簡(jiǎn)介:什么是NIPS治療，前陣子廣為流傳，今天為大家揭開了“神秘面紗”。

正文:蘭

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一。但由于早期無(wú)特異性癥狀，容易被患者忽視，所以確診時(shí)已發(fā)展為進(jìn)展期胃癌。胃癌死亡的主要原因是頑固性癌性腹水、腸梗阻和腹膜轉(zhuǎn)移引起的惡病質(zhì)。因此，積極治療晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移對(duì)胃癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。

在腫瘤學(xué)中，有一個(gè)爭(zhēng)論是手術(shù)還是化療是病人的最佳選擇。至少在晚期胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的治療中，越來(lái)越多的研究表明化療優(yōu)先優(yōu)于傳統(tǒng)刀治療。在此基礎(chǔ)上，“術(shù)前新輔助腹腔內(nèi)聯(lián)合全身化療”(NIPS治療)應(yīng)運(yùn)而生。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院胃腸外科朱正剛教授作為國(guó)內(nèi)NIPS治療的先驅(qū)之一，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開展相關(guān)臨床研究，取得了令人鼓舞的成果。

對(duì)此，“醫(yī)學(xué)界”采訪了朱正剛教授的學(xué)生，瑞金醫(yī)院胃腸外科副主任醫(yī)師、NIPS治療研究組成員閆超博士，河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤科副主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)姑息研究組成員陳小冰教授。你們倆都揭開了NIPS治療的奧秘。

進(jìn)展期胃癌直接手術(shù)預(yù)后并不優(yōu)于單純化療

在傳統(tǒng)的手術(shù)觀念中，晚期胃癌患者會(huì)先進(jìn)行姑息性減瘤手術(shù)以減輕腫瘤負(fù)荷，然后再做放療和化療。但是這種治療方案的復(fù)發(fā)率還是很高的，患者的生存受益相對(duì)有限。臨床研究發(fā)現(xiàn)，與單純化療相比，手術(shù)加化療在以往的回顧性研究中有一定的益處，尤其是在減少晚期胃癌引起的大出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥方面，但最新的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，手術(shù)加化療在晚期胃癌中無(wú)生存優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于進(jìn)展期胃癌，隨著新化療藥物的應(yīng)用和化療方案的優(yōu)化，聯(lián)合化療的效果得到了提高，挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的手術(shù)+化療的理念，而最新的高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)使進(jìn)展期胃癌的治療理念天平向主動(dòng)聯(lián)合化療傾斜。

對(duì)于有腹膜轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌患者，回顧性研究表明，不同治療方法的中位生存期為4.7個(gè)月，未治療；簡(jiǎn)單操作8.9個(gè)月；單純化療11.8個(gè)月；手術(shù)加化療18.4個(gè)月

日韓REGATTA研究(前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究):對(duì)于單一不可治愈因素(腹膜轉(zhuǎn)移占74.9%)的晚期胃癌患者，手術(shù)加化療與單純化療相比，無(wú)明顯的生存獲益。

美國(guó)GYMSSA研究(前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究):與單純?nèi)砘熛啾龋赴└鼓まD(zhuǎn)移患者的中位生存期明顯延長(zhǎng)，但不超過1年。

NIPS治療優(yōu)于傳統(tǒng)化療

NIPS治療最早由日本研究小組報(bào)道，是對(duì)晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的一種轉(zhuǎn)化治療。NIPS是靜脈、口服、腹腔聯(lián)合化療，比傳統(tǒng)的姑息性全身化療更有效。但這種化療途徑的加入，進(jìn)一步提高了晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存率，將化療+手術(shù)+化療的“三明治”療法從局部晚期胃癌的臨床應(yīng)用拓展到晚期胃癌，沖擊了全身姑息化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法的理念。

陳小冰教授介紹說，“三明治”療法是本世紀(jì)最受尊敬的癌癥綜合治療理念。其中手術(shù)還是核心。但國(guó)內(nèi)大多數(shù)胃癌患者已經(jīng)失去了直接完整切除腫瘤(R0切除)的機(jī)會(huì)，單靠手術(shù)無(wú)法解決問題。所以NIPS治療起到了提供條件，為手術(shù)打下基礎(chǔ)的作用。

