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本文案例來源:互聯(lián)網(wǎng)

情形

例子

背

參加

姜，女，68歲，因反復(fù)胸痛住院1年，病情加重4天。入院診斷1。心功能擴(kuò)大ⅳ級的缺血性心肌??；2.2型糖尿病。目前患者早餐前給予門冬胰島素20IU，晚餐前給予門冬胰島素18U控制血糖。住院期間監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)餐后血糖控制不好。咨詢內(nèi)分泌醫(yī)生后，調(diào)整胰島素治療方案。管床醫(yī)生根據(jù)內(nèi)分泌會診意見，停止了目前的胰島素治療，并發(fā)布了以下四個(gè)新命令:

①“(囑托)早餐前300IU3ml*1 5.00IU iH的蛋白鋅重組胰島素lispro混合注射液”

②“(囑托)蛋白鋅重組胰島素lispro混合注射液300IU3ml*1 5.00IU iH中餐前”③“(囑托)蛋白鋅重組胰島素lispro混合注射液300IU3ml*1 5.00IU iH晚餐前”

④“(睡前囑托)注射地特胰島素300 iu 3ml 8.00 iu iH”；

此外，醫(yī)生對服藥的建議:

(1)“精制蛋白鋅重組胰島素利pro混合注射液(25R)1”

②“一次地特胰島素注射”。

新醫(yī)生的建議從那天晚上開始執(zhí)行，日間護(hù)士檢查并打印醫(yī)生的建議。胰島素回來后，給家屬醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑告知兩種胰島素的時(shí)間和用量。夜班護(hù)士接手后，按照手術(shù)程序和醫(yī)囑，在飯前皮下注射精制蛋白鋅重組胰島素利pro混合注射液(25R)5IU。晚飯后兩小時(shí)血糖15.3mmol/l，睡前血糖21.4 mmol/l，通知晚班醫(yī)生。

一.問題

調(diào)整胰島素后，睡前血糖升高了很多。為什么？

1、不排除剛更換胰島素，劑量不足，仍處于調(diào)整期，血糖偏高。

2.可能護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的建議時(shí)犯了錯誤。排除這種情況是因?yàn)橐葝u素筆與醫(yī)囑一致，劑量一致，方法正確；

3.潛在的原因是什么？

二、分析

夜班醫(yī)生查了下白班醫(yī)生開的新醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑是“精制蛋白鋅重組胰島素lispro混合注射液(25R)”，而內(nèi)分泌會診單是“早晚有膽汁5IU”。雖然劑量和用法正確，但藥名不同。無處不在的是“胰島素lispro注射劑”。胰島素類型不對導(dǎo)致飯后血糖偏高，睡前血糖偏高，這是原因，也是錯誤。

第三，反思

1.醫(yī)生:為什么白班醫(yī)生開錯了胰島素的類型，只是看錯了會診單，還是對“精制蛋白鋅重組胰島素利pro混合注射液(25R)”和“利pro胰島素注射液”的效果不清楚？

護(hù)士:三查七對操作，流程正確。但在幾個(gè)環(huán)節(jié)開出“精制蛋白鋅重組胰島素lispro混合注射液(25R)”并非不合理。為什么？

總結(jié)

心血管科糖尿病患者很多，但胰島素種類很多，作用也大不相同。因?yàn)椴皇莾?nèi)分泌科醫(yī)生和護(hù)士，對胰島素了解很少，導(dǎo)致出錯。為了更好地幫助糖尿病患者控制血糖，最大限度地減少誤差，我們必須加深對胰島素的理解。

鏈子

收到

知道

知道

1.臨床上常用的速效、短效、長效胰島素有哪些？如區(qū)分諾和銳、諾和靈R、諾和靈N、諾和靈；還是eupirole，eupirole r和eupirine n的區(qū)別？

2.飯前注射胰島素，飯前10分鐘，飯前30分鐘？

胰島素

胰島素根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用時(shí)間的特點(diǎn)，可分為速效胰島素(超短效胰島素)、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素和預(yù)混胰島素。對于醫(yī)務(wù)工作者來說，掌握按其作用時(shí)間分類的胰島素，可以避免很多錯誤。

一、速效胰島素制劑

1.特點(diǎn):吸收快，見效快，作用時(shí)間短。10 ~ 20 min內(nèi)起效，1 ~ 2 h內(nèi)達(dá)到峰值，持續(xù)3 ~ 5 h，更好的模擬進(jìn)餐時(shí)胰島素分泌模式，控制餐后血糖，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，

2.常用制劑:胰島素類似物，如賴脯胰島素、門冬胰島素和谷氨酰胺胰島素。

3.注意事項(xiàng):注意注射藥物后10分鐘內(nèi)需要進(jìn)食，避免低血糖。

二.短效胰島素制劑(常規(guī)胰島素)

1.特點(diǎn):0.5 ~ 1 h內(nèi)起效，2 ~ 4 h內(nèi)達(dá)到峰值，持續(xù)5 ~ 7 h。

2.常用制劑:普通胰島素、生物合成人胰島素注射液等。

3注意事項(xiàng):

(1)飯前30分鐘一般需要皮下注射。

(2)普通胰島素可用于靜脈注射，應(yīng)避免與其他藥物混合，以免配伍禁忌。速效和短效胰島素需要在三餐前皮下注射，主要用于一餐后控制血糖。

三.胰島素、NPH胰島素)

