┃來源：中國醫(yī)療保險 趙斌

本文為醫(yī)改北京論壇（第六期）綜述，分為上、下兩部分，同日發(fā)布于中國醫(yī)療保險（ID：zgylbxzzs）。本篇為上部分，共4480字，閱讀約需11分鐘。

門診統(tǒng)籌是保障參保人門診待遇的重要機制，也是分級診療制度建立和完善的基石。合理設計的門診統(tǒng)籌制度與其付費方式，可以有效防止住院費用支付方式改革可能導致的費用向門診轉移的情況。近年來，我國醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度不斷發(fā)展和完善，各地醫(yī)保管理部門也依據(jù)本地情況不斷完善付費方式設計，出現(xiàn)了一些各具特色的制度設計，積累了有益的經(jīng)驗。為交流經(jīng)驗、相互討論，凝聚共識，推動門診統(tǒng)籌制度建設和支付方式改革，12月23日《中國醫(yī)療保險》雜志社在京舉辦醫(yī)改北京論壇（第六期），邀請相關專家展開了充分交流和討論?，F(xiàn)將會議主要觀點綜述如下：

1

職工醫(yī)保個人賬戶門診保障的局限

與會專家在討論醫(yī)保門診統(tǒng)籌時都不可避免的提到了職工醫(yī)保個人賬戶。個人賬戶是職工醫(yī)保參保人群門診待遇的重要保障形式。個人賬戶與我國職工醫(yī)保統(tǒng)賬結合的制度模式緊密相關，個人賬戶資金來自用人單位繳費劃撥部分（約30%左右）和個人繳納的保費。個人賬戶的建制目的是增強參保人的費用約束意識，同時個人在時間“縱向”上積累個人醫(yī)療費用。必須承認，個人賬戶職工醫(yī)保制度在早期建設和發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。

但隨著制度發(fā)展，個人賬戶出現(xiàn)了諸多問題，如個人賬戶積累過度，互助共濟能力非常差；縱向積累有限，難以應對醫(yī)療費用風險。同時管理難度大，對經(jīng)辦機構而言，盡管個人賬戶基金規(guī)模不是很大，但是經(jīng)辦壓力很大，擠占了經(jīng)辦機構很大的精力和壓力，個人賬戶藥店購藥難以監(jiān)管等問題。

由于個人賬戶保障能力有限，很多參保人為享受更好的保障待遇，多將門診可解決的疾病轉為住院治療，導致基金的浪費。對此，很多地方不斷拓展個人賬戶功能，如蘇州在2004、2007年分別將乙肝疫苗、流感疫苗列入個人賬戶報銷，2007、2009、2010、2012年分別將個人賬戶支付范圍擴展到產(chǎn)前檢查費用、預防保健費用、自費費用（有條件支付）、購買商業(yè)健康保險等。

有鑒于此，專家一致認同應該逐步弱化、甚至取消職工醫(yī)保個人賬戶。有專家建議應等待適當?shù)母母锎翱冢灰速Q然改革，并防止待遇出現(xiàn)斷崖式下降，以防止可能出現(xiàn)的民眾反對。因此，建議采取固化個人賬戶劃入額而非貿然取消的方式。也有專家強調取消醫(yī)保個人賬戶，退休人群是最大的風險點。

2

是否應建立門診統(tǒng)籌

與會專家都認同應該建立門診統(tǒng)籌制度。

一是門診疾病并非僅包含小病，部分疾病也是費用較高的大病，亟待建立風險分散機制。

二是限于個人賬戶有限的保障能力，應該弱化職工醫(yī)保個人賬戶，提升統(tǒng)籌基金的互助共濟能力，作為削減個人賬戶的權益置換，應該建立門診統(tǒng)籌待遇。

