人體在呼吸時鼻腔、咽及呼吸道對吸入的氣體有加溫和濕化的作用,而人工氣道建立后,破壞了患者上呼吸道正常加溫和濕化等生理功能,使呼吸道內(nèi)水分大量喪失,呼吸道纖毛活動減弱或消失造成分泌物增多,痰液黏稠不易排出,進(jìn)而氣道阻力增加。呼吸道的加溫和濕化的功能喪失,呼吸道黏膜干燥肺部感染的風(fēng)險也隨之增加,因此要重視人工氣道的加溫及濕化,濕化液對氣道進(jìn)行有效濕化,降低痰液黏稠度,減少細(xì)菌繁殖,所以氣道濕化對保證呼吸道通暢、防止肺部感染具有重要意義,直接影響著治療效果。

人工氣道濕化方式的介紹

目前臨床常用的濕化方法有間斷濕化法和持續(xù)濕化法兩大類。

(一)間斷濕化法

間斷濕化法指間斷固定時間間隔通過氣道內(nèi)推注或滴注的方法。

1. 氣道內(nèi)間斷推注 法臨床常用注射器取濕化液3~5ml,取下針頭后將濕化液直接滴入人工氣氣道內(nèi)，常在吸痰前推注。

2.套管內(nèi)滴藥法 將滴管輕輕插入推注2-4ml/次,邊推邊往提取滴管。

間斷推注法和套管內(nèi)滴藥法的不足在于人工氣道達(dá)不到持續(xù)濕化的要求,痰液黏稠易形成痰痂,通常濕化液溫度低，液體滴入氣道內(nèi)易誘發(fā)氣道痙攣,引起刺激性咳嗽、憋氣、呼吸和心率加快、血壓增高。

3.氣道灌洗法 氣道灌洗多用于有大量黏液或膿痰時,在患者吸氣時,將無菌生理鹽水10mnl注入人工氣道內(nèi),保留15秒,然后吸出。

此方法要求嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,患者應(yīng)清醒、咳嗽反應(yīng)敏體質(zhì)好。由于一次氣道給濕化液量大,易使患者產(chǎn)生刺激性咳嗽、憋網(wǎng)、心率增快、SPO2下降、血壓升高等并發(fā)癥,同時灌洗使得痰液頻繁進(jìn)入氣道,導(dǎo)致大量細(xì)菌帶入氣道從而增加了感染機(jī)會【1】。

（二）持續(xù)濕化法

根據(jù)采用的濕化裝置的不同,分為以下濕化法。

1.持續(xù)霧化吸入法 采用霧化器,使?jié)窕涸谔囟ǖ某暡ㄗ饔孟滦纬伸F滴進(jìn)入氣道,進(jìn)而到達(dá)氣道濕化的目的。但臨床由于溫度低，易誘發(fā)氣道痙攣機(jī)率高，不建議使用。

2. 精密輸液器，微量泵(輸液泵、注射泵)持續(xù)氣道濕化法 將濕化液通過精密輸液器,按照要求的速率勻速進(jìn)入呼吸道,用以濕化氣道的方法。此方法能持續(xù)、微量、勻速地沿管壁向氣道內(nèi)注入濕化液,每滴濕化液可被氣流沖散成較小的水滴進(jìn)入呼吸道,使氣道始終處于一種近似生理濕化狀態(tài),對氣道黏膜的刺激性很小,目前以上兩種方法具有定時定量持續(xù)濕化的作用,且成本低、操臨床上應(yīng)用較多。操作簡單,能有效預(yù)防痰痂的形成;同時由于濕化液量少、對氣道刺激小.不易引起呼吸道刺激征,且持續(xù)濕化符合氣道持續(xù)丟失水分的生理特點(diǎn),是較為理想的氣道濕化方法。

3. 濕熱交換器(人工鼻)濕化法人工鼻又稱溫濕交換過濾器,方數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾器,它能模擬鼻的功能,將呼出氣體中的熱和水汽收集并保下來,吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻,以濕熱溫化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi),保證氣體獲得有效適當(dāng)?shù)臐窕Ｍ瑫r,它對細(xì)菌有一定的過濾作用,能降低管路被細(xì)菌污染的危險性。

