區(qū)建文教授，解放軍306醫(yī)院

打嗝也叫打嗝，是生理上常見的現(xiàn)象。打嗝是因?yàn)殡跄ぷ詣?dòng)收縮(痙攣)，空氣迅速吸進(jìn)肺部，兩個(gè)聲帶之間的裂縫突然變窄，發(fā)出奇怪的聲音。打嗝是橫膈膜痙攣引起的收縮運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)城門突然關(guān)閉，發(fā)出短促的聲音。單側(cè)或雙側(cè)可能發(fā)生的橫隔膜。正常健康的人會(huì)因?yàn)橥萄侍臁⑼蝗煌萄驶蚋箖?nèi)壓突然升高而引起打嗝。大部分可以自己退出。有些東西會(huì)持續(xù)很久，變成頑固的打嗝。根據(jù)病變部位的不同，病因分為

1.中樞性：打嗝反射弧抑制功能喪失，器質(zhì)性病變部位最重要的是腦延長，包括腦腫瘤、腦血管意外、腦炎、腦膜炎、代謝性病變、尿毒癥、酒精中毒、其他多發(fā)性硬化等。

2.外周性：打嗝反射弧向心路徑受到刺激。神經(jīng)的刺激包括縱隔腫瘤、食道炎、食道癌、胸主動(dòng)脈類等。膈周圍病變，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗塞、膈膿腫、食管裂孔疝等，在迷走神經(jīng)刺激下有胃擴(kuò)張、胃炎、胃癌、胰腺炎等。

3.其他：藥物、全身麻痹、術(shù)后、精神因素等內(nèi)耳和前列腺病變也會(huì)引起打嗝。

中樞性打嗝多見于神經(jīng)性腦病變，如腦炎、腦腫瘤、腦積水、腦膜炎和腦血管意外。這些病變波及年數(shù)，頻繁發(fā)生打嗝，有病情惡化的跡象。還有心源性和成癮性打嗝。心因性在頑疾患者中很常見，大部分是精神刺激或不良暗示，可能會(huì)出現(xiàn)感官、運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟器官和植物神經(jīng)功能障礙、精神異常等多種臨床癥狀，暗示可能會(huì)引起或消失?；颊叽蠖嗑哂幸资馨凳?、感情用事的特點(diǎn)。這種打嗝總是發(fā)作一段時(shí)間，聲音相當(dāng)大，雖然連續(xù)，但不感到痛苦。中毒性打嗝可以在伴有尿毒癥、急性、慢性酒精中毒、全身感染以及傷寒、中毒性痢疾等明顯毒血癥的人身上看到。

周圍性打嗝主要是由迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)的刺激引起的。胃腸道、腹膜、胸膜、肽等病變是引起打嗝的主要原因。

打嗝治療沒有特效方法。打嗝的話，首先要決定是有機(jī)性還是功能性。有機(jī)打嗝主要集中在治療原發(fā)性發(fā)病上。功能性打嗝可以不處理或進(jìn)行心理治療。一般的方法有藥物的物理方法。心因性打嗝口服谷維素B1，穩(wěn)定或暗示療法；胃腸功能障礙可用作促進(jìn)胃腸排空的藥物(如胃復(fù)安、嗎啉、西沙比利)。膈肌痙攣可以應(yīng)用阿托品、65402、維那根等解除藥。對于頑固性呃逆，可以使用神經(jīng)血封閉療法或利他林，也可以利用針灸穴位采集穴位、鴿尾、巨闕、基門、壯門、合谷、泰妍、泰溪、泰蟲等血液進(jìn)行治療。按摩、膈肌eecp療法也能達(dá)到一定效果。

單側(cè)頸叢阻滯治療頑固性呃逆

一般療法：吸氣后憋氣的方法患者深吸一口氣后迅速憋氣，然后慢慢呼氣即可。這個(gè)方法可以反復(fù)使用，多用于精神刺激和暴飲暴食的發(fā)起者。

按壓雙眼的方法：患者閉上眼睛，手術(shù)者將雙手拇指放在患者的兩側(cè)眼球上，順時(shí)針適度揉動(dòng)眼球上部，直到打嗝停止為止。該方法多用于上腹部手術(shù)患者，但青光眼、高度近視患者忌用，心臟病患者慎用。

