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大家都知道青光眼是僅次于白內(nèi)障的世界第二位致盲眼病，同時也是第一位不可逆致盲眼病。各種類型青光眼最終損傷的都是視神經(jīng)，作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，視神經(jīng)一旦受損，以目前的臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)尚無法恢復(fù)。因此早期診斷、早期治療一直是青光眼防治工作中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)的。

青光眼的治療主要分為藥物、激光和手術(shù)三部分，其中手術(shù)一直是臨床上非常重要的治療手段。傳統(tǒng)上，青光眼的手術(shù)種類較為單一，大部分手術(shù)原理都是通過人為地在眼球壁上制作一條新的通道，使無法通過正常流出通道排出而在眼內(nèi)積聚的房水從這條人為通道流出到結(jié)膜下，起到降低眼壓的作用。這類手術(shù)我們稱為濾過性手術(shù)或外引流手術(shù)，常見的術(shù)式有：小梁切除術(shù)、房水引流物植入術(shù)。雖然這一類手術(shù)可以起到良好的降眼壓作用，但手術(shù)的設(shè)計原理決定了此類手術(shù)的成功必須依賴在結(jié)膜下形成一個長期有功能的房水濾過泡。這樣就出現(xiàn)了2個問題，

第一，由于這個房水通道是人為制作的，機(jī)體總是傾向于修復(fù)這個通道，也就是濾過通道的瘢痕化。一旦瘢痕化形成，房水就無法再通過這個通道流出眼外，眼壓必然再次升高。因此臨床上，濾過性手術(shù)一般需要在術(shù)中、術(shù)后使用抗瘢痕生長的藥物，例如：絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶等；

第二，隨著抗瘢痕藥物的使用，房水流出通道得以維持，但上述抗瘢痕藥物在控制瘢痕形成的同時也不可避免殺死了結(jié)膜組織中很多正常細(xì)胞。再加上長期房水在濾過泡內(nèi)的流動、沖刷，結(jié)膜組織變得越來越薄，甚至穿破。這樣就在眼球上形成了一個薄弱點(diǎn)，通過這里，房水可能過度流出而引起低眼壓；同時外界的細(xì)菌等微生物也可能從這個通道進(jìn)入眼內(nèi)，引起眼內(nèi)感染。這種感染就可能對眼球產(chǎn)生毀滅性的損傷。

因此，廣大臨床工作者一直在尋求一種非濾過泡依賴的、又能有效降眼壓的手術(shù)方式。微小切口青光眼手術(shù)正是人們?yōu)榱私鉀Q上述問題而開發(fā)出來的一系列手術(shù)。

A. 濾過泡瘢痕化；B. 薄壁/下垂濾過泡；C. 濾過泡局限；

D. 脈絡(luò)膜脫離；E. 低眼壓性視網(wǎng)膜病變；F. 濾過泡相關(guān)性感染

▲ 圖1. 傳統(tǒng)濾過性手術(shù)所導(dǎo)致的多種并發(fā)癥

一、 什么是微小切口青光眼手術(shù)？

微小切口青光眼手術(shù)，既往也被稱為微創(chuàng)青光眼手術(shù)，并非一種術(shù)式，而是多種手術(shù)方式的總稱。跟前面提到的傳統(tǒng)濾過性手術(shù)相比，MIGS手術(shù)具有一些共同的特點(diǎn)：

①這一類手術(shù)基本都是內(nèi)路手術(shù)，不破壞結(jié)膜組織。傳統(tǒng)濾過性手術(shù)都是通過切開結(jié)膜、鞏膜，最終進(jìn)入眼內(nèi)，主要的手術(shù)步驟都在結(jié)膜和鞏膜層面。MIGS手術(shù)幾乎都是通過一個很小的角膜或角膜緣切口進(jìn)入眼內(nèi)操作，不損傷結(jié)膜組織。正是由于其不損傷結(jié)膜的特性，如果將來患者青光眼病情進(jìn)展，需要接受傳統(tǒng)濾過性手術(shù)，不會因?yàn)橄惹暗腗IGS手術(shù)而影響濾過性手術(shù)的療效。