人工鼻以人體解剖濕化系統(tǒng)機(jī)制為基礎(chǔ),可阻斷部分呼出的熱量和水分,同時可對吸入的氣體進(jìn)行加溫加濕,使氣道保持濕潤狀態(tài),進(jìn)而降低痰痂的形成。由于人工鼻只是利用患者呼出氣體來加熱、濕化吸入的氣體,并不能額外提供熱量和水分因此對于存在脫水、低溫或肺部疾病引起分泌物潴留的患者,人工鼻不是理想的濕化裝置。

4.濕紗布覆蓋法 濕紗布覆蓋法是臨床上的傳統(tǒng)人工氣道濕化方法.這種方法不能解決呼吸道水分從氣管切口處不斷大量的丟失,且吸痰時反復(fù)取走濕紗布亦增加感染機(jī)會。

5.呼吸濕化器聯(lián)合文丘里裝置 濕化給氧呼吸濕化器能提供相對濕度100%、溫度接近37℃的濕化氣體;而文丘里裝置是利用氧射流產(chǎn)生的負(fù)壓從側(cè)孔帶入一定量的空氣,以稀釋氧氣后使氧濃度得到精確控制?？商峁┓仙硇枰?、核心體溫下的飽和氣體,能有效控制氣道內(nèi)濕度,調(diào)節(jié)吸氧濃度,改善低氧血癥,降低氣管套管堵管率。

6.持續(xù)加濕濕化氧療裝置濕化(恒溫加濕)

恒溫濕化方法是通過使用加溫濕化器對干燥的空氣進(jìn)行濕化和加溫,使空氣到達(dá)需要的溫度(35~37℃)以及100%的濕度,是帶有人工氣道并使用呼吸機(jī)的患者主要使用的人工氣道濕化方法,也是較為理想的濕化方法【2】。

小結(jié)

采用間斷濕化法,患者嗆咳時氧飽和度，置管期呼吸道內(nèi)的分泌物、管腔內(nèi)部和尖端痰痂等方面都會有良好評價;而持續(xù)濕化法的濕化滿意度和患者血?dú)夥治?、刺激性嗆咳、痰痂形成、氣道黏膜損傷、肺部感染等方面均顯著優(yōu)于間斷濕化法。關(guān)于持續(xù)濕化法,采用不同的濕化裝置、濕化滿意度及患者的各項相關(guān)指標(biāo)也表現(xiàn)出顯著差異。但總體來看,持續(xù)加濕濕化氧療裝置濕化法(恒溫加濕)優(yōu)于其他濕化方式。

氣道濕化液加溫后可使管壁纖毛運(yùn)動活躍,將附著于纖毛的黏液不斷上推,有利于分泌物引流和控制感染。給患者提供一個合適濕度的氣體,能夠降低痰液粘稠度,減少痰痂和肺不張的形成和發(fā)生,促進(jìn)氣道引流通暢。持續(xù)加濕濕化氧療裝置濕化法卻采用持續(xù)加濕濕化氧療裝置,利用濕化器,配加溫濕化罐,對吸入氣體進(jìn)行加溫加濕。電熱恒溫濕化器可以加溫濕化吸入氣道的氣體,預(yù)防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出的障礙。建立人工氣道(包括氣管切開和氣管插管)的患者的氣道加溫濕化功能喪失,經(jīng)呼吸道丟失水分也隨之增加,吸入冷的空氣有導(dǎo)致氣道痙攣的可能,所以加溫和加濕非常重要,呼吸道濕化不足將降低纖毛的運(yùn)動,增加排痰困難并引起缺氧加重肺部感染,降低肺順應(yīng)性,不合理的濕化會引起接液阻塞、,肺部感染、肺不張等。

（編者：赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 張揚(yáng)）

參考文獻(xiàn)：

[1]Bohadana A Izbicki G , Kraman SS . Fundamentals oflungausculxaion[J] N Engl j Med,2014,370(8):744-751.DOI:10.1056/NEJMral302901

[2]Apfelbaum Jl , Hagberg CA , Caplan RA, et al .Practice guidelines for management of the difficult airway : an updated reportby the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of theDifficult Airway [J] . Anesthesiology ,2014,118(2) :251-270