10月29日發(fā)生的印尼獅航JT610空難調(diào)查報(bào)告已經(jīng)公布了。作為今年最嚴(yán)重的一起空難（遇難人數(shù)189人），失事機(jī)型又是波音最新的737MAX系列，這起空難一開始就引起了極大關(guān)注。筆者在空難發(fā)生的第一時(shí)間也撰文對此次空難進(jìn)行了初步分析，判斷是空速不可靠所導(dǎo)致的空難。而根據(jù)后續(xù)的調(diào)查結(jié)果，事故原因是迎角傳感器（AOA）故障，錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)觸發(fā)了737MAX的自動(dòng)防失速系統(tǒng)，符合筆者之前的判斷。然而筆者猜到了開頭，卻沒有猜到結(jié)尾……

?自動(dòng)防博南系統(tǒng)成了自動(dòng)朱衛(wèi)民系統(tǒng)？

在737MAX上，波音實(shí)裝了全新的自動(dòng)防失速系統(tǒng)，該自動(dòng)防失速系統(tǒng)（MCAS）在認(rèn)為飛機(jī)有失速危險(xiǎn)時(shí)會(huì)自動(dòng)壓低機(jī)頭以獲得空速避免飛機(jī)失速。然而在獅航JT610空難中，由于迎角傳感器故障導(dǎo)致的空速不可靠，使得該系統(tǒng)持續(xù)在起作用壓低機(jī)頭。由于該自動(dòng)防失速系統(tǒng)優(yōu)先級很高，在人工駕駛模式下也會(huì)啟動(dòng)。根據(jù)尋獲的遇難飛機(jī)黑匣子記錄顯示，飛行員在飛機(jī)墜毀前一直在與自動(dòng)防失速系統(tǒng)搏斗：機(jī)長拉桿，系統(tǒng)自動(dòng)壓桿；機(jī)長拉桿，系統(tǒng)自動(dòng)壓桿，機(jī)長拉桿……仿佛在和飛機(jī)玩你拍一我拍一，看誰搶到控制權(quán)。

JT610人機(jī)大戰(zhàn)實(shí)錄（圖自網(wǎng)絡(luò)）

你拍一，我拍一

雖說由于法航447博南拉桿導(dǎo)致飛機(jī)失速墜毀殷鑒在前，波音的737MAX上有防失速系統(tǒng)也是理所當(dāng)然的事。在事故發(fā)生時(shí)就有業(yè)內(nèi)說：如果是自動(dòng)防博南系統(tǒng)的話，那不就成了自動(dòng)朱衛(wèi)民系統(tǒng)了（勝安航空185航班空難，飛行員持續(xù)壓桿導(dǎo)致飛機(jī)在38844英尺的巡航高度幾乎垂直墜毀在海面上，疑為飛行員蓄意自殺）。現(xiàn)在看來這句玩笑話一語成箴了。

博南拉桿

朱衛(wèi)民推桿

所以對于印尼獅航空難簡單概括下的話就是：由于空速不可靠加上迎角傳感器故障導(dǎo)致的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，使得系統(tǒng)認(rèn)為飛機(jī)面臨著失速危險(xiǎn)，需要下壓機(jī)頭向下俯沖以增加空速避免失速。然而飛機(jī)剛剛起飛，高度不夠不可能犧牲高度換空速，且飛機(jī)速度本來就大于失速速度，于是飛行員拉桿。然而錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)讓系統(tǒng)一直觸發(fā)防失速系統(tǒng)，一直試圖向下俯沖，而飛行員一直對抗機(jī)頭自動(dòng)下壓避免損失高度。到最后，飛行員輸給了“自動(dòng)防博南系統(tǒng)”，而自動(dòng)防失速系統(tǒng)真成了“自動(dòng)朱衛(wèi)民系統(tǒng)”。

?前所未見的“船新版本”

當(dāng)然波音添加“自動(dòng)防博南系統(tǒng)”肯定是為了避免再次出現(xiàn)法航447“博南拉桿”（關(guān)于博南拉桿內(nèi)容可見筆者之前文章）這種人禍，而且自動(dòng)防失速系統(tǒng)也不是在737MAX上才添加的。在737NG系列（目前最常見的737-800）上就已經(jīng)實(shí)裝了自動(dòng)防失速系統(tǒng)，而且根據(jù)手冊來看，737MAX系列使用的自動(dòng)防失速系統(tǒng)是和737NG系列一樣的，那么大家應(yīng)該很熟悉?。咳欢?/p>

介四里沒有玩過的船新版本（這是你沒玩過的全新版本）

?波音在737MAX系列上所使用的自動(dòng)防失速系統(tǒng)MCAS（機(jī)動(dòng)特性增強(qiáng)系統(tǒng)），是全新的系統(tǒng)，是在737MAX這個(gè)“版本大更新”中才開始實(shí)裝，有著和之前完全不同的特性，也即導(dǎo)致獅航空難的因素之一。然而如此全新的內(nèi)容，在737MAX的手冊里壓根就沒有提到。那啥……波音大哥啊，做個(gè)游戲都知道版本更新了要在更新日志里說明上線了新系統(tǒng)，你造飛機(jī)的上線了全新系統(tǒng)也不說明下？得知波音在737MAX上實(shí)裝了全新的MCAS后，看著印尼獅航737MAX的殘骸，把美國飛行員們也給嚇了跳：臥槽我也不知道??！美國飛行員聯(lián)合會(huì)趕緊要求波音對這一全新系統(tǒng)進(jìn)行差異化說明并進(jìn)行培訓(xùn)。估計(jì)事故報(bào)告出來時(shí)，全美在飛737MAX的飛行員背后都冒了冷汗：沒想到波音還有這種操作。

