【編輯】懷孕遇到女性生殖道感染的時(shí)候，怎么看都是頭疼的事情！翻開很多文獻(xiàn)書籍，孕期陰道微生態(tài)發(fā)生變化，抵抗力下降，螨蟲、真菌、細(xì)菌、病毒等病原體等容易侵入女性生殖系統(tǒng)，發(fā)生陰道炎、外陰炎、甚至宮頸病變，胎膜早破或早產(chǎn)、羊膜炎、新生兒感染、產(chǎn)褥期。

北京大學(xué)深圳醫(yī)院的婦產(chǎn)科教授樊尚榮，在妊娠期感染、產(chǎn)科危急重癥搶救等方面成就卓著，因此在2017年8月份的第十屆中華女性生殖道感染峰會(huì)（白云會(huì)）上，我們就妊娠期滴蟲、霉菌、梅毒感染的危害和規(guī)范化治療、妊娠期HPV、HBV、HIV等的檢查方法、治療策略、孕期監(jiān)護(hù)著重注意事項(xiàng)、產(chǎn)褥期注意事項(xiàng)等問題，對(duì)樊教授進(jìn)行專訪。

【專家簡(jiǎn)介】樊尚榮，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科教授、主任醫(yī)師、產(chǎn)科主任、博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦產(chǎn)科感染協(xié)作組成員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)母胎醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、深圳醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員、深圳醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員；中華產(chǎn)科急救電子雜副總編輯；中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志、中國(guó)婦產(chǎn)科臨床、中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志、婦產(chǎn)與遺傳及國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè)等雜志編委。發(fā)表學(xué)術(shù)文章200余篇，其中23篇論文在SCI收錄期刊發(fā)表。

1、中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

樊教授，您好！能夠在本屆中華女性生殖道感染峰會(huì)（白云會(huì)）上對(duì)您進(jìn)行采訪，我們感到非常榮幸。女性生殖道感染是臨床常見病，然而孕期發(fā)生，不管是醫(yī)生還是患者就都不能坦然待之了。當(dāng)妊娠期發(fā)生滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道病、霉菌性陰道炎等常見感染時(shí)，我們既要解除孕婦病痛，又要兼顧胎兒的安全性。您能為我們講解下，妊娠期常見外陰陰道炎的危害及規(guī)范用藥治療策略？

樊尚榮教授：

陰道炎包括外陰陰道念珠菌?。╒VC）、滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道?。˙V），其中VVC和BV比較常見，多由菌群失衡所致。妊娠期滴蟲性陰道炎比較少見，一般通過性接觸傳染。由于VVC癥狀更嚴(yán)重，所以就診患者更多。雖然BV癥狀輕微，但其發(fā)生率較高。孕期發(fā)生陰道感染對(duì)妊娠產(chǎn)生不良影響，如流產(chǎn)、早產(chǎn)，早孕期如果治療，其目標(biāo)主要為緩解癥狀。中孕期及以后，藥物本身對(duì)妊娠的不良影響顯著減少，應(yīng)積極治愈疾病，阻斷其引起不良妊娠結(jié)局。治療用藥主要擔(dān)心藥物是否影響胎兒，美國(guó)FDA之前曾發(fā)布的藥物分類，指出B類孕期應(yīng)用是安全的，但在2008年，也是美國(guó)FDA更新推薦按，指出之前的分類并不完全恰當(dāng)，因?yàn)橛行┧幬飳?duì)胚談胎的影響與用藥時(shí)妊娠所處孕周相關(guān)，一些通常在中、晚孕期可以安全應(yīng)用的藥物在早孕期應(yīng)用可能會(huì)給胚胎帶來危險(xiǎn)。孕期用藥采取的原則為：第一、使用藥物必須有明確的指證和診斷；第二、盡量減少用藥劑量，早孕期少用藥；第三、必須向孕婦及家屬告知，做到知情選擇，必須告訴患者，用藥是有一定風(fēng)險(xiǎn)，但是不用藥物的風(fēng)險(xiǎn)更大，因?yàn)槌税Y狀不適，感染還會(huì)造成妊娠不良結(jié)局。

2.中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

您曾致力于妊娠期梅毒的診治研究，能為我們介紹下目前我國(guó)的妊娠期梅毒現(xiàn)狀如何嗎？一旦發(fā)現(xiàn)妊娠期梅毒患者，我們要采取哪些規(guī)范處理？

