本文系統(tǒng)介紹了角膜塑形鏡的歷史、現(xiàn)狀和未來(lái)。角膜塑形鏡的簡(jiǎn)史一點(diǎn)都不簡(jiǎn)單。從材料到設(shè)計(jì)到研究，角膜塑形鏡不僅在兒童近視控制領(lǐng)域方興未艾…

角膜塑形鏡的歷史可以追溯到中國(guó)古代。據(jù)記載，古人在睡覺(jué)時(shí)用沙袋壓眼睛來(lái)提高視力。雖然無(wú)法驗(yàn)證，但這個(gè)傳說(shuō)說(shuō)明了角膜矯正術(shù)的基本原理——整平角膜，改變角膜曲率，以減少近視。

最近我們看到有些機(jī)構(gòu)在做“壓石治療近視”(圖一)，其實(shí)是為了壓平角膜，使角膜曲率變平，減少近視。當(dāng)然，我們肯定不推薦這種“碎石術(shù)”，因?yàn)樗粌H效率低，而且還有很多未知的風(fēng)險(xiǎn)(如高眼壓引起的視神經(jīng)損傷)。

圖1近視碎石術(shù)

角膜塑形鏡的第一次研究始于20世紀(jì)50年代，但角膜塑形鏡這個(gè)詞(縮寫為OrhK，或OK鏡)是在1962年的國(guó)際角膜塑形鏡會(huì)議上正式使用的(圖2)，所以角膜塑形鏡也被稱為ok鏡。

圖2 1962年第一屆國(guó)際角膜塑形鏡會(huì)議

一、鏡頭設(shè)計(jì)的進(jìn)展

1、第二弧段設(shè)計(jì)

最早的驗(yàn)光師使用剛性隱形眼鏡(RGP)來(lái)塑形?；颊吲宕鞅冉悄じ降挠操|(zhì)隱形眼鏡。佩戴一定時(shí)間后，與之接觸的角膜逐漸被硬質(zhì)鏡片展平，角膜曲率發(fā)生變化，產(chǎn)生塑形效果，降低近視。但這種設(shè)計(jì)只能減少1.00D的近視，塑形效率很低，鏡片定位差，不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)偏差，佩戴者有強(qiáng)烈的異物感。(圖3)

圖3雙圓弧設(shè)計(jì)的鏡片塑形效果慢，效率低，效果差

2.三弧區(qū)設(shè)計(jì)

1989年，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，為了提高鏡片在角膜上的穩(wěn)定性和定位，人們引入了反弧(rc)來(lái)形成三弧設(shè)計(jì)的塑料鏡，但意外地發(fā)現(xiàn)這種設(shè)計(jì)大大提高了近視的減少(圖4)。

圖4三弧設(shè)計(jì)鏡頭

早期的三弧設(shè)計(jì)，基本弧區(qū)直徑(BOZD)固定在6.00mm，rc比BC陡3.00D，采用非球面?zhèn)然≡O(shè)計(jì)，總直徑9.60 mm，后續(xù)設(shè)計(jì)BOZD、rc、BC均可調(diào)整，但整形效果無(wú)法預(yù)測(cè)。此外，還需要額外定制兩對(duì)比BC平0.5D和1.0D的鏡片，以增強(qiáng)塑形效果。這意味著患者應(yīng)該連續(xù)佩戴至少三副鏡片，直到觀察到角膜不再變平。當(dāng)需要增加直徑時(shí)，這些圓弧段的參數(shù)要做復(fù)雜的變化，不容易適應(yīng)。

3.四弧設(shè)計(jì)

如果在角膜接觸鏡外增加一個(gè)平行于角膜的自適應(yīng)弧，將形成一個(gè)具有四個(gè)弧區(qū)的角膜塑形鏡(圖5)。這種設(shè)計(jì)可以達(dá)到更好的密封效果，更穩(wěn)定的定位，更大程度的降低近視。同時(shí)，隨著高滲透材料的出現(xiàn)和角膜地形圖的普及，四弧設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡可以在一個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)-5.00D的減近視，稱為“加速角膜塑形鏡”。

圖5四弧角膜塑形鏡

自適應(yīng)弧(AC)可以進(jìn)一步細(xì)分為兩個(gè)曲率不同的弧段，rc也可以細(xì)分為兩個(gè)弧段，從而形成今天的多弧角膜塑形鏡。雖然設(shè)計(jì)中有很多弧段，但是只有四個(gè)弧區(qū)——基弧、反弧、擬合弧、側(cè)弧，所以還是四個(gè)弧區(qū)的塑料鏡。