獨(dú)立游戲都知道要在更新日志里說明上線了新系統(tǒng)

一個(gè)巴掌不響

對于這起空難來說，波音全新的防失速系統(tǒng)有沒有責(zé)任呢？當(dāng)然是有責(zé)任的，但是并不全是這個(gè)全新系統(tǒng)的鍋。我們來看看失事飛機(jī)前一天的狀況：

10月28日（飛機(jī)失事前一天）晚上，失事飛機(jī)的AOA傳感器便已出現(xiàn)故障，機(jī)務(wù)稱已經(jīng)更換了AOA傳感器。然而在隨后的飛行中，一收起起落架抖桿器就激活一直在震動(dòng)（整個(gè)飛行過程中一直在震動(dòng)發(fā)出失速警告）。隨后飛行員發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)空速不可靠警告（多個(gè)傳感器誤差過大）并排除了故障。然而這一切并沒有結(jié)束，副駕駛發(fā)現(xiàn)一旦他停止配平操縱，飛機(jī)就自動(dòng)下壓機(jī)頭，聽上去是不是很熟悉？機(jī)長在飛行途中由于該故障，多次和地面宣布了“pan pan”（表明緊急），但依然堅(jiān)持繼續(xù)飛行，并沒有就近備降，最后關(guān)閉防失速系統(tǒng)繼續(xù)飛行?？梢哉f28日的驚心動(dòng)魄的飛行是29日的預(yù)演，而29日發(fā)生的事，大家都知道了。

10月26日至10月29日失事飛機(jī)的故障記錄匯總（圖自網(wǎng)絡(luò)）

從記錄來看，空速不可靠與錯(cuò)誤的失速警告等故障，已經(jīng)困擾這架飛機(jī)好多天了，然而問題并沒有得到徹底解決，飛機(jī)一直保留著故障進(jìn)行飛行。這種航空器維護(hù)態(tài)度對于筆者來說是完全無法理解的，是徹頭徹尾的不負(fù)責(zé)任。737MAX是全新的機(jī)型，而失事飛機(jī)在發(fā)生空難時(shí)剛剛交付了兩個(gè)多月，正處于浴盆曲線的左端，屬于磨合期事故高發(fā)階段。這一階段事故多發(fā)是客觀規(guī)律，買了輛汽車都得慢慢開磨合個(gè)上千公里呢，更何況飛機(jī)。遠(yuǎn)的不說，近的波音787在剛剛交付投入運(yùn)營時(shí)也飽受日本產(chǎn)鋰電池起火的困擾。雖然說全新機(jī)型全新飛機(jī)在浴盆曲線故障率偏高，但只要保障到位，并不會(huì)產(chǎn)生如此嚴(yán)重的后果。然而糟糕的保障使得飛機(jī)一直帶病飛行，最終觸發(fā)了波音防失速系統(tǒng)內(nèi)的隱患，釀成大禍。

失事飛機(jī)正處于浴盆曲線的左端

以筆者熟悉的國內(nèi)航空公司而言，面對這種全新機(jī)型全新飛機(jī)，一般會(huì)加強(qiáng)保障力量，如果飛機(jī)不適航，也不會(huì)保留故障強(qiáng)行執(zhí)行航班。然而，印尼獅航是一個(gè)廉價(jià)航空公司，連發(fā)給外站的配載系統(tǒng)都可以用Excel來代替，那么保留嚴(yán)重故障讓飛機(jī)執(zhí)行航班也就不那么讓人意外了。作為廉價(jià)航空公司，節(jié)約成本是無可厚非的舉動(dòng)。然而正常的廉價(jià)航空公司節(jié)約成本都是從服務(wù)方面下刀，但印尼獅航顯然將削減成本的大刀砍向了飛機(jī)維護(hù)。連續(xù)三天出現(xiàn)空速傳感器故障，卻不停場維護(hù)好好檢修，依然執(zhí)行航班最終釀成大禍。得虧737MAX有波音全新的“自動(dòng)防博南系統(tǒng)”且沒有在手冊里說明，讓印尼獅航能甩掉點(diǎn)鍋，要不然這起空難的鍋穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)?shù)糜捎∧岐{航來背了。

“你的鍋”“不，是你的鍋”

筆者看事故調(diào)查報(bào)告時(shí)，讓匪夷所思的是，該航班艙單上機(jī)組配置人數(shù)是2/5（2名飛行員5名客艙乘務(wù)），但航班實(shí)際機(jī)組配置為2/6，比艙單上的機(jī)組配置多出一名客艙乘務(wù)。這是不折不扣的艙單與實(shí)際不相符，一發(fā)生就是總局下令整改并且通報(bào)。以印尼獅航這種安全生產(chǎn)作風(fēng)，在國內(nèi)怕是不超過三個(gè)月就要被民航總局勒令停業(yè)整頓了。

廉價(jià)航空的種種亂象筆者自認(rèn)算是見識了不少，甚至見識過某著名廉價(jià)航空引以為傲的29臺自助值機(jī)系統(tǒng)全掛，幾百名旅客只能擠四個(gè)人工柜臺辦理值機(jī)這種大場面。但在維護(hù)上摳門省錢最終把機(jī)齡77天（我覺得這一商業(yè)航班空難記錄是很難打破了）的新機(jī)給故障產(chǎn)生空難了（當(dāng)然波音的全新系統(tǒng)也是有責(zé)任的）也是大開眼界，不由讓人想到——撿了芝麻丟了西瓜?？纯从∧岐{航這維修記錄，不由慶幸筆者在做印尼獅航這位“祖宗”的航班時(shí)，沒有整出事故來了……也得慶幸下國內(nèi)廉價(jià)航空公司關(guān)鍵的地方?jīng)]有省錢。