三是門診統(tǒng)籌是醫(yī)保發(fā)揮基礎性作用的關鍵平臺。這一平臺可以作為醫(yī)?；鹨龑А⒁?guī)范和約束參保者就醫(yī)秩序的平臺；引導醫(yī)療服務資源配置，控制門診和總費用的平臺；以及推動分級診療和健康管理的平臺。

四是隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，很多疾病的治療將從住院轉向門診，如日間手術等，這都需要推出門診統(tǒng)籌待遇，防止原本可以在門診解決的服務轉為住院服務。

五是對于同樣病種的治療，門診服務較住院服務更經(jīng)濟。因此，需要考慮提供門診待遇，并注重門診待遇和住院待遇的協(xié)調，防止門診能夠解決的問題轉為住院解決。

3

門診統(tǒng)籌制度現(xiàn)狀

1

概況：制度差異大

門診統(tǒng)籌實際泛指通過統(tǒng)籌賬戶支付的門診待遇。這一政策國家層面并未有明確規(guī)范，所以各地政策比較復雜、名稱和保障范圍及功能各異，且各地差異極大。

早期，各地為解決除住院以外的門診大病、慢病等需要長期治療或費用較高的疾病，紛紛建立了門診慢病、門診特病保障制度。

后期建立門診統(tǒng)籌的地區(qū)原因則各異，部分地區(qū)限于職工醫(yī)保個人賬戶保障能力不足，且擠占統(tǒng)籌基金資源，希望縮小個人賬戶擴大統(tǒng)籌基金保障能力，作為權益置換建立門診統(tǒng)籌制度；部分地區(qū)則依據(jù)國家文件要求，完成構建門診統(tǒng)籌制度的任務；部分地區(qū)則寄希望門診統(tǒng)籌制度減弱住院服務的消耗；部分地區(qū)由于住院服務供給機構不足，希望通過門診統(tǒng)籌解決就醫(yī)便捷性的問題；部分地區(qū)希望借此平臺規(guī)范門診服務市場，并推動分級診療制度的建設。

因此，各地政策無論籌資還是待遇，以及就醫(yī)管理和支付方式等方面都存在極大差異。

籌資方面，通過個人賬戶劃撥資金、統(tǒng)籌基金劃撥資金、個人賬戶與統(tǒng)籌基金聯(lián)合出資、額外單獨籌資等形式都存在。待遇水平方面，起付線、支付比例、封頂線各不相同，支付比例方面往往區(qū)分在職職工、退休職工、居民，以及醫(yī)院級別等分別設置，封頂線各地之間差異較大，也有極少部分地區(qū)沒有設置封頂線。少部分地區(qū)將用完個人賬戶作為門診統(tǒng)籌制度的前提條件，需要個人賬戶耗盡后，再自付一定份額進入門診統(tǒng)籌支付。就醫(yī)管理方面，定點首診就醫(yī)、社區(qū)首診就醫(yī)、選擇兩家醫(yī)療機構（1家社區(qū)、1家醫(yī)院）定點就醫(yī)、自由就醫(yī)、經(jīng)濟激勵的首診就醫(yī)等方式各異。

支付方式方面，按服務項目付費但增加次均門診費用限額或將門診費用納入總額控制，以及在普通門診統(tǒng)籌和社區(qū)首診基礎上的按人頭付費。

2

具體類型

1

門診大病統(tǒng)籌

門診大病，又稱為大病病種的門診保障，各地應用的制度名稱包括門診大病統(tǒng)籌、門診特殊病統(tǒng)籌、門診慢性病或門診特定項目。這一模式非常普遍，基本上所有統(tǒng)籌地區(qū)都建有相應制度，通常選擇部分病種納入保障范圍，各地病種范圍不同從個位數(shù)到幾十種都有，支付普遍采取病種費用限額方式，費用可控，但是存在公平性問題，也即對于未納入的病種即便門診發(fā)生高額費用額并不予以補償。民眾對于納入病種存在爭議。這是部分地區(qū)逐步取消或縮小門診大病統(tǒng)籌范圍，轉為大額費用門診統(tǒng)籌制度的重要原因。