4.陰極射線管設(shè)計(jì)

CRT的設(shè)計(jì)理念是“鄰近控制”，即“鄰近區(qū)控制”，即塑料透鏡的三個(gè)鄰近區(qū)是獨(dú)立的，沒(méi)有參數(shù)的聯(lián)動(dòng)，即BC(基曲線)基弧、RZD(返回區(qū)深度)反向區(qū)深度和LZA(著陸區(qū)角度)著陸角?？梢院?jiǎn)單理解為將自適應(yīng)弧(AC)的“弧”變成“直線”。(圖6)

圖6陰極射線管設(shè)計(jì)

第二，角膜塑形鏡控制近視發(fā)展的原則

使用角膜塑形鏡不僅可以在白天不戴眼鏡的情況下獲得清晰的視力，還可以控制近視的進(jìn)展。厄爾·史密斯的研究小組從2005年開(kāi)始發(fā)表了一系列文章，以發(fā)現(xiàn)周邊散焦對(duì)正視眼的影響。他們?cè)谟g恒河猴身上放一個(gè)凹透鏡(負(fù)透鏡)，在中心切開(kāi)一個(gè)孔，同時(shí)保留周邊透鏡的光學(xué)效果(左邊線段代表切開(kāi)孔的凹透鏡)。這樣，中心沒(méi)有折射效應(yīng)，而外圍仍然保留著凹透鏡的負(fù)透鏡效應(yīng)。此時(shí)，周邊視網(wǎng)膜上會(huì)形成遠(yuǎn)視散焦效應(yīng)，中心保持清晰的圖像而不散焦(圖7)。

在這種情況下，幼猴會(huì)被誘導(dǎo)增加軸向長(zhǎng)度，進(jìn)行近視，即周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視散焦對(duì)近視誘導(dǎo)的影響更大。并且在這種情況下，對(duì)黃斑進(jìn)行激光光凝，眼軸仍在增長(zhǎng)，近視仍在進(jìn)展，即在不受黃斑影響的情況下，近視僅在周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視散焦的作用下仍在進(jìn)展。推測(cè)周邊光學(xué)遠(yuǎn)視散焦可導(dǎo)致近視進(jìn)展，黃斑切除不能阻止這一過(guò)程。說(shuō)明屈光的發(fā)育并不依賴于黃斑中心凹的散焦?fàn)顟B(tài)。相反，我們?cè)凇坝噍x”中沒(méi)有注意到的遠(yuǎn)視散焦，會(huì)加速近視的進(jìn)程。

圖7外周遠(yuǎn)視散焦促進(jìn)動(dòng)物近視的發(fā)展

發(fā)現(xiàn)戴框架眼鏡、軟性隱形眼鏡或RGP后，視網(wǎng)膜周邊會(huì)形成遠(yuǎn)視散焦。但佩戴角膜塑形鏡后，成像時(shí)周邊圖像的焦點(diǎn)會(huì)落在視網(wǎng)膜前方，周邊視網(wǎng)膜會(huì)形成近視散焦(圖8)。周邊視網(wǎng)膜的近視散焦可以保護(hù)近視，減緩眼軸的生長(zhǎng)。這是角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展的主要理論。

圖8佩戴角膜塑形鏡后，“靶心環(huán)”的屈光力增加，成像時(shí)周邊物體的焦點(diǎn)會(huì)落在視網(wǎng)膜前方

圖8角膜矯正術(shù)形成周邊近視散焦

A.近視周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視散焦；b .角膜塑形術(shù)后周邊視網(wǎng)膜近視性散焦；配戴角膜塑形鏡后周邊視網(wǎng)膜散焦的變化——與近視散焦的偏差

也就是說(shuō)，佩戴框架眼鏡、軟性隱形眼鏡或RGP后，周邊“余輝”模糊(遠(yuǎn)視散焦)，會(huì)發(fā)出信號(hào):如果眼軸較長(zhǎng)，周邊視網(wǎng)膜也能聚焦——從而促進(jìn)眼軸的生長(zhǎng)，加重近視。戴上塑料鏡后，中央和周邊“角落”區(qū)域清晰可見(jiàn)。(圖9)

圖9佩戴塑料鏡后，中央和周邊“角落”區(qū)域清晰可見(jiàn)

第三，角膜塑形鏡越來(lái)越“流行”