按眼眶神經(jīng)法：患者躺下或坐下。手術(shù)者用雙手拇指按壓患者兩側(cè)相當(dāng)于眼眶神經(jīng)處。為了堅(jiān)持，雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2 ~ 4分鐘，囑咐患者有規(guī)律地屏住呼吸。

頸動(dòng)脈竇壓迫療法是囑咐患者用手指腹部輕輕摩擦單側(cè)頸動(dòng)脈竇(氣管兩側(cè)跳動(dòng)的地方)。注：嚴(yán)禁雙方同時(shí)壓迫，防止腦缺血引起的事故。

(咽)煙法：圓形一端有洞的硬紙箱(患者可以自己制作，紙筒口徑可以蓋住嘴唇為宜)，點(diǎn)燃紙屑，點(diǎn)燃后放在硬紙筒內(nèi)取出。冒煙后立即將紙筒入口緊緊壓在患者嘴唇周圍，留下鼻孔，叮囑患者張開嘴吞下煙霧(禁忌)

抽吸法),吞煙時(shí)間1～2分鐘?；蛘哌x用干凈的人指甲,剪碎后和煙絲混勻卷成紙煙點(diǎn)燃抽吸。

牽舌法：患者取仰臥位或半臥位,張口,伸舌,術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/3～1/2部分,輕輕向外牽拉,以患者稍有痛感為度,持續(xù)30秒鐘左右后松手使舌體復(fù)位。此法可重復(fù)操作。

足部療法方法：是囑患者用手指稍加壓力揉搓足底(位于涌泉穴內(nèi)下旁開1寸處),直至呃逆停止。

含水屏氣法：取涼開水一杯，令患者含水一大口，然后屏氣停止呼吸，盡量延長時(shí)間，待到將無法忍受時(shí)，才把水吞入胃中，注意不要嗆入氣管中。該法可反復(fù)使用，有心腦疾病者禁用。

封閉療法

神經(jīng)阻滯療法：此方法要求術(shù)者必須熟悉局部解剖并掌握正確的穿刺部位,嚴(yán)格掌握用藥濃度及劑量,并作好處理病情變化的準(zhǔn)備,以單側(cè)阻滯為宜。謝昌厚等主張作雙側(cè)阻滯效果更可*。

頸椎橫突旁封閉療法　向第3、4、5頸椎橫突穿刺注入藥物后通過擴(kuò)散作用到膈神經(jīng)的組成支第3～5頸神經(jīng),擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運(yùn)動(dòng),打斷其惡性循環(huán),增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)能力,從而達(dá)到治療目的。裴愛珍等在治療神經(jīng)根性頸椎病引起的ＩＨ時(shí)分別按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,先左側(cè),后右側(cè),同時(shí)觀察呃逆有無減少或消失。選擇按壓有效的同側(cè)行頸椎旁注射,可獲得較滿意效果。

體外膈肌起搏器治療：自1988年謝秉煦等發(fā)明體外膈肌起搏器以來,該儀器在用于呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復(fù)治療的同時(shí),也不斷用于ＩＨ的治療,并取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機(jī)制是它產(chǎn)生的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng),干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧,從而恢復(fù)其正常的節(jié)律,達(dá)到治療目的。

西藥治療

調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物：患者電解質(zhì)紊亂,特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等,經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì)后呃逆得到終止或明顯緩解。低血鈉致呃的機(jī)理不明,但ＩＨ的發(fā)生與血鈉降低有著密切的關(guān)系;低血鈣、鎂時(shí)神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高,即閾值降低。臨床上可出現(xiàn)一系列神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高的表現(xiàn),加上一些患者進(jìn)食少和長時(shí)間臥床,胃排空減弱和胃液潴留,迷走神經(jīng)受到刺激,從而導(dǎo)致ＩＨ的發(fā)生。

