導(dǎo)語(yǔ)：圖拉菌病(兔熱病)是由革蘭氏陰性弗朗西斯圖拉菌弗朗西斯埃拉圖拉倫西斯(Francisella tularensis)引起的發(fā)熱性疾病，與傷寒相似。

其特征表現(xiàn)為原發(fā)性局部潰瘍病損，局部淋巴結(jié)病，深部全身性癥狀，偶爾表現(xiàn)為不典型肺炎。主要根據(jù)流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)診斷。治療使用鏈霉素、慶大霉素、氯霉素、環(huán)丙沙星，或強(qiáng)力霉素。

一、弗朗西斯土拉菌的傳播途徑有哪些？患者會(huì)表現(xiàn)出哪些癥狀呢？

1、致病菌分型

細(xì)菌可鉆入看上去無(wú)破損的皮膚，但實(shí)際上是通過(guò)微病變處進(jìn)入的。大部分土拉菌病由兩種類型的 F. tularensis 引起：A型，是一種對(duì)人類毒力較強(qiáng)的血清型，在美國(guó)和加拿大常見(jiàn)于兔和嚙齒動(dòng)物；B型，該型通常可產(chǎn)生輕度潰瘍腺型感染，在歐洲和亞洲可見(jiàn)于水和水生動(dòng)物。

2、傳播途徑

致病菌為弗朗西斯土拉菌 F. tularensis，是一種微小、多形性、不活動(dòng)、無(wú)芽胞的需氧桿菌，可通過(guò)以下途徑進(jìn)入人體：攝入污染的食物或水、節(jié)肢動(dòng)物傳播媒介的叮咬（蜱、鹿蠅、虱）、呼吸道吸入、與感染組織或物品直接接觸，土拉菌病不在人與人之間傳播。

獵人、屠夫、農(nóng)民、處理毛革的工人最易被感染。在冬季，大多數(shù)病例因接觸（特別是經(jīng)皮接觸）感染的野兔而患病。在夏季，感染通常是由于處理其他感染的動(dòng)物或鳥(niǎo)類或感染蜱或其他節(jié)肢動(dòng)物的叮咬所引起。極少情況下感染可因攝食未煮熟的被污染的肉、飲用污染的水或在流行區(qū)修剪草坪而獲得。在西方國(guó)家，蜱、蠅鹿、馬蠅，以及與感染動(dòng)物的直接接觸是其他的感染源。人與人之間的傳播尚未見(jiàn)報(bào)道。實(shí)驗(yàn)室工作人員存在特殊的感染風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橥ㄟ^(guò)正常的處理感染標(biāo)本很容易獲得感染。

3、癥狀體征

土拉菌病是一種比較恐怖的疾病，因?yàn)槲胍詺馊苣z形式存在的至10個(gè)病原體即可引起嚴(yán)重的肺炎。在彌散性感染病例在疾病的各階段，全身各處都可見(jiàn)特征性的局灶性壞死病變。病灶大小1mm至8cm不等，黃白色，外部可見(jiàn)手指、眼和口部的原發(fā)性病變，而在淋巴結(jié)、脾、肝、腎和肺也常能見(jiàn)到。肺炎時(shí)肺部可發(fā)生壞死灶。雖可發(fā)生嚴(yán)重的全身中毒癥狀，但尚未發(fā)現(xiàn)毒素。

二、通過(guò)詢問(wèn)病史，醫(yī)生可以對(duì)患者病情做出初步判斷，但想要確診兔熱病，還應(yīng)進(jìn)行血清學(xué)檢查

1、病史診斷

依據(jù)與兔、野生嚙齒動(dòng)物或媒介節(jié)肢動(dòng)物接觸的病史，起病突然和特征性的原發(fā)性病變可考慮土拉菌病診斷。

2、血清學(xué)和PCR檢測(cè)