統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)配戴角膜塑形鏡的人數(shù)平均每年增加10 ~ 30萬(wàn)人，增幅在30% ~ 40%左右。父母對(duì)角膜塑形鏡技術(shù)的接受度正在迅速提高。同時(shí)，角膜塑形鏡的科研也很普及。截止本刊，在萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)輸入關(guān)鍵詞“角膜塑形鏡”即可檢索到856篇與角膜塑形鏡相關(guān)的研究論文(圖10)，從文獻(xiàn)發(fā)表的那一年開(kāi)始，角膜塑形鏡研究在2010年后突然經(jīng)歷了爆炸式的增長(zhǎng)。

圖10萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)角膜塑形鏡文獻(xiàn)檢索

在PubMed網(wǎng)站上，輸入關(guān)鍵詞角膜塑形鏡，可以檢索到501篇相關(guān)文章。也可以看到，從2010年開(kāi)始，文獻(xiàn)數(shù)量開(kāi)始爆炸。(注意，從2019年才開(kāi)始，文獻(xiàn)數(shù)量只有1月和2月，數(shù)量很少，所以曲線呈現(xiàn)突然下降。)

圖11 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)角膜塑形鏡文獻(xiàn)檢索

四、角膜塑形鏡控制近視的有效性

1.角膜塑形鏡是一種中高強(qiáng)度近視的控制方法

在各種近視控制方法中，包括角膜塑形鏡、多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡、阿托品滴眼液、梯度鏡/雙焦點(diǎn)鏡片、戶外活動(dòng)等，角膜塑形鏡(比較眼軸)的近視控制率在30%-60%之間，屬于中高強(qiáng)度近視控制方法(圖12)。

圖12不同近視控制方法的控制率比較

2.角膜塑形鏡的近視控制效果隨著年齡的增長(zhǎng)而降低

但研究也發(fā)現(xiàn)，近視控制效果(控制率)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸降低(圖13)。這可能是因?yàn)椋S著年齡的增長(zhǎng)，近視本身的進(jìn)展速度會(huì)比較慢，近視控制率會(huì)比較差。但是整體近視速度還是“慢”。

圖13角膜塑形鏡的近視控制效果隨年齡增長(zhǎng)而降低

3.局部塑形也有控制近視的效果

Pauline cho(2013)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中度和高度近視的兒童，白天戴一副低度框架眼鏡矯正殘余近視仍有明顯的近視控制效果(控制率63%)(圖14)。雖然白天需要戴眼鏡，但不能做角膜塑形鏡的高度近視兒童也可以享受角膜塑形鏡帶來(lái)的近視控制的便利。而且白天戴的低近視眼鏡比原來(lái)的眼鏡更輕更薄更漂亮。即使不戴框架眼鏡，裸眼視力也有很大提高。

圖14局部塑形也有控制近視的效果

4.曲面塑形鏡可以治療散光較大的患者，同樣具有良好的近視控制率

復(fù)曲面設(shè)計(jì)的塑形鏡的出現(xiàn)，可以解決散光近視患者塑形后容易偏離的問(wèn)題(圖15)。發(fā)現(xiàn)散光患者使用曲面塑形鏡不僅可以獲得更好的日間視力和視覺(jué)質(zhì)量，而且具有良好的近視控制效果。

圖15環(huán)形塑形鏡可改善大散光患者的鏡片定位

5.更好的近視控制設(shè)計(jì)應(yīng)該提供更多的散焦環(huán)和更小的治療區(qū)域

目前的研究表明，成型的RC散焦環(huán)越高，成型的治療區(qū)域越小，近視散焦光通過(guò)瞳孔進(jìn)入眼睛的越多，近視控制效果越好。未來(lái)塑料鏡的設(shè)計(jì)將朝這個(gè)方向進(jìn)行，提供相對(duì)更多的離焦環(huán)和更小的治療面積。在圖16中，左圖中的RC散焦環(huán)越來(lái)越寬，治療區(qū)域越來(lái)越小，可以提供更好的近視控制效果

圖16提高近視控制率的設(shè)計(jì)

動(dòng)詞 （verb的縮寫）角膜塑形鏡術(shù)中微生物感染的風(fēng)險(xiǎn)

2001年至2008年，角膜塑形鏡引起的感染性角膜炎(包括細(xì)菌性角膜炎和棘阿米巴性角膜炎)共報(bào)告100余例。但近幾年(2005-2015年)角膜塑形鏡文獻(xiàn)報(bào)道顯示，角膜塑形鏡的不良反應(yīng)雖然大于對(duì)照組，但均為輕度并發(fā)癥(圖17)，多為角膜上皮脫落及2級(jí)以下染色(輕度)、輕度結(jié)膜充血等。，短期停止佩戴后可迅速恢復(fù)正常。近年來(lái)，沒(méi)有因佩戴角膜塑形鏡而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，也沒(méi)有角膜炎的報(bào)告(表1)。