肌松藥?、侔吐确?ｂａｃｌｏｆｅｎ商品名脊舒),為神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑γ氨基丁酸(ＧＡＢＡ)的衍生物,主要作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的ＧＡＢＡ受體,其抗呃逆的作用機(jī)制未明。陳協(xié)輝等認(rèn)為:一方面可能是對神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用,從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止;另一方面它可能通過對中樞的鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作。用法:每次10ｍｇ,每日2次,口服;最大劑量為15ｍｇ,每日3次。陳協(xié)輝等應(yīng)用總有效率98%。②鹽酸乙呱立松片(商品名妙納)是一種新型肌肉松弛劑,范麗靜等認(rèn)為其止呃機(jī)制為:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元減輕脊索的靈敏度,從而阻斷其反射弧,緩解膈肌痙攣,減少痙攣膈肌膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的進(jìn)一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60ｍｇ口服或胃管注入,每天3次,飯后服用。

抗精神病藥?、俜哙ご?ｍｇ靜脈滴注或肌注1～2次/ｄ,好轉(zhuǎn)后改為口服維持。②氯丙嗪25～50ｍｇ,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者應(yīng)慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),抑制膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。③廉曉宇取新斯的明1mg和氯丙嗪25ｍｇ加入生理鹽水50ml中，每次用30～40ml空腹口服，每4～6h一次治療治療腦出血、腦瘤術(shù)后呃逆取得明顯效果。

抗抑郁藥?、俣鄳]平25～50ｍｇ,每日3次口服。其抗呃逆的機(jī)理可能是一方面通過其中樞及周圍抗膽堿作用,另一方面通過中樞鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。②阿米替林30ｍｇ,每日3次口服。③丙咪嗪，25ｍｇ/d漸增至225mg/d。

中樞興奮藥①利他林10～20ｍｇ肌注,反復(fù)發(fā)作者可重復(fù)注射。其終止呃逆的機(jī)理可能是通過中樞內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,亦或使膈神經(jīng)過度興奮而達(dá)到抑制狀態(tài)。②尼可剎米0.375ｇ肌注,止呃機(jī)理不明,可能是該藥對呼吸中樞的興奮作用,使呼吸加深加快,膈肌活動(dòng)度增大,達(dá)到緩解膈肌痙攣終止呃逆。

鈣離子拮抗劑?、傧醣降仄?0～20ｍｇ舌下含服或吞服,每日3次,一天總量不宜超過60ｍｇ。②鹽酸氟桂嗪10ｍｇ,每天2～3次,口服,待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。③尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效。

麻醉劑　①利多卡因50～100ｍｇ持續(xù)靜滴,每天2～3次,可用1～7天,但應(yīng)注意心律監(jiān)護(hù)。其止呃機(jī)理可能為調(diào)節(jié)植物神經(jīng)或反饋影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制膈神經(jīng)。②磷酸可待因30ｍｇ口服,止呃機(jī)理可能是抑制中樞神經(jīng),減弱膈神經(jīng)的過度反應(yīng),同時(shí)直接抑制或松弛膈神經(jīng)。本blog內(nèi)文章均為轉(zhuǎn)載，本問來自中華神經(jīng)內(nèi)科網(wǎng)另轉(zhuǎn)載的請注明?。。?/p>

抗膽堿藥?、侔蔡褂址Q苯海索,是中樞性抗膽堿藥,臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4ｍｇ,每日3次口服,用藥2～3天。②東莨菪堿0.3ｍｇ肌注或阿托品等藥物肌注。

抗癲癇藥?、俦焖徕c用量:每次0.2ｇ,每天3～4次,逐步加量,直至控制發(fā)作。張敬軍等認(rèn)為丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個(gè)體差異很大,獲得滿意療效的劑量為0.6～2.0ｇ/ｄ。②苯妥英鈉每次0.1ｇ,每天3次,以中樞性呃逆效果較佳。

抗腫瘤藥　華蟾素每次2～4ｍｌ肌注,每日2次,或靜脈滴注,每次10～20ｍｌ用5%葡萄糖注射液500ｍｌ稀釋后緩慢滴注。其止呃機(jī)制不詳,可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關(guān)。

止吐藥?、俣鞯の魍且环N高選擇性5 ＨＴ3受體拮抗劑,常用于化療所致嘔吐的防治,王鐘杰等用其來治療本病,取得了良好的效果,他們認(rèn)為其止呃機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的5 ＨＴ3的釋放,使原本興奮的膈神經(jīng)達(dá)到抑制狀態(tài),解除膈肌痙攣。②胃復(fù)安多用來作穴位注射。

