作者：廣東省藥物學會廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院楊雪仁。

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起的感染性皮膚病，皰疹的水泡和積液有傳染性，主要通過皮膚直接接觸或間接接觸傳染。

VZV是一種DNA病毒，屬于神經型病毒，出現(xiàn)的主要癥狀是單側皮膚上的紅斑和水泡，沿一側神經纖維呈簇狀分布，一般位于胸背，常被稱為“裹腰”、“裹蛇腰”、“生蛇”等。

VZV在人體內復制的過程中侵犯神經，導致神經節(jié)發(fā)炎或壞死，使患者感受到刀、燒、電擊、撕裂等疼痛。這就是帶狀皰疹感染后神經痛(PHN)。

PHN是最常見的神經病理性疼痛，可能表現(xiàn)為持續(xù)疼痛，緩解一段時間后再出現(xiàn)。隨著年齡的增長，發(fā)病率數(shù)值越高。

藥物治療是PHN的基本治療方法，包括鈣離子通道調節(jié)劑(普瑞巴林和加巴芬汀)、三環(huán)類抗抑郁藥物(阿米替林)、5%利多卡因貼片、二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。

一線藥

加巴芬汀

作用機制

鈣通道阻斷劑減少興奮性神經遞質的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞民化。

容容

開始劑量為300毫克/天，維持劑量為900-1800毫克/天，分3次服用。

注意事項

會引起頭暈、嗜睡、周圍水腫、體重增加和互助不平衡。生物利用度隨著劑量的增加而減少，個體差異很大。

弗里巴林

作用機制

鈣通道阻斷劑減少神經遞質對鈣的依賴性釋放。

容容

150-600毫克/天，服用2-3次，滴定效果快，定期5-7天滴漏。

注意事項

會引起眩暈、嗜睡、口干、外周水腫、意識模糊、乏力、互助失衡，表現(xiàn)出劑量依賴性。敵情和功效快，生物利用度90%，個體差異小。

阿米替林

作用機制

三環(huán)類抗抑郁藥可以阻斷突觸前膜中腎上腺素和血清素的再攝取，阻斷電壓門控鈉離子通道和腎上腺素受體，調節(jié)疼痛傳導下行路徑，起到鎮(zhèn)痛作用。

容容

第一劑睡前服用12.5-25毫克，逐漸增加到300毫克/天，服用2-3次，效果緩慢。

注意事項

主要不良反應是頭暈、困倦、區(qū)間、尸體模糊、心臟毒性(傳導障礙、心跳異常、心力衰竭、心因性猝死)。老年患者在使用過程中要加強監(jiān)測。

5%利多卡因貼紙

作用機制

可以切斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級進入神經的差異

位沖動，從而減少痛覺。

用法用量

疼痛區(qū)域1-3貼，4-12小時/次，每日不超過3次。

注意事項

會引起使用部位皮膚反應，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。一般在帶狀皰疹后疼痛的早期使用，可和普瑞巴林聯(lián)合使用。

二線藥物

曲馬多
作用機制	具有雙重作用機制，可同時作用于μ-阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達到鎮(zhèn)痛效果。療效弱于強阿片類藥物，而耐受性優(yōu)于強阿片類藥物。
用法用量	起始劑量25-50mg/次，1-2次/日，每3-7天以50-100mg的劑量滴定增加，至400mg/日（老年人300mg/日）。
注意事項	不良反應與劑量相關，包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留、嗜睡和頭痛等?？赡馨l(fā)生藥物依賴，需逐步停藥。

阿片類藥物

阿片類鎮(zhèn)痛藥通過與外周和中樞神經系統(tǒng)內的阿片受體結合，抑制傷害性傳入信號的產生和傳遞而產生鎮(zhèn)痛作用，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。

研究表明，阿片類鎮(zhèn)痛藥可以有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，考慮到誤用和濫用的風險及耐藥的產生，推薦阿片類鎮(zhèn)痛藥作為二線治療藥物。普瑞巴林聯(lián)合羥考酮能進一步降低的PHN發(fā)生率，還可改善日?；顒优c睡眠質量。

阿片類鎮(zhèn)痛藥治療PHN應遵循以下原則：在恰當?shù)闹委熌繕撕兔芮斜O(jiān)測下處方使用阿片類藥物，并嚴格選擇緩控釋劑型；小劑量開始治療，定期評估療效和安全性；一旦治療無效，應立即停藥，一般使用不超過8周。

使用阿片類藥物的不良反應包括惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等，在用藥后1-2周內可能發(fā)生耐受。

營養(yǎng)神經藥物

這類藥物能夠促進周圍神經生長，可能對緩解神經炎癥與神經痛有一定輔助作用，常用藥物有：

① 維生素B1（適用于維生素B1缺乏引起的周圍神經炎的輔助治療）；

② 維生素B6（治療和預防維生素B6缺乏引起的外周多發(fā)性神經?。?；

③ 甲鈷胺（是一種內源性輔酶B12，參與腦細胞和脊髓神經元胸腺嘧啶核苷的合成，促進葉酸的利用和核酸代謝，促進卵磷脂合成和神經元髓鞘形成,加速突觸傳遞恢復從而達到鎮(zhèn)痛和促進受損神經恢復的作用）。

其他藥物

5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥（包括文拉法辛和度洛西?。?，牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物和抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯等）。

局部治療

可以用3%硼酸溶液或冷水濕敷進行干燥和消毒，每次15-20 分鐘，每日數(shù)次。

水皰少時可涂爐甘石洗劑，外用聚維酮碘、呋喃西林、苯扎氯銨溶液濕敷，去除結痂，預防繼發(fā)感染。

主要目的是保持皮損創(chuàng)面清潔、干燥，避免繼發(fā)感染。

中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)學認為帶狀皰疹初起多為濕熱困阻、濕毒火盛，后期多為火熱傷陰、氣滯血瘀或脾虛失運，余毒未清。

針灸是中醫(yī)治療的特色療法，可選用火針、電針、局部圍刺，刺絡放血拔罐、穴位注射或埋線和艾灸等方法治療。

研究證明，針灸聯(lián)合中藥湯劑可提高治療效果。益氣活血湯配合穴位埋線及加巴噴丁膠囊治療帶狀皰疹后神經痛安全有效，溫針灸聯(lián)合龍膽瀉肝湯可減輕PHN患者的疼痛感、并改善睡眠。

藥師提醒

帶狀皰疹感染后神經痛的鎮(zhèn)痛治療原則為盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療。早期治療可縮短疼痛持續(xù)時間，降低治療難度。

另外，一定要保持皮損清潔，避免繼發(fā)細菌感染，并注意調整心情、適當休息、保證營養(yǎng)供給。

帶狀皰疹雖然可怕，但接種疫苗是最有效的預防方式。臨床數(shù)據顯示，疫苗能夠在50歲及以上老年群體中使發(fā)生帶狀皰疹的風險降低至少90%，帶狀皰疹感染后神經痛發(fā)生率降低66.5%。對于上了年紀的老年人，可以盡早接種，減少發(fā)作和疼痛。

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審稿專家：廣東省藥學會 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 魏理

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