圖17角膜塑形鏡組和對(duì)照組的不良反應(yīng)比較

Bullimore等人(2013年)調(diào)查了1317名夜間佩戴角膜塑形鏡的佩戴者。8例中，6例為兒童侵襲性角膜炎，677例配戴者中2例出現(xiàn)微生物性角膜炎。微生物性角膜炎的估計(jì)發(fā)病率為7.7/10000 (all)和13.9/10000 (children)，與長(zhǎng)期佩戴硬性透氧隱形眼鏡(RGP，1.2/10000)和軟性隱形眼鏡(13.3/10000 ~ 19.5/10000)相似，目前我國(guó)角膜塑形鏡佩戴者以青少年和兒童為主。雖然13.9/10000的微生物性角膜炎發(fā)病率不高，但每年有數(shù)十萬(wàn)人長(zhǎng)期佩戴，其潛在風(fēng)險(xiǎn)仍需引起重視。

圖18佩戴不同隱形眼鏡的微生物性角膜炎發(fā)病率

回顧以往文獻(xiàn)報(bào)道，角膜塑形鏡相關(guān)細(xì)菌性角膜炎與患者性別、佩戴前近視度數(shù)、鏡片品牌關(guān)系不大，與適者和佩戴者缺乏培訓(xùn)教育、佩戴方法不正確、護(hù)理不當(dāng)、隨訪不及時(shí)有關(guān)。因此，預(yù)防這一問(wèn)題的關(guān)鍵在于規(guī)范的佩戴和護(hù)理，對(duì)佩戴者和家長(zhǎng)進(jìn)行教育，及時(shí)隨訪檢查，及時(shí)治療并發(fā)癥。

第六，角膜塑形鏡的鏡片壽命

目前角膜塑形鏡廠家推薦的鏡片更換周期為一年，中國(guó)佩戴者一般佩戴1.5~2年。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)如果鏡片使用一年以上，一定要注意定期隨訪，觀察塑形效果的變化。如果地形圖顯示有變化，可能是鏡頭參數(shù)發(fā)生了變化，需要更換。在圖19中，一位佩戴角膜塑形鏡的患者在隨訪的第15個(gè)月時(shí)連續(xù)顯示良好的地形圖和良好的日間視力，但在第16個(gè)月后，日間視力下降到0.3，地形圖中沒(méi)有“靶心環(huán)”。這可能是因?yàn)殓R頭變形，不再適用。當(dāng)你看到這樣的情況，你需要更換鏡頭，重新安裝。

圖19連續(xù)第15個(gè)月戴鏡后地形圖塑形后變化

七、角膜塑形鏡對(duì)調(diào)節(jié)和雙眼視覺(jué)的影響

與框架眼鏡相比，佩戴隱形眼鏡可以大大縮小雙眼之間的視差，減少柱面眼鏡的“變形”效應(yīng)，減少眼球旋轉(zhuǎn)帶來(lái)的額外棱鏡效應(yīng)，獲得比框架眼鏡好得多的視覺(jué)質(zhì)量。角膜塑形鏡也是一種隱形眼鏡技術(shù)，也可以獲得這些優(yōu)勢(shì)。

最近的研究發(fā)現(xiàn)，與佩戴框架眼鏡相比，中低度近視佩戴角膜塑形鏡后可以減少調(diào)節(jié)滯后和AC/A過(guò)大(任2016)。與軟性隱形眼鏡相比，角膜塑形鏡更傾向于外斜視和低調(diào)節(jié)滯后。但這種效果往往出現(xiàn)在佩戴后的前3個(gè)月。有研究發(fā)現(xiàn)，佩戴角膜塑形鏡可以提高調(diào)節(jié)范圍，調(diào)節(jié)靈活性，減少調(diào)節(jié)滯后。(圖20)

圖20角膜塑形鏡可以減少調(diào)節(jié)滯后并增加外斜視

因此，角膜塑形鏡對(duì)調(diào)節(jié)和雙眼視覺(jué)的影響和改變也可能是控制近視進(jìn)展的機(jī)制之一。

八、角膜塑形鏡在成人中的應(yīng)用

角膜塑形鏡最初是為成年人設(shè)計(jì)的，所以佩戴者白天不需要戴框架眼鏡或隱形眼鏡。在美國(guó)，角膜塑形鏡也用于遠(yuǎn)視成人和老花眼患者。專門設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡還可以在老花眼患者的角膜上“塑造”出多焦點(diǎn)效果，從而解決了遠(yuǎn)視和近視的問(wèn)題。

