遼寧阜新礦業(yè)9年前發(fā)生孫家灣重大瓦斯爆炸，事故致214人死亡，30人受傷。

　　新華網(wǎng)北京2005年5月13日電 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局13日公布了遼寧阜新礦業(yè)有限責(zé)任公司孫家灣“2·14”礦難的調(diào)查報告，這起死亡214人的特大事故被國務(wù)院事故調(diào)查組認(rèn)定為責(zé)任事故。

　　礦難發(fā)生三個月來，新華社“新華視點(diǎn)”記者一直在追蹤采訪。當(dāng)了解到的情況逐漸印證了上面這個結(jié)論時，記者心中真是五味雜陳：安全制度越來越健全，怎么就是落實不到位？“領(lǐng)導(dǎo)重視”，重視到什么程度才能真正貫徹？“受害者也是肇事者”的可悲局面，何時才能扭轉(zhuǎn)？

遼寧阜新礦業(yè)9年前發(fā)生孫家灣礦難事故

孫家灣特大礦難簡介：

　　2005年2月14日15時，遼寧省阜新礦業(yè)有限責(zé)任公司孫家灣煤礦海州立井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4968.9萬元。事故發(fā)生后，國務(wù)院成立調(diào)查組，經(jīng)認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故，33名事故責(zé)任者受到處理。

受害者又是肇事者

　　探究孫家灣礦難，第一個關(guān)鍵問題是：瓦斯爆炸是怎么發(fā)生的？井下瓦斯爆炸有三個必要條件：有氧氣、瓦斯?jié)舛瘸?、有火源。其中后兩點(diǎn)是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出與事前發(fā)生的里氏2.5級礦震有關(guān)，尚可在一定程度上看作“天災(zāi)”；而最終引發(fā)爆炸的是工人帶電檢修產(chǎn)生的火花，則是典型的“人禍”。

　　假如災(zāi)難沒有發(fā)生，那就是一次再普通不過的井下作業(yè)。起爆點(diǎn)不在后來傷亡最多的工作面，也不在受到探測儀重點(diǎn)監(jiān)視的高危區(qū)域，而是位于平時只起輔助作用的一段小巷道內(nèi)。當(dāng)時在那里作業(yè)的幾個工人正按計劃挪一臺風(fēng)機(jī)，檢修照明信號綜合保護(hù)裝置，改動電源線。如果他們嚴(yán)格按規(guī)程操作，先斷電，再檢修，就不會產(chǎn)生火花，但是在龐雜的生產(chǎn)現(xiàn)場，為了省力，在一些程序細(xì)節(jié)上偷懶的行為并不少見。

　　然而，死神沒有放過這次機(jī)會。違章電工和他的200多名工友一道遇難——又一次，受害者也是肇事者。

　　阜礦集團(tuán)多名礦工向記者承認(rèn)，在繁重的井下勞動中，工人安全意識松懈，心存僥幸，不嚴(yán)守操作規(guī)程的情況相當(dāng)普遍，只不過多數(shù)未導(dǎo)致嚴(yán)重后果罷了。

　　“這不難理解，”國務(wù)院事故調(diào)查組顧問、中國工程院院士周世寧分析這次違章行為時說，“井下配電所離那里上千米遠(yuǎn)，按照操作規(guī)程，電工必須先在配電所斷了電，再跑到那里去調(diào)整電源線，再回配電所合上電閘，再跑回來調(diào)試。井下通訊不便，在檢修過程中，他可能要這樣跑上幾個來回，那就有十多里路。巷道里高低不平、上坡下坡，很不好走，的確是件累人的差事。而直接帶電操作，行不行一看便知?！?/p>

　　“細(xì)節(jié)決定成敗”，對煤礦而言，事故的魔影就潛伏在那無數(shù)看似普通的細(xì)節(jié)之中。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，孫家灣礦的安全制度并非不多，安全檢查也三天兩頭組織，可就是沒有管住井下日常生產(chǎn)中的大量違章行為。再完善的安全措施，如果在一線工人手里得不到落實，就等于一紙空文。特別是在這個每年發(fā)生礦震2000多次的高瓦斯礦井里，竟然出現(xiàn)井下帶電作業(yè)這樣的嚴(yán)重違章行為，可見其管理的疏漏。

