我們已經(jīng)清楚的認(rèn)識(shí)到椎管內(nèi)病變與椎管外病變的區(qū)別，也希望各位在臨床的診療工作中能充分考慮各項(xiàng)因素，大致準(zhǔn)確判斷腰腿痛的病因。

如為椎管外軟組織無菌性炎癥引起的疼痛，我們可以對(duì)患者采取針法對(duì)軟組織進(jìn)行治療，經(jīng)過1-2個(gè)療程的治療，患者疼痛一般可以明顯減輕，再經(jīng)過腰背肌鍛煉及日常生活保養(yǎng)，這部分患者可以取得滿意療效。

第二步：腰腿痛軟組織疼痛常見壓痛點(diǎn)

1、 棘上或棘間韌帶勞損：壓痛點(diǎn)在該棘突表面或兩相鄰棘突之間

2、 第三腰椎橫突綜合征：壓痛點(diǎn)在橫突尖端

3、 臀肌筋膜炎：壓痛點(diǎn)多在髂嵴外下方

4、 臀上皮神經(jīng)炎：壓痛點(diǎn)在髂嵴外1/3處

5、 腰肌勞損：壓痛點(diǎn)在腰段椎旁骶棘肌中外側(cè)緣

6、 腰骶韌帶勞損：腰痛點(diǎn)在腰骶椎與髂后上嵴之間

7、 恥骨聯(lián)合上緣壓痛點(diǎn)(腹直肌與棱錐肌);

8、 髂嵴壓痛點(diǎn)(腰方肌、腹外、內(nèi)斜肌)

9、 胸腰椎椎板及小關(guān)節(jié)突壓痛點(diǎn)(腰部深層肌之棘肌、多裂肌、小關(guān)節(jié)囊)

10、腰椎橫突與第12肋骨下緣壓痛點(diǎn)(腰方肌及腰背筋膜)

11、髂后上嵴與骶尾骨下外緣及臀肌粗隆壓痛點(diǎn)(臀大肌)

12、骶髂關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)(長(zhǎng)短韌帶、關(guān)節(jié)囊)

13、髂骨翼及坐骨大孔內(nèi)上緣、股骨轉(zhuǎn)子間窩壓痛點(diǎn)(臀中、小肌)

14、髂前上嵴后方及股外側(cè)壓痛點(diǎn)(闊筋膜張肌、骼脛束)

15、坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)(股方肌)

16、坐骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)(骶結(jié)節(jié)韌帶)

17、股骨大轉(zhuǎn)子尖部壓痛點(diǎn)(梨狀肌)

18、股骨小轉(zhuǎn)子肌附著處壓痛點(diǎn)(髂腰肌)

19、恥骨上下支肌附著處壓痛點(diǎn)(股內(nèi)收肌群)

20、內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)(脛后肌腱及腱鞘);

21、外躁下方壓痛點(diǎn)(腓骨長(zhǎng)、短肌腱及腱鞘)

22、跟骨棘(跖腱膜、跖長(zhǎng)韌帶)

那么問題來了，對(duì)于椎管內(nèi)病變我們下一步應(yīng)該怎么做呢？無疑，下一步很重要的一點(diǎn)是快速判斷出腰椎病變間隙。對(duì)于疼痛科醫(yī)生來說，腰椎間盤突出癥是我們遇到椎管內(nèi)病變最常見的疾病，下面以腰椎間盤突出癥為例介紹如何快速定位病變椎間隙。

第三步：如何快速定位病變椎間隙

腰椎間盤突出癥是因?yàn)樽甸g盤退變和損傷造成纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，腰椎間盤突出癥中以L4~L5、L5~S1間隙發(fā)病率較高，高位腰椎間盤突出癥及多個(gè)椎間隙同時(shí)發(fā)病者較少。

1、L5神經(jīng)根受累

(1)感覺異常：出現(xiàn)在小腿前外側(cè)和足背前內(nèi)方以及踇趾和第2趾間，神經(jīng)受損初期可出現(xiàn)支配區(qū)皮膚疼痛過敏，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)觸覺，痛覺減退，麻木等。感覺異常：影響小腿后側(cè)和足外側(cè)及足底。跟腱反射減弱或消失表示S1神經(jīng)根受壓。

3、L1~L4神經(jīng)根受累

。膝反射減弱表示高位椎間盤突出，L1~L4神經(jīng)根受壓

4、馬尾神經(jīng)受壓

肛門反射減弱或消失及肛門括約肌張力下降。

5、L5~S1椎間盤突出

L5~S1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時(shí)腰椎前屈活動(dòng)受限

這是因?yàn)檠登扒顒?dòng)中約75%主要依賴L5~S1節(jié)段間的功能(其余的25%功能由L2~L5完成)。L3~L4/L4~L5椎間盤突出：脊柱后屈受限。

6、巴彬斯基征等病理反射

若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓損害性病變所致。

7、直腿抬高試驗(yàn)（SLRT）

若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓損害性病變所致。

7、直腿抬高試驗(yàn)（SLRT）

1.極端或特異病變

(1)腫瘤:神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。

(2)血管瘤及變異:動(dòng)靜脈瘤、脊膜膨出。

(3)脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。

2.常見疾患

(1)腰椎間盤突出癥(中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型)。(2)胸腰椎管狹窄癥(先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性)(3)腰椎滑移癥(導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄)。(4)軟組織損害(黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性攣縮等)。

(二)椎管外病變

1.極端或特異病變(1)脊柱腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫。(2)脊柱損傷后遺癥:擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。

2.風(fēng)濕類關(guān)節(jié)病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、李特氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)疾患、股骨頭缺血壞死等。

3.臟器疾患和系統(tǒng)性疾患：肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內(nèi)分泌疾患(甲狀腺機(jī)能減低、糖尿病、醛固酮增多癥)。

4.血管疾患 血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血栓。

5.軟組織損害(含纖維肌痛綜合征)大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內(nèi)收肌群、腹側(cè)肌群、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、髕下脂肪墊、腓骨長(zhǎng)短肌、脛后肌群、跖腱膜及下肢各部關(guān)節(jié)韌帶等部位的損傷性無菌性炎癥反應(yīng)。