它還可以為老花眼的非優(yōu)勢(shì)眼創(chuàng)造2.50D-d近視，形成治療老花眼的替代視力。

遠(yuǎn)視角膜塑形鏡佩戴后可使角膜中心曲率變陡(近視角膜塑形鏡使角膜曲率變平)，從而達(dá)到矯正遠(yuǎn)視和老花眼的作用(圖21)。(國(guó)內(nèi)沒(méi)有遠(yuǎn)視角膜矯正術(shù))

圖21遠(yuǎn)視角膜塑形鏡、中央熒光沉積和陡峭角膜曲率的擬合效果

九.輕度干眼的軟性角膜接觸鏡配戴者使用角膜塑形鏡的優(yōu)點(diǎn)

佩戴軟性眼鏡時(shí)，軟性眼鏡會(huì)將眼淚吸收到鏡片材料中。含水量越高，屈光度越高，軟式眼鏡會(huì)吸水越明顯。這些佩戴者經(jīng)常眼睛干澀。Carracedo發(fā)現(xiàn)，在硅酮水凝膠軟性接觸鏡佩戴者改用角膜塑形鏡一個(gè)月后，OSDI評(píng)分顯著下降，干眼癥征和結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度改善(圖22)。與大直徑軟性眼鏡相比，角膜塑形鏡(或RGP)可改善淚液質(zhì)量。再者，配戴角膜塑形鏡者的主觀干眼評(píng)分(DEQ)和客觀檢查(結(jié)膜充血、發(fā)紅、結(jié)膜染色)明顯優(yōu)于配戴硅膠水凝膠隱形眼鏡者。這可能是因?yàn)榘滋觳恍枰鬈浶噪[形眼鏡，所以淚膜完整效果很好。而且白天沒(méi)有軟鏡的時(shí)候，用人工淚液或者熱敷按摩眼皮治療干眼癥的效果會(huì)好很多。

當(dāng)然，重度干眼癥患者佩戴角膜塑形鏡也是有風(fēng)險(xiǎn)的。

圖22軟鏡佩戴者改用角膜塑形鏡后，眼干和結(jié)膜中杯狀細(xì)胞的密度得到改善

十、角膜屈光手術(shù)后佩戴角膜塑形鏡

屈光回退(術(shù)后近視)是角膜屈光手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。但這種情況往往伴隨著不規(guī)則散光和眩光。即使裸眼視力為1.0，屈光回退嚴(yán)重的患者也會(huì)抱怨眩光嚴(yán)重，視覺(jué)質(zhì)量差，不能接受。因?yàn)檫@類患者做過(guò)角膜屈光手術(shù)，角膜中心比較平坦，周邊比較陡峭，所以可以用硬性隱形眼鏡(RGP)重建屈光面。周邊陡峭、中心平坦的角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)正好與屈光手術(shù)后的角膜形狀相匹配，也是一種可行的矯正方法(圖23)。

圖23角膜塑形鏡周邊陡峭、中心平坦的設(shè)計(jì)正好與屈光手術(shù)后的角膜形狀相匹配

XI。角膜塑形術(shù)和角膜交聯(lián)術(shù)的結(jié)合

角膜交聯(lián)技術(shù)已獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)并應(yīng)用于臨床，目前主要用于圓錐角膜的治療。角膜交聯(lián)可以使角膜組織更加“穩(wěn)定”。如果能與角膜塑形鏡結(jié)合，可以使用專門設(shè)計(jì)的RGP鏡(也是一種特殊的角膜塑形鏡)為圓錐角膜“塑形”一個(gè)理想的屈光面，然后進(jìn)行交聯(lián)，從而穩(wěn)定角膜形態(tài)，既解決了圓錐角膜進(jìn)展的問(wèn)題，又改善了屈光狀態(tài)。

十二.總結(jié)

角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)、材料、生產(chǎn)工藝在不斷進(jìn)步角膜塑形很“熱門”，相關(guān)研究逐年增加兒童近視控制有效，安全可控成人、老視也可以應(yīng)用戴軟性接觸鏡的干眼患者也可以使用可用于矯正角膜屈光手術(shù)后可結(jié)合角膜交聯(lián)技術(shù)治療圓錐角膜

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