2018年，上海市胸科醫(yī)院胸外科一年的手術(shù)量高達(dá)近15000臺(tái)，其中由胸外科主任方文濤主刀的手術(shù)近千臺(tái)。

這位幾乎每天都在做手術(shù)的醫(yī)生說：外科醫(yī)生最忌諱“沉浸”在手術(shù)里，手術(shù)本身并不是醫(yī)生的目的，緩解病人的痛苦才是醫(yī)生的使命。

本著這樣的理念，他常常會(huì)“勸退”一些沒有必要做手術(shù)的病人，他們中的大多數(shù)都是肺部小結(jié)節(jié)患者。

? 唯一需要做的是隨訪

方文濤的頭上總是戴著一只印有精致圖案的布帽子，他不是為了標(biāo)新立異或者追求時(shí)尚，這是他自己“定制”的手術(shù)帽。幾乎每個(gè)工作日，他都會(huì)上手術(shù)臺(tái)。

方文濤主任（右一）在手術(shù)中

2018年，方文濤做了近千臺(tái)胸外科手術(shù)，其中有六百余臺(tái)肺部手術(shù)、約三百臺(tái)縱膈手術(shù)，此外還有食管手術(shù)。他每天7點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)在醫(yī)院，有時(shí)候手術(shù)要做到深夜11點(diǎn)才結(jié)束。

手術(shù)量并不是方文濤追求的目標(biāo)。相反，他常常勸病人別做不必要的手術(shù)。

來看他專家門診的病人有近一半都會(huì)被他“勸退”。這些被“勸退”的，大都是在體檢中查出肺部小結(jié)節(jié)的病人?！拔乙粋€(gè)上午看40多個(gè)病人，大約有近20個(gè)病人都會(huì)對(duì)我說，醫(yī)生，別人都說磨玻璃結(jié)節(jié)是不好的，要不要手術(shù)？”而方文濤的診斷是，他們中的絕大多數(shù)都沒有必要馬上手術(shù)。

肺部小結(jié)節(jié)并不等于肺癌。對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)以及早期肺癌的診斷，全世界許多國(guó)家的醫(yī)師協(xié)會(huì)都制定了指南，這些指南每隔一段時(shí)間就會(huì)更新。不同的指南會(huì)有一些細(xì)小的差別，但所有的指南都指出：對(duì)于第一次發(fā)現(xiàn)的純磨玻璃結(jié)節(jié)，不需要做任何治療?；颊呶ㄒ灰龅?，就是定期隨訪：第一次發(fā)現(xiàn)后，三到六個(gè)月復(fù)查一次，如果沒有變化，一到兩年再?gòu)?fù)查。隨訪過程中如果結(jié)節(jié)長(zhǎng)大，或者其中的實(shí)密成分增加，才有可能需要治療。

如果一發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)就貿(mào)然手術(shù)，不僅要承受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，手術(shù)之后的生活質(zhì)量也會(huì)明顯下降，切除一葉肺葉，至少會(huì)損失20%的肺功能。

方文濤對(duì)被他“勸退”的五百多例磨玻璃結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了長(zhǎng)期跟蹤研究， 其中90%以上患者的結(jié)節(jié)沒有發(fā)生任何變化，保持時(shí)間最長(zhǎng)的已經(jīng)有8年。有二十多位患者在隨訪的過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)長(zhǎng)大或性質(zhì)改變，及時(shí)進(jìn)行了手術(shù)，沒有一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，這也就意味著定期隨訪并沒有耽誤他們的治療。

? 在風(fēng)險(xiǎn)和獲益間做出權(quán)衡

勸人不要手術(shù)，比勸人接受手術(shù)更難。

方文濤看門診的大部分時(shí)間里都在做“思想工作”?！白鳛獒t(yī)生，我必須在手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和帶給病人的益處之間做出權(quán)衡，我會(huì)坦誠(chéng)地把風(fēng)險(xiǎn)與獲益都講給病人聽?！?/p>

上海市胸科醫(yī)院胸外科主任方文濤

然而，總有一小部分病人無(wú)法接受“勸退”，肺里的微小結(jié)節(jié)對(duì)他們而言是巨大的心里陰影。于是，他們輾轉(zhuǎn)于不同的醫(yī)院尋求答案。