典型的為蘇州的門診特定項目，蘇州市為門診費用相對較高的8項特定項目單建保障計劃，這些項目在個人賬戶耗盡、門診統(tǒng)籌項目達到封頂線后，繼續(xù)提供相應待遇，防止此類疾病因門診待遇耗盡而轉為享受住院服務的情況。

2

大額費用門診統(tǒng)籌

又稱為大病費用門診統(tǒng)籌。這一類型的主要特點是按費用確定保障范圍，通常針對高額門診費用。一般采用高起付線、高封頂線的設計。這一模式建立的地區(qū)相對較少，但是公平性較好，費用相對可控，但是難以設置首診等就醫(yī)管理工具。具體的形式包括通道式的統(tǒng)賬結合模式，或是個人賬戶加普通門診統(tǒng)籌再加門診大病費用的方式。

較典型的是蘇州稱為地方補充醫(yī)療保險的門診待遇保障制度。早在1997年蘇州就建立了門診慢性病制度，但由于病種難以窮盡，部分產(chǎn)生高額費用的病種不在保障范圍，公平性不足。2003年蘇州取消了門診慢性病種轉為實行高額費用門診統(tǒng)籌，稱為地方補充醫(yī)療保險。這一制度采取單位繳費1%，基本統(tǒng)籌劃1個點，財政給予退休人員每人每年100元補貼方式籌資。參保者個人賬戶用盡后，個人在自付600元（在職）或400元（退休）后就可享受分段比例報銷；為激勵基層就醫(yī)，基層就醫(yī)報銷比例為90%。蘇州對一般診療費采取按人頭付費，并依據(jù)年齡段進行調整；家庭診療服務項目49項則按項目付費；家庭病床相關項目按門診特定項目管理。

湖北荊門市的模式需要特別關注，荊門市曾經(jīng)采用門診賬戶、簽約并按人頭費付費的門診統(tǒng)籌，但出現(xiàn)了個人賬戶占比過高、住院費用增速過快、簽約率虛高但服務不足、管理難度增大等問題，亟需分流住院病人。針對此問題，2014年荊門建立了新的門診統(tǒng)籌，打通住院與門診支付通道，門診費用在起付線以內的由個人賬戶支付，超過起付標準以上部分，統(tǒng)籌基金按住院相關規(guī)定支付，起付標準為住院起付標準的50%。

新增資金需求采取調整個人賬戶劃入方式獲取，在職人員個人賬戶資金占比從40%下調到30%，退休人員統(tǒng)一按照100元/人·月方式固化劃入額。同時，確定二級及以下的醫(yī)療機構為門診定點醫(yī)療機構，參保人員自愿選擇門診定點醫(yī)療機構就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌不單獨配置定額，所需資金從住院定額內剝離，并對肺炎等23種疾病醫(yī)療費用實行按病種限費管理。

3

普通門診統(tǒng)籌

普通門診統(tǒng)籌主要針對普通門診疾病，按費用確定待遇，往往采取低起付線或是無起付線，支付比例和封頂線往往不高，通常城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）普遍建立。由于和個人賬戶功能上存在重復，職工醫(yī)保建立普通門診統(tǒng)籌的較少，當然也有地區(qū)建立了門診統(tǒng)籌、個人賬戶加門診大病的多層次門診保障體系。這一類型的門診統(tǒng)籌通常與基層首診相結合，采取按人頭付費的支付方式。

深圳為強制基層首診的典型。早在2005年，深圳就在農(nóng)民工醫(yī)保中提供門診統(tǒng)籌待遇。當前，深圳二、三檔參保人建有社區(qū)門診統(tǒng)籌（占總參保人的70%），其中社區(qū)門診統(tǒng)籌基金為社平工資的0.2%，以及1元的調劑金。門診（不含門診大?。┻x定的基層社康中心首診、逐級轉診，三檔參保人住院允許在選定社康中心的結算醫(yī)院就醫(yī)。14歲以下二檔參保人，可選擇一家市內二級醫(yī)院門診首診。待遇無起付線，封頂線為1000元/年。結算為按人頭包干（14.96元/人·月），按標準結余留用，超支依據(jù)年終考核結果調劑。