樊尚榮教授：

近20年來，妊娠合并梅毒在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率逐漸增高，占5‰左右。2012年，《中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科感染協(xié)作組的專家共識(shí)》里總結(jié)了國(guó)內(nèi)資料，已達(dá)成共識(shí)，有產(chǎn)科的醫(yī)院一般都有500～2000的年分娩量，幾乎都不可避免的見到這種疾病。妊娠合并梅毒如果不治療通常會(huì)產(chǎn)生不良影響，包括死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、先天梅毒等。相反，在早孕期常規(guī)篩查梅毒，并進(jìn)行正規(guī)治療，幾乎可以預(yù)防所有的先天梅毒，所以我們強(qiáng)調(diào)規(guī)范產(chǎn)檢、規(guī)范治療。規(guī)范治療會(huì)用到長(zhǎng)效青霉素如芐星青霉素、普魯卡因青霉素，目前治療技術(shù)成熟。中國(guó)CDC發(fā)布一項(xiàng)報(bào)告，近70%妊娠合并梅毒是在孕晚期發(fā)現(xiàn)的，近2/3的孕婦未做到早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)，所以會(huì)發(fā)生一些先天梅毒，這是一個(gè)嚴(yán)重問題。好消息是：在我國(guó)，大約2/3的妊娠合并梅毒不是早期梅毒，很多患者因?yàn)楦鞣N原因曾用過抗生素治療，盡管沒有被及時(shí)診斷和治療，其中僅有大約1/3梅毒患者有傳染性。由于妊娠合并梅毒危害嚴(yán)重，強(qiáng)調(diào)能夠規(guī)范產(chǎn)檢、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，阻斷妊娠合并梅毒母嬰傳播。

3.中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

隨著HPV檢查應(yīng)用的逐漸廣泛，HPV陽(yáng)性患者檢出率增多，那么HPV陽(yáng)性患者可以妊娠嗎？妊娠期合并HPV感染有哪些危害？

樊尚榮教授：

HPV感染最主要的危害是導(dǎo)致宮頸癌，在宮頸癌之前引起宮頸病變，幾乎接近100%的宮頸癌都存在HPV感染，所以HPV檢測(cè)作為宮頸癌的主要篩查方法，在國(guó)內(nèi)大城市得到普及，因此會(huì)發(fā)現(xiàn)較多的HPV感染，其陽(yáng)性率約15%左右，但其中發(fā)生為宮頸癌的概率很低，90%的HPV感染會(huì)自行轉(zhuǎn)陰性，因此并不主張治療HPV感染。如果發(fā)現(xiàn)HPV感染，要根據(jù)有沒有發(fā)生宮頸病變來決定進(jìn)一步處理方式。如果HPV感染高危型陽(yáng)性，除了16、18型之外，其宮頸細(xì)胞學(xué)陰性，則無需特殊處理，一年后復(fù)查HPV＋TCT；如果16、18型陽(yáng)性，需要轉(zhuǎn)陰道鏡檢查。對(duì)孕婦做陰道鏡檢查要嚴(yán)格控制指證，以避免因檢查導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。總體來說，單純HPV感染對(duì)妊娠結(jié)局無太大影響。同時(shí)HPV檢測(cè)作為宮頸癌篩查方法，強(qiáng)調(diào)在非孕期進(jìn)行篩查，因?yàn)樵谌焉锲趶膶m頸取標(biāo)本，可能導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。

4.中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

孕期感染HIV、HBV和GBS可導(dǎo)致哪些危害？臨床醫(yī)生在其孕期應(yīng)如何進(jìn)行管理？重點(diǎn)需要注意些什么？

樊尚榮教授：

到目前為止，HIV作為性傳播感染疾病，仍無較好治療方法，但取得一定進(jìn)展，如果發(fā)現(xiàn)某人感染了HIV，其免疫功能還未受到嚴(yán)重?fù)p傷，還沒有發(fā)展到艾滋病免疫系統(tǒng)嚴(yán)重崩潰，感染者長(zhǎng)期應(yīng)用抗病毒治療，就能夠像健康人一樣存活，前提是需要用使昂貴的藥物維持治療。最重要的進(jìn)展是，如果HIV感染的孕婦做到早期篩查、規(guī)范治療，對(duì)母嬰傳播的阻斷可以達(dá)到98%，可以使她們獲得一個(gè)健康的后代。孕早期篩查出HIV則進(jìn)行抗病毒治療，將病毒載量降到最低，胎兒的感染概率也會(huì)降低，甚至不需要剖宮產(chǎn)分娩，可以選擇陰道分娩，但不能母乳喂養(yǎng)。中國(guó)目前對(duì)HIV的免疫阻斷藥物是免費(fèi)的，可在疾病控治中心領(lǐng)藥。