本來有機(jī)會可能挽救那兩百多條生命

　　至少有兩個機(jī)會，有可能阻止這次災(zāi)難的發(fā)生。

　　其一，假如肇事電工按規(guī)定帶便攜式甲烷檢測儀下井，在井下作業(yè)前先把周圍環(huán)境檢測一遍，發(fā)現(xiàn)瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo)就應(yīng)當(dāng)立即停止作業(yè)，而他恰恰沒帶便攜儀，檢修時也就不會察覺身邊瓦斯?jié)舛纫堰_(dá)到爆炸臨界值。國務(wù)院事故調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，不僅這個電工沒帶便攜儀，孫家灣礦幾乎所有電工都不帶。

　　其二，在礦震發(fā)生和瓦斯爆炸之間有11分鐘間隔。在此期間，如果及時斷電，就不會產(chǎn)生電火花；如果立即撤出礦工，即使發(fā)生爆炸，也能減少傷亡。

　　在那11分鐘里發(fā)生了什么？國家煤礦安全監(jiān)察局一位官員說：“監(jiān)測儀器已經(jīng)發(fā)出了瓦斯?jié)舛瘸薜木瘓螅O(jiān)測中心的值班人員沒有果斷下令斷電，因為他沒有這個權(quán)限，他必須逐級向上匯報，請示值班礦長，而領(lǐng)導(dǎo)則指示他再查一下，什么原因造成的，他再把電話打到井下……這一個循環(huán)下來，十幾分鐘就過去了?！?/p>

　　多位專家指出，煤礦的調(diào)度室本應(yīng)是井下生產(chǎn)的指揮部，但是目前包括孫家灣礦在內(nèi)的不少煤礦，調(diào)度員只能充當(dāng)一個“傳聲筒”，沒有指揮權(quán)和決策權(quán)。因為一斷電就會導(dǎo)致井下停產(chǎn)，會給煤礦帶來經(jīng)濟(jì)損失，這個責(zé)任礦領(lǐng)導(dǎo)才負(fù)得起。這是“生產(chǎn)優(yōu)先”型管理體制的弊端之一。

“人海戰(zhàn)術(shù)”造成重大傷亡

　　規(guī)模頂多只能算個中型煤礦的孫家灣礦，怎么能一次死那么多人？國務(wù)院事故調(diào)查組專家的一致看法是，井下作業(yè)人員過多。出事當(dāng)天，該礦井下礦工竟有574人。僅150多米長的3315工作面就有70多人，相當(dāng)于不到兩米一個人，事發(fā)后全軍覆沒。

　　周世寧認(rèn)為這是典型的“人海戰(zhàn)術(shù)”。他說，這種工作面，以這個礦的機(jī)械化程度來看，只要十幾個人就夠了。

　　解釋這種狀況時，當(dāng)?shù)卣晃回?fù)責(zé)人說，阜新是個貧困地區(qū)，下崗職工多，而煤炭資源又趨于枯竭，煤礦正在萎縮，所以只好“兩個人的飯三個人、四個人吃”。

　　這也許是一個客觀原因，但只是問題的一面。國家煤礦安全監(jiān)察局一位官員說：“正常來說，煤礦的開采、掘進(jìn)、維修各工種應(yīng)該在時間和空間上分開，交替作業(yè)。而孫家灣礦工作面安排得過于密集，在這種情況下，巷道受開采影響太大，不得不經(jīng)常維修；另外，這個礦的開采和掘進(jìn)安排得也非常緊張。這樣，在一個本來只應(yīng)有一個工種的狹窄區(qū)域里，就出現(xiàn)了多工種人員同時作業(yè)的局面?！?/p>

　　孫家灣礦為什么把生產(chǎn)安排得這樣緊張？主要目的還是追求產(chǎn)量。這一點(diǎn)，記者在采訪中得到了佐證。

　　多位遇難礦工家屬反映，今年春節(jié)，孫家灣礦只放了礦工一天假。節(jié)前還預(yù)先扣了每名礦工300元錢，如果春節(jié)期間誰不出勤，就從這里面扣錢，曠一天工扣100元。遇難礦工邱戰(zhàn)瑞的兒子邱巍說：“我爸每月才掙1000元左右，再扣錢就等于搶我們的飯，誰敢不去？”

超產(chǎn)的隱患早已為災(zāi)難埋下伏筆

　　記者看到，在孫家灣煤礦的顯著位置上貼有“效益至上”的大幅標(biāo)語。國家煤礦安全監(jiān)察局局長趙鐵錘說，這顯然沒有把“安全第一”放在首位，仍存在重生產(chǎn)、輕安全，重效益、輕安全的思想。