碳酸酐酶抑制劑　乙酰唑胺0.25～0.5ｇ/次,每天3次,其止呃機(jī)理可能與抑制神經(jīng)系統(tǒng)的碳酸酐酶有關(guān)。

鎮(zhèn)咳藥 可待因30mg tid至呃逆消失，其機(jī)理可能是抑制中樞，減輕膈神經(jīng)的過度反應(yīng)，同時(shí)對痙攣的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。

組胺H2受體拮抗劑甲氰咪胍0.4g加入50％GS40ml中靜推，每8h一次，直至呃逆消失，其機(jī)理可能是通過阻斷中樞性及胃腸的H2受體，降低迷走神經(jīng)張力，使膈神經(jīng)的興奮性降低而終止或減弱膈神經(jīng)痙攣。

腎上腺皮質(zhì)激素有報(bào)道靜脈用醋酸去氧皮質(zhì)酮和大劑量甲基強(qiáng)的松龍或氫氟可的松治療Addsion病和多發(fā)性硬化癥所致的頑固性呃逆效果明顯。

其他藥物　其他如地巴唑、麻黃素、消炎痛、鹽酸曲嗎多、金剛烷胺、硫酸鎂、維生素Ｂ1、Ｂ6(穴位注射)等均有文獻(xiàn)報(bào)道用來治療頑固性呃逆,并取得了較好療效。

中藥治療

中藥治療應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上,分清寒熱虛實(shí)及兼癥,治以和胃、降逆、平呃為主,兼以補(bǔ)虛攻實(shí)、解表祛風(fēng)、溫寒清熱、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是幾種有代表性的方劑：①旋覆代赭湯加減,②丁香柿蒂湯加減;⑧血府逐瘀湯加減;④左蓮飲(王行寬教授經(jīng)驗(yàn)方:蘇葉4～5ｇ,吳萸3～4ｇ,黃連2～3ｇ,百合10ｇ,沸水泡服,頻頻飲服),劉玉鉉用此方治療本病106例,總有效率96.2%。此方尤適用于肝胃不和所致呃逆者。⑤全蝎芍甘湯(由全蝎、蟬蛻、赤芍、白芍、甘草、蘇子組成),水煎服,日一劑,服藥3-7日為一療程。

經(jīng)穴療法

單穴　文獻(xiàn)報(bào)道采取單獨(dú)針刺翳風(fēng)、陷谷、百會(huì)、中魁、睛明、水溝、天鼎、人迎等穴治療本病,均取得了明顯的療效。宋立富等[12]觀察發(fā)現(xiàn)腦血管疾病和外科術(shù)后合并呃逆的臨床控制率顯著高于消化系統(tǒng)疾病引起的呃逆。

鼻針　采用鼻針針刺鼻穴的胃穴或胸點(diǎn)治療本病,具有感應(yīng)強(qiáng)烈、取穴少、方便、治愈率高等優(yōu)點(diǎn),對于病程短的患者療效甚佳。

穴位點(diǎn)壓　臨床上采用穴位點(diǎn)壓治療本病也取得了較好療效。常用穴位和有效點(diǎn)有:止呃穴(相當(dāng)于攢竹與睛明穴連線的眶上緣上)、內(nèi)關(guān)、足三里、攢竹、睛明、翳風(fēng)、天突等。

水針(穴位注射)　常選用內(nèi)關(guān)、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳風(fēng)等穴中的一到多個(gè)穴位,選用注射藥物有維生素Ｂ1、Ｂ6、Ｋ3、胃復(fù)安、氯丙嗪、異丙嗪、納諾酮等。

辨證組穴　常取內(nèi)關(guān)、天突、足三里、膈俞、中脘為主穴,隨癥加穴。此外,耳針、指針、灸法等在治療本病上也獲得了明顯的療效。

總之,頑固性呃逆的發(fā)病機(jī)制到目前仍不十分清楚,各種治療的作用機(jī)制也缺乏大規(guī)模、專門的實(shí)驗(yàn)研究。頑固性呃逆的治療方法雖然很多,但治療效果不一,患病個(gè)體差異較大,一些療法尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此,我們在治療本病時(shí),應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①積極治療原發(fā)病,尋找致病原因。②針對不同個(gè)體,選擇適宜的治療方法;③強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療,多種療法結(jié)合治療,優(yōu)勢互補(bǔ),迅速有效地制止呃逆發(fā)作。