患者應(yīng)進(jìn)行血和相關(guān)的臨床標(biāo)本（如痰、病灶）培養(yǎng)；常規(guī)培養(yǎng)可能為陰性，如懷疑該菌感染時(shí)需通知實(shí)驗(yàn)室以便采用合適的培養(yǎng)基培養(yǎng)（確保合適的安全隔離措施）。

應(yīng)檢測(cè)急性期與相隔2周恢復(fù)期的抗體滴度。滴度增加4倍或單次滴度>-1：128有診斷意義。布魯菌病患者的血清也可與 F. tularensis弗朗西斯土拉菌抗原起交叉反應(yīng)，但通常滴度很低。一些實(shí)驗(yàn)室使用熒光抗體或免疫組化染色檢查。PCR檢測(cè)有助于快速診斷。白細(xì)胞增多常見(jiàn)，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可正常而僅伴多形核中性粒細(xì)胞比率增高。因?yàn)檫@種細(xì)菌具有高度傳染性，處理來(lái)自可疑土拉菌病患者的標(biāo)本和培養(yǎng)基必須十分小心，如果可能應(yīng)在3級(jí)高水平生物安全設(shè)備裝備的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。

三、用于治療兔熱病的藥物有哪些呢？鏈霉素是首選藥物

1、一般治療

用鹽水紗布持續(xù)濕敷對(duì)原發(fā)性皮膚病變是有益的，可減輕淋巴管炎和淋巴結(jié)炎的嚴(yán)重程度。大的膿腫可引流，但除非治療被耽擱，一般極少需要作引流。對(duì)眼土拉菌病，用溫鹽水紗布濕敷，戴深色眼鏡可緩解癥狀。嚴(yán)重病例用2%的后馬托品滴眼，每4小時(shí)1次，每次1～2滴，可緩解癥狀。

2、藥物治療

鏈霉素是首選藥物，對(duì)于中重度感染，成人鏈霉素1g IM 每12小時(shí)一次，兒童15mg/kg IM每12小時(shí)一次，共7-10天如果存在腦膜炎，加用氯霉素12.5～25mg/kg靜脈注射每6小時(shí)一次或多西環(huán)素100mg，口服，每日兩次，共14-21天。

鏈霉素替代治療包括以下幾種：慶大霉素1-2mg/kg IM或IV q8h（中度至重度感染），強(qiáng)力霉素100g PO q12h（輕度感染），氯霉素12.5?25mg/kg IVq6h（僅用于腦膜炎，因?yàn)橛衅渌踩行У奶娲委?；在美?guó)無(wú)法獲得口服制劑），環(huán)丙沙星500mg PO q12h（輕度感染）。在有大規(guī)模傷亡人員的情況下，如不能靜脈用藥，對(duì)于成人和兒童可給予口服強(qiáng)力霉素或環(huán)丙沙星。然而，使用上述所有藥物治療，均偶見(jiàn)復(fù)發(fā)，并且不能防止淋巴結(jié)化膿。

結(jié)語(yǔ)：F. tularensis 是一種傳染性很強(qiáng)的病原體；在美國(guó)和加拿大，主要宿主是野兔和鼠類。兔熱病可經(jīng)多種途徑感染，包括：與感染動(dòng)物（尤其是兔子）或鳥(niǎo)類直接接觸，被感染的節(jié)肢動(dòng)物叮咬，不經(jīng)意接觸實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本，或罕見(jiàn)情況下吸入感染的氣溶膠或食入污染的肉或水?；颊哂邪l(fā)熱，體溫39.5-40°C，其他全身癥狀（如頭痛、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、嚴(yán)重虛脫），以及與受累器官相關(guān)的特征性表現(xiàn)；皮損和/或淋巴結(jié)炎常見(jiàn)，也可發(fā)生肺炎。診斷依靠血及相關(guān)臨床標(biāo)本培養(yǎng)；急性期和恢復(fù)期抗體滴度、PCR及某些染色技術(shù)也有助于診斷。治療使用鏈霉素（對(duì)于腦膜炎聯(lián)合氯霉素）。