“在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，不同醫(yī)生對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的判斷基本一致，因?yàn)樗麄兌紩?huì)遵照治療指南。但是在中國(guó)，由于各種原因，醫(yī)生未必都會(huì)嚴(yán)格依照指南，不同的醫(yī)生可能會(huì)給出不同的判斷。當(dāng)病人面對(duì)這些不同意見，最終會(huì)陷入迷茫和焦慮?！狈轿臐寡裕拔液芾斫獠∪说男那?，沒有人能通過在網(wǎng)絡(luò)上搜索幾篇文章，就判斷哪個(gè)醫(yī)生說得是對(duì)的。作為醫(yī)生，我們能做的是保證自己診療的規(guī)范，同時(shí)也不能忽視對(duì)健康知識(shí)進(jìn)行傳播。”

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正在突飛猛進(jìn)地發(fā)展，但無(wú)可否認(rèn)的是，仍然有一些疾病無(wú)法被治愈。方文濤堅(jiān)持“不能以治療本身為目的，而是要以病人是否能從治療中獲益為目的?！?

2015年，國(guó)際胸腺腫瘤年會(huì)在上海市胸科醫(yī)院召開，方文濤擔(dān)任大會(huì)主席。大會(huì)中有一個(gè)環(huán)節(jié)是國(guó)內(nèi)外醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科病例討論。令在場(chǎng)醫(yī)生印象深刻的是一個(gè)胸腺瘤病例：在過去的一兩年里，這位患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，在缺乏有效治療方法的情況下，醫(yī)生們給出了這樣討論結(jié)果：“wait”（等待）?，F(xiàn)場(chǎng)有不少中國(guó)醫(yī)生對(duì)這個(gè)結(jié)論感到吃驚，怎么能讓病人等呢？

“理由很簡(jiǎn)單，在現(xiàn)有治療方法都沒有效果的情況下，繼續(xù)治療可能反而會(huì)使疾病發(fā)展得更快，甚至?xí)茐牟∪俗陨淼拿庖吖δ堋！狈轿臐f，“當(dāng)然這并不意味著醫(yī)生什么也不做，而是要通過科研去開發(fā)新的治療方式，這也正是科研的意義所在?！?/p>

? 開完刀不等于結(jié)束治療

方文濤每天要帶醫(yī)生查兩次病房，從手術(shù)前的身體評(píng)估、功能鍛煉到手術(shù)后的康復(fù)，有些看似不起眼的細(xì)節(jié)，在他眼里都不是小事。

在胸科醫(yī)院的胸外科病房，幾乎每個(gè)手術(shù)病人在手術(shù)前都要學(xué)會(huì)兩件事：深呼吸和爬樓梯。因?yàn)樵谑中g(shù)后進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，有利于更好地恢復(fù)，所以方文濤要求醫(yī)生在手術(shù)前就教會(huì)自己分管的病人深呼吸的方法。而適量爬樓梯則能很好地提高病人的心肺功能儲(chǔ)備，有助于手術(shù)后的康復(fù)。

除了跟隨方文濤查房，胸外科的各級(jí)醫(yī)生都會(huì)定時(shí)去關(guān)心自己的病人。一天下來，病人會(huì)接受不同級(jí)別的醫(yī)生至少五到六次的查房。谷志濤副主任醫(yī)師告訴記者：“不同醫(yī)生查房時(shí)的側(cè)重點(diǎn)各有不同，對(duì)于重癥病人，我們查房的次數(shù)或陪在病人床旁的時(shí)間會(huì)更多，這樣細(xì)致地管理病人，是為了對(duì)他們的恢復(fù)情況了然于胸，以及時(shí)處理各種情況?！?/p>

方文濤認(rèn)為，外科醫(yī)生并不是開完刀就完成了對(duì)病人的診療，手術(shù)后還有一個(gè)長(zhǎng)期隨訪病人的過程。

在胸科醫(yī)院胸外科，每位病人在出院前都會(huì)被告知術(shù)后來醫(yī)院進(jìn)行檢查的具體時(shí)間。如果需要進(jìn)一步放化療，外科醫(yī)生還會(huì)為病人聯(lián)系相關(guān)的醫(yī)生?！耙话銇碚f，肺癌病人需要嚴(yán)密隨訪5年，胸腺瘤病人的隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，我們對(duì)每個(gè)病人的隨訪情況都會(huì)進(jìn)行記錄，告訴他們下次什么時(shí)候再來檢查，檢查哪些項(xiàng)目?！惫戎緷f。