②由于眼球表面的切口很小，手術(shù)安全性較高，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率也大大小于傳統(tǒng)濾過性手術(shù)。因此對患者的生活質(zhì)量影響不大，患者術(shù)后恢復(fù)較快。

③MIGS手術(shù)的降眼壓幅度普遍低于傳統(tǒng)濾過性手術(shù)。換句話說，MIGS手術(shù)一般適合于青光眼病變程度在輕度到中度的患者。對于已經(jīng)到青光眼病變晚期的患者，由于目標(biāo)眼壓水平一般要求非常低，此時MIGS手術(shù)就可能不再是一個理想的選擇，而應(yīng)考慮傳統(tǒng)濾過性手術(shù)。

二、 都有哪些種類MIGS手術(shù)？

如圖2所示，MIGS手術(shù)包含的手術(shù)種類很多。從降低眼壓的作用機(jī)理來分，MIGS手術(shù)可以分為兩大類：增加房水排出和減少房水生成。在減少房水生成的一類中，只有一種手術(shù)：內(nèi)鏡下睫狀體光凝術(shù)。傳統(tǒng)的睫狀體破壞手術(shù)需要使激光能量穿過結(jié)膜、鞏膜才能作用于睫狀突，造成了很多不必要的組織損傷，治療的精確性也不高。通過內(nèi)窺鏡，直接將激光光纖伸入眼內(nèi)，直視下光凝睫狀突。這樣就避免了其它組織的不必要損傷，治療也更為精確直觀。

與傳統(tǒng)青光眼手術(shù)原理一致，“增加房水排出”依然是青光眼手術(shù)治療的主要考慮方向。依據(jù)作用原理又被進(jìn)一步分為：經(jīng)小梁網(wǎng)、經(jīng)脈絡(luò)膜上腔和經(jīng)結(jié)膜下。其中“經(jīng)結(jié)膜下”作用的手術(shù)，其降眼壓機(jī)理與傳統(tǒng)濾過性手術(shù)相似，但結(jié)膜切口更小或甚至無需做結(jié)膜切口。在所有的MIGS手術(shù)中，“經(jīng)結(jié)膜下”這一類手術(shù)的降壓幅度是最大的?！敖?jīng)脈絡(luò)膜上腔”的手術(shù)種類不多，相對臨床應(yīng)用也不如其他類型手術(shù)廣泛。

從圖2可以看到，最多種類的MIGS手術(shù)都集中在“經(jīng)小梁網(wǎng)”作用機(jī)理中，這也是跟傳統(tǒng)青光眼手術(shù)最大的差別之一。傳統(tǒng)手術(shù)針對房角、小梁網(wǎng)的手術(shù)種類較少。從這個作用方式可以知道，這類手術(shù)主要針對開角型青光眼患者。因?yàn)殚]角型青光眼患者房角已經(jīng)關(guān)閉了，也就無法從小梁網(wǎng)途徑來進(jìn)行手術(shù)。此類手術(shù)的設(shè)計思路是設(shè)法使房水繞過小梁網(wǎng)，這一開角型青光眼最主要的房水流出阻力部位，再由正常生理房水流出通道排出眼外。這類手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是房水流出依然通過生理途徑，避免了所有人為途徑的并發(fā)癥。對于原發(fā)性開角型青光眼早期或中期患者，以及多種以小梁網(wǎng)阻力增加為主的繼發(fā)性開角型青光眼有較好的療效。但是，對于晚期原發(fā)性開角型青光眼患者，其病變部位可能已經(jīng)從小梁網(wǎng)后移到了集液管或房水靜脈；或者一些以小梁網(wǎng)后阻力為主的繼發(fā)性開角型青光眼，使用此類手術(shù)的效果可能就不佳。

三、 目前國內(nèi)有哪些MIGS開展？

科技的進(jìn)步打破了傳統(tǒng)的時空觀念，使人們與整個世界的聯(lián)系更為緊密，青光眼的診療方面也不例外。目前多種MIGS手術(shù)已經(jīng)或即將在我國臨床得到應(yīng)用。其中小梁消融術(shù)、雙刃小梁切開、前房角鏡輔助小梁切開、內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)等手術(shù)已經(jīng)在我國很多大型眼科中心得到開展應(yīng)用，并取得了很好的療效報告。另外，“經(jīng)結(jié)膜下”作用的XEN和InnFocus微支架也將很快進(jìn)入我國臨床應(yīng)用。相信在不久的將來更多種類的MIGS手術(shù)將在我國開展應(yīng)用，使廣大青光眼患者從中獲益。