日本近年來(lái)的幾項(xiàng)研究表明，傳統(tǒng)姑息化療對(duì)晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的中位生存期徘徊在1年左右，而接受NIPS的患者中位生存期可達(dá)17.6個(gè)月，甚至23.6個(gè)月，1年生存率也達(dá)到80%，轉(zhuǎn)手術(shù)率可達(dá)50%以上。

兩位學(xué)者都提到了菲尼克斯研究，這是關(guān)于NIPS治療(三期臨床試驗(yàn))的最新高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究表明，對(duì)于伴有腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌，NIPS治療比單純?nèi)砘熅哂猩鎯?yōu)勢(shì)。此外，對(duì)有效病例及時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)化手術(shù)有助于進(jìn)一步改善其預(yù)后。

顏超醫(yī)生說，他們現(xiàn)在使用的化療方案是指國(guó)外很多研究報(bào)告中成功率較高的方案，即以S-1膠囊和PTX為主藥的化療方案。經(jīng)過3~5個(gè)療程后，是否可以手術(shù)切除原發(fā)癌，淋巴結(jié)和腹膜轉(zhuǎn)移是否得到有效控制，是否有新的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是否應(yīng)綜合評(píng)價(jià)患者的一般狀態(tài)。當(dāng)然，患者術(shù)后還是需要繼續(xù)化療。如果患者因化療或腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，應(yīng)調(diào)整治療方案。

瑞金醫(yī)院NIPS治療中的化療方案

NIPS治療仍不成熟，需要探索

NIPS治療適用于晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者。一般來(lái)說，腹膜癌指數(shù)(PCI)≤15的患者轉(zhuǎn)化成功的概率較高，療效優(yōu)于傳統(tǒng)全身化療。但可能不適用于伴有肝轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移引起腹水、腸梗阻、輸尿管或腎盂擴(kuò)張等的進(jìn)展期胃癌患者。但肝腎功能障礙等一般化療禁忌癥和嚴(yán)重腹腔粘連的患者不能接受NIPS治療。

閆超醫(yī)生承認(rèn)，NIPS治療還在探索中，上述NIPS治療后的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)只是根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐進(jìn)行觀察。他們還發(fā)現(xiàn)，一些超過上述標(biāo)準(zhǔn)的晚期胃癌患者在接受NIPS治療后，其生存益處得到了極大的改善。瑞金醫(yī)院胃癌課題組正在開展相關(guān)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，旨在通過篩選胃癌相關(guān)分子標(biāo)志物，預(yù)測(cè)NIPS治療的療效，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)胃癌患者的個(gè)體化綜合治療。

由于NIPS治療晚期胃癌仍有許多問題未解決，國(guó)內(nèi)研究尚未進(jìn)入RCT階段。即使在研究相對(duì)成熟的日本，晚期胃癌的姑息化療仍在診療指南中推薦。“NIPS治療計(jì)劃尚未被指南采用，瑞金醫(yī)院胃癌研究小組正在準(zhǔn)備一項(xiàng)NIPS治療的前瞻性三期多中心隨機(jī)(RCT)臨床研究。從目前已獲得的二期臨床研究結(jié)果來(lái)看，NIPS治療在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以改善患者的預(yù)后?！鳖伋t(yī)生對(duì)NIPS治療的前景非常樂觀。

腫瘤學(xué)家陳小冰教授也認(rèn)為，轉(zhuǎn)化療法如NIPS療法作為癌癥領(lǐng)域的熱門話題，需要建立多學(xué)科的診療合作(MDT)。腫瘤學(xué)家和外科醫(yī)生需要客觀認(rèn)識(shí)各自領(lǐng)域的優(yōu)缺點(diǎn)，改變過時(shí)的觀念，這些都是為了改善癌癥患者的預(yù)后。

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