在亞洲，HBV也是一個(gè)嚴(yán)重的問題，感染人數(shù)約占人群8%～10%。中國(guó)是乙肝大國(guó)，乙肝的危害非常嚴(yán)重，會(huì)發(fā)生肝硬化、肝癌，可傳播給性伴侶、子代，會(huì)給子代的生活造成很大影響，影響感染者的心理、生理。我們過去對(duì)乙肝阻斷重視不夠，目前是出生后注射乙肝疫苗，其阻斷率達(dá)90～95%，但是還會(huì)有5%傳播、感染的幾率，如果按照我國(guó)每年出生分娩量1500萬人來計(jì)算，其實(shí)是相當(dāng)多的嬰兒會(huì)被感染，需要提高阻斷率。阻斷方法為規(guī)范產(chǎn)檢、孕期抗病毒治療，盡管還未形成常規(guī)，但在整個(gè)醫(yī)療界基本上達(dá)成共識(shí)。國(guó)外已有指南提出，第一，規(guī)范產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)HBV陽(yáng)性者，對(duì)“大三陽(yáng)”（乙肝表面抗原、乙肝E抗原和乙肝核心抗體陽(yáng)性）者進(jìn)行病毒載量測(cè)定，對(duì)病毒載量高者的患者在妊娠28周開始抗病毒治療，將病毒載量降低，可進(jìn)一步降低5%～10%的母嬰傳播率。目前HBV并不是剖宮產(chǎn)的指證，而對(duì)母乳喂養(yǎng)是有爭(zhēng)論的，個(gè)人不建議病毒載量高者母乳喂養(yǎng)，因?yàn)橐坏└腥?，后果?yán)重。目前臨床上應(yīng)用新生兒注射疫苗及免疫球蛋白的阻斷率達(dá)90%～95%，所以，很多人沒有進(jìn)行孕期阻斷。從患者角度來講，他們也沒有認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性，當(dāng)醫(yī)生建議他們進(jìn)行阻斷時(shí)，其依從性差。其實(shí)，目前阻斷技術(shù)已經(jīng)成熟，每日口服替比呋定600mg（或替諾福韋300mg）可以降低病毒載量，降低母嬰傳播感染率。孕期口服替比呋定或替諾福韋都是安全的。通過篩查、抗病毒治療、出生后注射疫苗、免疫球蛋白，希望控制剩余5%的母嬰傳播感染率。

GBS感染是一個(gè)比較新的問題，首先在孕婦人群中GBS感染率為10%。GBS為B族鏈球菌，主要危害是新生兒感染后可發(fā)生新生兒膿毒癥，后果嚴(yán)重。在過去10～20年內(nèi)，美國(guó)等發(fā)達(dá)世界國(guó)家發(fā)現(xiàn)，大量新生兒因GBS感染引發(fā)新生兒膿毒癥死亡，再通過GBS篩查方案后，新生兒死亡率則迅速顯著下降。目前國(guó)內(nèi)也認(rèn)識(shí)到，GBS的處理方式是在孕35-37周進(jìn)行篩查，對(duì)于GBS陽(yáng)性者在臨產(chǎn)后予以青霉素標(biāo)準(zhǔn)方案輸液治療，直至分娩結(jié)束，預(yù)防新生兒GBS感染。孕婦GBS陽(yáng)性率為10%，但孕期不需要治療，只需產(chǎn)時(shí)治療，通過篩查及產(chǎn)時(shí)治療阻斷新生兒感染，此方法已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)開展。

總而言之，妊娠期感染是可以通過篩查、治療從而改善妊娠結(jié)局，重要的是醫(yī)生需要更新知識(shí)、規(guī)范產(chǎn)檢，患者要提高依從性、參加孕婦學(xué)校的課程。