四、 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，MIGS手術(shù)的局限性

上面簡要介紹了MIGS手術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不影響后續(xù)治療等特性，一直受到臨床醫(yī)生以及患者的關(guān)注。那么與傳統(tǒng)術(shù)式相比，MIGS手術(shù)都有什么局限性呢？

1、 MIGS手術(shù)尚無法取代傳統(tǒng)青光眼手術(shù)

前文已經(jīng)提到，MIGS手術(shù)的降眼壓幅度普遍不如傳統(tǒng)的小梁切除或房水引流器植入。一般認(rèn)為MIGS手術(shù)可以將眼壓降低到15mmHg左右。如果患者已經(jīng)處于青光眼病程的晚期，需要的目標(biāo)眼壓在11-12mmHg或更低的水平，單獨(dú)通過MIGS手術(shù)恐怕很難達(dá)到治療目的。此時傳統(tǒng)的濾過性手術(shù)可能是唯一的選擇。目前學(xué)術(shù)界對于MIGS手術(shù)的定位并非取代傳統(tǒng)手術(shù)，而是利用其微創(chuàng)、恢復(fù)快、不影響后續(xù)濾過性手術(shù)等特點(diǎn)，幫助早期、中期青光眼患者減少或停止使用抗青光眼藥物，在有效控制病變進(jìn)展的前提下，提高患者生活質(zhì)量。

2、 MIGS手術(shù)多需要植入或使用一些特殊器械

多數(shù)MIGS手術(shù)需要在眼內(nèi)植入特定的房水引流裝置，比如：iStent、Hydrus等，或者需要在術(shù)中用到一些特殊的手術(shù)器械，比如：KDB雙刃小梁切開刀、iTrack激光微導(dǎo)管等。相對于傳統(tǒng)青光眼手術(shù)，這些植入裝置或手術(shù)器械的價格還是比較高的。因此，臨床醫(yī)生在選擇MIGS手術(shù)治療時，需要全面平衡患者的青光眼類型、病程、經(jīng)濟(jì)狀況等多種因素。

3、 亟待開發(fā)適合我國青光眼患病特征的MIGS手術(shù)

通過上面對MIGS手術(shù)的介紹，大家可以發(fā)現(xiàn)目前的MIGS手術(shù)絕大多數(shù)都僅適合于開角型青光眼。這些手術(shù)大多是由歐美國家開發(fā)可能是原因之一，因?yàn)樵谖鞣絿议_角型青光眼占他們青光眼患病人群的大多數(shù)?？墒?，我國人群的青光眼疾病譜與西方國家有很大差異，全世界接近一半的原發(fā)性閉角型青光眼患者在我國。因此，如何開發(fā)適應(yīng)于我國國情和疾病特點(diǎn)的MIGS手術(shù)是擺在我國廣大眼科醫(yī)生和科研工作者面前的一個挑戰(zhàn)。希望能夠在不久的將來能夠看到我們自己開發(fā)的，適合于我國國情的MIGS手術(shù)。

綜上所述，MIGS是近年來進(jìn)入臨床的一類新的青光眼治療手段。其特點(diǎn)是微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、對患者生活質(zhì)量影響小并且不影響今后的濾過性青光眼手術(shù)。但其也存在一些問題，例如：降眼壓幅度小于傳統(tǒng)青光眼手術(shù)、手術(shù)耗材比較昂貴、大多手術(shù)僅適用于開角型青光眼等等。對于任何新的醫(yī)療技術(shù)，我們都應(yīng)采取積極而審慎的態(tài)度去面對。在實(shí)踐中不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，揚(yáng)長避短，開發(fā)適合于我國青光眼患者的青光眼治療方案，最終為保護(hù)患者視功能盡到應(yīng)有的責(zé)任。

供稿：上海市醫(yī)學(xué)會眼科分會青光眼學(xué)組