蘇州對居民醫(yī)保門診待遇采取經(jīng)濟激勵基層首診的方式。年度待遇限額100元，對于到簽約基層首診的參保人提高報銷比例到60%。當然，學生和少兒不進行報銷比例分級，所有醫(yī)療機構都為60%。之所以采取經(jīng)濟激勵方式，源自基層醫(yī)療機構的服務能力并未達到人群期望，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療能力還存在下降。

3

效果

從理論上，門診統(tǒng)籌制度的建立可以取得一系列效果，如降低門診負擔，引導患者到基層就醫(yī)，減少住院人次占比，較少住院費用增長等。

實踐中，從正面效果看，一是有效的緩解了參保者的門診費用負擔。二是有力的促進了基層醫(yī)療機構的發(fā)展，如深圳實行門診統(tǒng)籌后，基層社康中心數(shù)量快速增加，從2005年的285家增長到目前的630家。三是部分地區(qū)減緩了次均住院費用增幅，如荊門次均住院費用增幅從10.4%降低到6.5%。四是部分選擇劃撥個人賬戶資金建立門診統(tǒng)籌制度的地區(qū)，個人賬戶配置占基金總收入比的比重有所下降。五是部分地市出現(xiàn)了門診服務替代住院服務的情況。

但現(xiàn)實中很多情況并非如理論所想，特別是受限于當前擴張式的公立醫(yī)院改革。從我國整體情況看，醫(yī)療資源的擴張式發(fā)展，帶來了門診就診量的快速增長，基層醫(yī)療機構診療人次也不斷增加，但是三級醫(yī)療機構就診人次增長速度更快。盡管，國家不斷提倡分級診療和家庭醫(yī)生，但在現(xiàn)實中基層首診的情況并不樂觀，參保者更多是到高級別醫(yī)療機構進行門診就醫(yī)。

從東南某省情況看，門診就醫(yī)人次向高級別醫(yī)療機構集中。即便是當前引入分級診療和家庭醫(yī)生政策后，這一趨勢也仍然明顯。門診就醫(yī)仍呈現(xiàn)向三級醫(yī)院集中的趨勢，二級醫(yī)院就診人次和費用占比快速減少。且門診服務量的增加并未表現(xiàn)出住院次數(shù)的下降。門診服務替代住院服務的情形并未出現(xiàn)。

門診基層就診人次占比上的效果則不同地區(qū)存在不同。部分地區(qū)取得了正面效果，有的地區(qū)（特別是實行強制首診的地區(qū)）參保人基層就診的比率不斷增加，如深圳基層就診比率就從2005年的9.54%提高到去年的40%；部分地區(qū)住院人次增幅有所降低，如荊門住院人次增幅就從16%下降到了8%。部分地區(qū)則是反面效果，門診費用占比逐年下降，住院占比呈逐年增長趨勢；門診服務量內部，三級醫(yī)院門診服務增量最大，社區(qū)服務總量占比非常有限。

這與相應地區(qū)住院服務供給能力的變化非常有關，公立醫(yī)院未實行擴張式發(fā)展的地區(qū)，及對醫(yī)院實行以控費為導向付費方式改革的統(tǒng)籌地區(qū)效果往往比較明顯。但是，民眾普遍對基層醫(yī)療機構不信任。加之部分地區(qū)基層醫(yī)療機構的收支兩條線改革更是使基層醫(yī)療機構喪失接診病人的積極性。

原標題：門診統(tǒng)籌：政策、就醫(yī)管理和支付（上）

特別鳴謝

三生制藥集團

BD中國

北京諾華制藥有限公司

默克生物制藥