【對(duì)話】：外科醫(yī)生的三重境界

上觀新聞：近幾年隨著胸部CT檢查的普及，各大醫(yī)院的胸外科手術(shù)量節(jié)節(jié)上升。就手術(shù)難度而言，結(jié)節(jié)越小，手術(shù)的難度也就越小。就手術(shù)量而言，大量的肺部小結(jié)節(jié)病人能增加醫(yī)院的手術(shù)量。而你為什么會(huì)對(duì)這類手術(shù)的指征把握得如此嚴(yán)格？

方文濤：CT檢查的普及確實(shí)提高了早期肺癌的檢出率，但也因此帶來了一些沒有必要的手術(shù)，一些并不符合手術(shù)指征的病人接受了無(wú)謂的手術(shù)。

作為一名從醫(yī)近28年的外科醫(yī)生，我覺得外科醫(yī)生最忌諱的就是沉浸在手術(shù)之中。

上觀新聞：沉浸是指什么？

方文濤：“沉浸”就是鉆技術(shù)的牛角尖。我認(rèn)為無(wú)論是對(duì)手術(shù)指征的把握，還是手術(shù)方式的選擇，都應(yīng)該從病人的角度出發(fā)。我們要避免給病人做無(wú)謂的手術(shù)，更要謹(jǐn)慎選擇真正對(duì)病人有利的手術(shù)方式。

我常常對(duì)科里的醫(yī)生說，“你是一名外科醫(yī)生，更是腫瘤外科醫(yī)生，別忘了你首先是一名醫(yī)生?！贬t(yī)生的目的是為了減輕病人的痛苦，而不是增加病人的痛苦。作為腫瘤外科醫(yī)生，首先應(yīng)該考慮的是選擇什么樣的手術(shù)才能達(dá)到腫瘤學(xué)上的治療效果，而不是什么手術(shù)最時(shí)髦，就給病人做什么手術(shù)。

上觀新聞：什么樣的手術(shù)是目前胸外科最“時(shí)髦”的手術(shù)？

方文濤：近幾十年來，外科手術(shù)技術(shù)幾乎每十年會(huì)有一個(gè)質(zhì)的飛躍。我在做住院醫(yī)生的時(shí)候，做的大都是開放手術(shù)，也就是開胸手術(shù)。21世紀(jì)初，腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)開始普及。2009年，胸科醫(yī)院率先在國(guó)內(nèi)開展了肺部、食管和縱膈的機(jī)器人手術(shù)。近幾年來，外科手術(shù)又有了新的變化，過去腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)主要用于治療早期腫瘤，如今越來越多的外科醫(yī)生開始探索疑難復(fù)雜腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)于早期肺癌，過去主要都是進(jìn)行肺葉切除，近年來，我們開始做更為精準(zhǔn)的亞肺葉切除，也就是不切除一整葉肺，而是切一個(gè)肺段。

上觀新聞：這種精準(zhǔn)的手術(shù)適合什么樣的病人呢？

方文濤：一個(gè)肺段大約只有一葉肺的三分之一，切除面積減少本應(yīng)有利于為患者保留更多的肺功能。但我們的研究結(jié)果是：切除有些肺段能更好地保留肺功能，有些則不能，而且這種手術(shù)對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)要求更高。目前國(guó)際上對(duì)此還沒有形成定論。

外科醫(yī)生大都喜歡挑戰(zhàn)、喜歡冒險(xiǎn)，但不能鉆在牛角尖里。有些病人可能連普通的微創(chuàng)手術(shù)也不適合，采取傳統(tǒng)的開放手術(shù)反而能取得更好的療效，這時(shí)候不能為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，不能為了挑戰(zhàn)新技術(shù)而濫用新技術(shù)。

圖片由胸科醫(yī)院提供