1特點(diǎn):1 ~ 1.5 h起效，8 ~ 12 h達(dá)高峰，持續(xù)24 h左右。

2常用制劑:低精蛋白鋅胰島素、魚精蛋白重組人胰島素、間苯二甲酸魚精蛋白生物合成人胰島素。

3注意事項(xiàng):

(1)中間型胰島素的藥效持續(xù)時(shí)間約為12小時(shí)，因此一般糖尿病患者需要每天注射兩次；

(2)中度胰島素主要用于提供基礎(chǔ)胰島素，可控制兩餐后高血糖。常用于睡前強(qiáng)化胰島素治療，控制夜間和清晨腹部血糖。

(3)皮下注射后8 ~ 12小時(shí)常發(fā)生低血糖，應(yīng)特別注意首次用藥。

(4)本品靜置后可分兩層，皮下注射前必須搖勻。

擴(kuò)大

低精度蛋白鋅胰島素

[別名]中性低精度蛋白鋅胰島素、低精度胰島素和低精度鋅胰島素

[成分]由普通胰島素、硫酸魚精蛋白和氯化鋅組成。每100U懸浮液含有0.3-0.6毫克硫酸魚精蛋白和不超過0.04毫克氯化鋅。

其中硫酸魚精蛋白有一個(gè)強(qiáng)堿性基團(tuán)，能與體內(nèi)的強(qiáng)酸性肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，從而使肝素失去抗凝能力。臨床上一般用于抗肝素誘導(dǎo)的抗凝。此外，由于該產(chǎn)品可與一些蛋白質(zhì)和多肽結(jié)合，可用于與胰島素和促腎上腺皮質(zhì)激素形成復(fù)合物，以制備中效和長效注射劑。

四.長效胰島素制劑

1特點(diǎn):4 ~ 8小時(shí)見效，14 ~ 20小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)24 ~ 36小時(shí)左右。

2常見制劑:長效胰島素制劑包括蛋白鋅胰島素(PZI，魚精蛋白鋅胰島素)和長效胰島素類似物(甘精胰島素，地特胰島素)。

3注意事項(xiàng):

(1)4 ~ 8小時(shí)起效，14 ~ 20小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)24 ~ 36小時(shí)左右；

(2)長效胰島素制劑無明顯作用峰，主要提供基礎(chǔ)胰島素；

(3)不能靜脈給藥；

(4)本品靜置后可分兩層，皮下注射前必須搖勻。

動詞 （verb的縮寫）預(yù)混胰島素

1.概念:廠家預(yù)混短效和中效胰島素或速效和中效胰島素，然后在市場上銷售，滿足不同需求，可以同時(shí)具備短效和中效胰島素的功能。制劑中短效成分起效快，能很好的控制餐后高血糖，中效成分持續(xù)緩慢釋放，替代基礎(chǔ)胰島素分泌。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，注射次數(shù)相對較少。其缺點(diǎn)是因?yàn)槭穷A(yù)混，所以必須配合更固定的生活方式，否則容易低血糖。預(yù)混胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)胰島素和餐后胰島素，主要用于餐后高血糖、胰島功能部分受損的2型糖尿病患者。

2特點(diǎn):30分鐘見效，2 ~ 12小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)16 ~ 24小時(shí)左右。

3常用制劑:有三種制劑，短/中效分別為30/70，50/50，25/75。具體來說:門冬胰島素30注射液、門冬胰島素50注射液、間苯二甲酸魚精蛋白生物合成人胰島素注射液(30R)、間苯二甲酸魚精蛋白生物合成人胰島素注射液(50R)、精制蛋白鋅重組人胰島素lispro混合注射液(25R)、精制蛋白鋅重組人胰島素lispro混合注射液(50R)、精制蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(70/30)

4.注意事項(xiàng):

(1)預(yù)混人胰島素:飯前30分鐘皮下注射；

(2)預(yù)混速效胰島素類似物:飯前或飯后立即使用，皮下注射。

情形

例子

小的

結(jié)

根據(jù)上面提到的胰島素的介紹，我們可以通過對比案例，明確發(fā)現(xiàn)問題，避免錯誤。初步判斷如下:門冬胰島素、脯氨酰胰島素、谷氨酰胺胰島素為速效；普通或商品名樂隊(duì)r短效；純度低或商品名帶n為中效；胰島素蛋白鋅、甘精胰島素和地特胰島素是長效的。帶有數(shù)字或混合的名稱是預(yù)先混合的。希望以上知識能幫助你更好的識別胰島素，減少錯誤，保證醫(yī)療安全。

做一份工作，熱愛一份工作，鉆一份工作，做一個(gè)在護(hù)理崗位上永不生銹的螺絲釘！

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參考數(shù)據(jù)

1.葛俊波，徐永健。內(nèi)科學(xué)第8版[M]。北京:人民衛(wèi)生出版社，1979: 747-748.2，王強(qiáng)，劉心悅，李乃時(shí)，等.臨床常用胰島素制劑的分類及特點(diǎn)[J].臨床用藥雜志，2005，03(06):47-51 .

3.王。[2]胰島素的功能與臨床分類[J]，中國社區(qū)醫(yī)師，2010，11(12):03-05.4，孫。標(biāo)記[J/OL]。丁香園，2016。http://yao.dxy.cn/article/501154.

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