　　這個礦是否存在為了追求經(jīng)濟(jì)效益超能力組織生產(chǎn)的情況？接受采訪時，一位礦領(lǐng)導(dǎo)說，該礦設(shè)計能力是年產(chǎn)150萬噸，2004年實際產(chǎn)量148萬噸，并沒有超產(chǎn)。而記者從國家煤礦安全監(jiān)察局了解到，由于部分安全系統(tǒng)布置不合理，該礦150萬噸的設(shè)計產(chǎn)能至今未通過驗收，其核定生產(chǎn)能力只有90萬噸。

　　多位專家認(rèn)為，超產(chǎn)是這次強(qiáng)度并不太大的瓦斯爆炸造成慘重傷亡的主要原因之一。事發(fā)前，為了方便密集開采，孫家灣礦在發(fā)生爆炸的3316工作面與鄰近的3315工作面之間打通了兩條不符合規(guī)定的聯(lián)絡(luò)巷道，致使兩個工作面沒有形成獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)。假如沒有這兩條巷道，3315工作面的137名死者中有相當(dāng)一部分遭受波及的程度就可能大大降低。

　　其實，超產(chǎn)帶來的隱患早已為災(zāi)難埋下了伏筆。國家煤礦安全監(jiān)察局的官員這樣分析其間的邏輯關(guān)系：產(chǎn)量大幅增加，造成開采和掘進(jìn)關(guān)系緊張；采掘關(guān)系緊張，導(dǎo)致巷道布置不合理；巷道布置不合理，就形不成完整的通風(fēng)系統(tǒng)；通風(fēng)系統(tǒng)有缺陷，對及時稀釋井下瓦斯?jié)舛仁欠浅２焕?。再加上管理和技術(shù)上的問題，極容易造成事故。

　　在具體生產(chǎn)層面，超產(chǎn)造成的安全意識松懈的情況更是觸目驚心。阜礦集團(tuán)一位不愿透露姓名的礦工說：“有時候井下瓦斯量大了，工人們說不干就不干？那可不敢，得聽領(lǐng)導(dǎo)的。實際上井下領(lǐng)導(dǎo)說了也不算，他得聽上面大領(lǐng)導(dǎo)的。要是因為瓦斯量大不出煤了，大領(lǐng)導(dǎo)就會責(zé)怪下來?！?/p>

應(yīng)培訓(xùn)3個月只培訓(xùn)3天

　　電工是煤礦的特殊工種，必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，考試合格后方能持證上崗。而此次礦難違章作業(yè)引爆瓦斯的電工是礦上外包隊的民工，未經(jīng)培訓(xùn)，違章上崗。

　　在孫家灣礦從事日常井下作業(yè)的有兩個外包隊農(nóng)民工，共149人，在這次事故中遇難40多人。記者發(fā)現(xiàn)，礦上對這些工人實行由包工頭以包代管的管理方式，沒有簽訂用工合同，也缺乏安全培訓(xùn)。當(dāng)被問到這個問題時，外包隊一位陳姓礦工頗有把握地說：“上崗前礦上對我們都培訓(xùn)了，培訓(xùn)了整整3天呢?！彼恢?，正式礦工下井前要培訓(xùn)3個月。

　　且不論礦工素質(zhì)，就連孫家灣礦的礦長——58歲的宋佳木也只有小學(xué)文化，難以承擔(dān)起管理復(fù)雜礦井的職責(zé)，這是該礦管理不到位的重要原因之一。

　　對煤礦管理者而言，比素質(zhì)更重要的是責(zé)任心。當(dāng)被問及對礦上加強(qiáng)安全生產(chǎn)有何建議時，多名礦工都說：只要礦長多下下井，安全生產(chǎn)就能搞好。孫家灣礦一位消火員說：“防火其實并不難，關(guān)鍵是領(lǐng)導(dǎo)重視不重視。他們不身臨其境，就不會設(shè)身處地地替礦工安全著想?！?/p>

　　阜礦集團(tuán)要求各礦的正副礦長每月下井不少于20次，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)每月下井要達(dá)到十二三次。然而，在出事的海州立井井口值班的一名職工告訴記者，礦長們經(jīng)常下井是不假，但“一般也就是下去轉(zhuǎn)一圈，看看進(jìn)度就上來了”。

　　面對嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)形勢，國務(wù)院以及各級管理部門早有文件，要求今年春節(jié)期間煤礦領(lǐng)導(dǎo)干部下井，靠前指揮生產(chǎn)。而據(jù)阜新市委一位知情者介紹，阜礦集團(tuán)的董事長梁金發(fā)出事時正在上海，他是獲知事故消息后，連夜趕回礦上。