強(qiáng)調(diào)了危險因素，主要包括有無早發(fā)冠心病家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，如患者行冠狀動脈CT檢查，也需結(jié)合其冠狀動脈積分綜合評估患者的心血管風(fēng)險。②年齡范圍的變化：既往針對阿司匹林一級預(yù)防的年齡為50～69歲，新指南則將阿司匹林一級預(yù)防的年齡議放寬至40～70歲，從臨床角度來看，其實這一年齡段患者占比越來越多，高危人群也越來越多，而且現(xiàn)有更多的循證依據(jù)證實，40～50歲的患者如符合危險分層較高，則其使用阿司匹林作為一級預(yù)防也是獲益的，因此年齡范圍的調(diào)整是有依據(jù)的。對于70歲以上的患者則需充分評估使用阿司匹林的可能獲益和出血風(fēng)險的平衡。③劑量問題：在指南的制定過程中，納入的人群不僅是美國人群，也包括中國和歐洲人群，發(fā)現(xiàn)實際上不僅僅是81 mg阿司匹林可使患者獲益，75～100 mg這個區(qū)間患者也可獲益，而我們國家就提供了很多病例，表明這一劑量范圍患者可以獲益，因此可將劑量放寬。新的劑量調(diào)整其實對于我國按照指南去執(zhí)行是有幫助的，對于規(guī)范阿司匹林的使用更有依據(jù)且更加規(guī)范。

2．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：新指南中關(guān)于年齡范圍拓寬為阿司匹林適用人群為40～70歲，劑量范圍拓寬為75～100 mg，您如何看待？

徐偉仙教授：個人認(rèn)為新指南將阿司匹林適用人群年齡拓寬至40～70歲是非常符合目前的醫(yī)療實踐的。近年來我國心血管疾病發(fā)病年輕化趨勢非常明顯，很多40多歲的人群已經(jīng)被納入高危群體，高血壓合并糖尿病、三高的肥胖人群也越來越多，這部分具有多種危險因素的人群如果不及時進(jìn)行有效控制和干預(yù)，那么之后導(dǎo)致的心血管疾病負(fù)擔(dān)會越來越重，心血管疾病死亡風(fēng)險下降的拐點就更難實現(xiàn)，更加凸顯我國心血管疾病防治關(guān)口前移的重要性。指南也需以我國實際國情為主，因此將阿司匹林一級預(yù)防的年齡拓寬是有必要的。在劑量調(diào)整方面：新指南針對阿司匹林的推薦劑量既不太積極，也不保守，且分析結(jié)果也證實阿司匹林75～100 mg/d患者即可獲益，另一方面在臨床實踐中，醫(yī)師的處方也更加方便。目前我國對于心血管疾病的一級預(yù)防，無論醫(yī)生還是患者，個人覺得這方面的工作可能都是不夠的，阿司匹林一級預(yù)防的觀念還需要各方力量的推廣和普及。

北京大學(xué)第三醫(yī)院馬文芳教授

北京大學(xué)第三醫(yī)院綜合內(nèi)科副主任醫(yī)師。

職務(wù)：機(jī)場院區(qū)門診部副主任

擅長：在內(nèi)科慢病管理和糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病、慢性腎功能不全等相關(guān)疾病的診治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，

1．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：眾所周知，高血壓是臨床常見疾病，而高血壓患者通常需要聯(lián)合多種藥物治療，藥物相互作用發(fā)生率較高。HAPPEN研究顯示，真實世界中，CCB是初始治療時中國醫(yī)生最常用的藥物，使用率為44%，他汀類藥物是高血壓患者二級預(yù)防的基礎(chǔ)用藥，那么，CCB與他汀藥物之間有沒有相互作用呢？請您簡要介紹下。

馬文芳教授：高血壓不可怕，可怕的是不聽話，將高血壓概括為“三高”：①患病率高：在我國，高血壓患病率為23.2%且逐漸趨于年輕化，預(yù)計患病人數(shù)已達(dá)2.7億，每年新增患者約600萬；②致殘率高：現(xiàn)有腦卒中患者600萬，其中75%不同程度喪失勞動力，每年近200萬人新發(fā)腦卒中；③死亡率高：并發(fā)冠心病、心力衰竭、卒中、腎衰竭等而引起的死亡率逐年上升。目前常用的五大類降壓藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），其中CCB類藥物是目前最常用的降壓藥。有研究顯示，61.5%的高血壓患者合并血脂異常，納入1800例高血壓合并糖尿病患者的問卷調(diào)查顯示，45.7%的患者服用他汀類藥物，其中辛伐他汀20～39 mg/d和阿托伐他汀10～19 mg/d為最常用的藥物品種和劑量。隨著我國人口老齡化，在臨床實踐中，老年患者數(shù)量越來越多。老年患者常合并多種疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，這也就使得聯(lián)合用藥的情況非常常見，因而不可避免地就涉及到了藥物相互作用的問題，尤其是CCB和他汀類藥物的聯(lián)合應(yīng)用。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，硝苯地平控釋片和他汀類藥物的相互作用比較小，一般情況下可放心使用，且目前尚無研究報道硝苯地平與他汀類藥物聯(lián)用的相互作用。

2．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在常見的CCB中，氨氯地平與多種他汀類藥物之間存在相互作用，請您從藥物代謝機(jī)理方面解讀一下發(fā)生藥物相互作用的機(jī)制，這種相互作用可能會帶來哪些不良影響？

馬文芳教授：藥物在體內(nèi)代謝過程中，常涉及到一些酶和轉(zhuǎn)運蛋白等，如果同時使用的藥物在體內(nèi)的代謝過程中涉及到相關(guān)的酶和轉(zhuǎn)運蛋白，就常會發(fā)生相互作用，對藥物療效產(chǎn)生影響。在常見的CCB中，氨氯地平與多種他汀類的藥物之間存在相互作用，增加肌病風(fēng)險，如患者出現(xiàn)肌肉酸痛等癥狀，因此鑒于這些相互作用，各國監(jiān)管部門和指南相繼提出，與氨氯地平聯(lián)用時，建議辛伐他汀/洛伐他汀的推薦劑量應(yīng)≤20 mg/d。與之相比，硝苯地平與他汀類藥物無相互作用，對于臨床需要使用較大劑量他汀類藥物的患者，我們通常會選擇硝苯地平控釋片，這樣至少在安全性方面不會有過多的顧慮。

3．醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：有哪些國內(nèi)外的指南對于CCB與他汀的聯(lián)合應(yīng)用方面給予了相關(guān)的推薦？

馬文芳教授：到目前為止，文獻(xiàn)中并未報道硝苯地平控釋片與他汀類藥物之間存在相互作者，硝苯地平控制片說明書和2016年AHA聲明中均無“硝苯地平控釋片與他汀類藥物合用時需調(diào)整他汀劑量”的相關(guān)描述還。因此這些內(nèi)容提示我們，無論從患者獲益的角度、患者認(rèn)可程度，還是從中國國情出發(fā)，與他汀類藥物聯(lián)用時硝苯地平控釋片是更安全的選擇。

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