中國(guó)眼科醫(yī)生

蘭州犀首，大連967醫(yī)院眼科(原210醫(yī)院)

目前還沒有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)或硬性指標(biāo)來評(píng)價(jià)視野，視野結(jié)果的解讀在相當(dāng)大的程度上仍然依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)視野檢查方法學(xué)的理解。

在投影式自動(dòng)視野計(jì)的檢查過程中，由于光投影裝置的旋轉(zhuǎn)或快門的打開和關(guān)閉，會(huì)產(chǎn)生聲音。為了防止考生僅根據(jù)聲音反應(yīng)實(shí)際看到光標(biāo)，視野計(jì)不呈現(xiàn)光標(biāo)時(shí)不時(shí)產(chǎn)生類似的聲音。在這種“模仿呈現(xiàn)”中，如果考生有反應(yīng)，則被記錄為假陽(yáng)性錯(cuò)誤。高假陽(yáng)性錯(cuò)誤率說明受試者過于緊張，結(jié)果可能是假陰性(即受試者仍在看不見的點(diǎn)反應(yīng))。

2.假陰性反應(yīng)或假陰性錯(cuò)誤

相反，視野計(jì)不時(shí)在一些已被證明是可見點(diǎn)的位置呈現(xiàn)出更大刺激強(qiáng)度的光標(biāo)。如果受試者沒有反應(yīng)，則會(huì)記錄一個(gè)假陰性錯(cuò)誤。高假陰性錯(cuò)誤率表明受試者注意力不集中，結(jié)果可能是假陽(yáng)性(即受試者在一些應(yīng)該可見的點(diǎn)上仍然沒有反應(yīng))。一般假陽(yáng)性錯(cuò)誤率和假陰性錯(cuò)誤率在5%左右。如果假陽(yáng)性錯(cuò)誤率和假陰性錯(cuò)誤率超過20%，則意味著檢查結(jié)果不能為*。

3.固定損失(固定損失)

在檢查過程中，自動(dòng)視野計(jì)不時(shí)在盲點(diǎn)中心呈現(xiàn)高刺激強(qiáng)度的光標(biāo)，以監(jiān)測(cè)被檢查眼的注視情況(盲點(diǎn)監(jiān)測(cè)法)。如果當(dāng)光標(biāo)出現(xiàn)在生理盲點(diǎn)時(shí)，受試者有所反應(yīng)，則記錄注視的喪失。高注視損失率表明受試眼睛的注視視差。

(2)自動(dòng)視野計(jì)檢查結(jié)果的顯示方式

1.數(shù)字打印(數(shù)字打印)

數(shù)字印刷有三種基本形式:

(1)感光度打印，打印出每個(gè)檢查點(diǎn)的分貝值，

②異于正常打印輸出，打印每個(gè)檢查點(diǎn)的測(cè)量值與對(duì)應(yīng)年齡的正常值之間的差值；

③期望值差打印輸出，即利用幾個(gè)主要檢查點(diǎn)的閾值，根據(jù)島的斜率規(guī)律估計(jì)其他點(diǎn)的期望閾值，打印值為實(shí)際測(cè)量值與期望閾值之差。

2.灰度(灰度)

根據(jù)光敏程度的不同。一般高靈敏度區(qū)域用淺灰度表示，低靈敏度區(qū)域用深灰度表示?；覉D直觀，缺陷部位一目了然。但是灰色地圖比較粗糙，地圖中大多數(shù)打印點(diǎn)都是用插值的方法計(jì)算出來的，有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致誤導(dǎo)。

3.符號(hào)(符號(hào))

不同形式的符號(hào)用來表示檢查點(diǎn)是可見還是不可見，是相對(duì)暗點(diǎn)還是絕對(duì)暗點(diǎn)。符號(hào)圖主要用于靜態(tài)點(diǎn)檢查超過閾值的結(jié)果。

4.簡(jiǎn)介(簡(jiǎn)介)

島的輪廓可以從不同的角度顯示，如徑向靜態(tài)切割圖。

5.概率地圖

概率圖顯示了視野中某一點(diǎn)的測(cè)量值與相應(yīng)正常值的統(tǒng)計(jì)差異。

(3)超閾值靜態(tài)點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果分析

1.負(fù)面結(jié)果

也就是所有的關(guān)卡都能看到。過閾值靜態(tài)點(diǎn)檢查陰性結(jié)果，說明在一定概率下視野正常，但不代表視野絕對(duì)正常。應(yīng)考慮光標(biāo)刺激強(qiáng)度是單水平還是閾值相關(guān)，以及檢查點(diǎn)的分布范圍和間距。單個(gè)水平刺激強(qiáng)度光標(biāo)可以檢測(cè)到測(cè)試區(qū)域周圍的暗點(diǎn)，但也可能錯(cuò)過中心區(qū)域相同深度的暗點(diǎn)。同樣，如果檢查點(diǎn)之間的距離太大，可能會(huì)遺漏小的暗點(diǎn)。例如，如果被檢查點(diǎn)之間的距離為6，則可能會(huì)錯(cuò)過小于6的小黑斑的診斷。因此，結(jié)果正常的概率應(yīng)該從所采用方法的靈敏度來進(jìn)一步估計(jì)。

2.可疑或陽(yáng)性結(jié)果

在超閾值靜態(tài)點(diǎn)檢查中，任何人都可能因?yàn)檎Ｑ刍颉胺中摹倍床坏揭粋€(gè)點(diǎn)或幾個(gè)點(diǎn)。即使所有看不見的點(diǎn)都重新檢查了，也可能還有幾個(gè)點(diǎn)被記錄為“沒看到”。判斷這種情況是正常還是異常并沒有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，但可以根據(jù)以下幾個(gè)特點(diǎn)來評(píng)價(jià):①與幾個(gè)點(diǎn)看不見相比，前者更有可能是視野異常；②在不可見點(diǎn)上，如果光標(biāo)刺激強(qiáng)度增加，復(fù)查仍不可見，則多為異常；③位于被測(cè)區(qū)域中心部分的不可見點(diǎn)比位于外圍部分的不可見點(diǎn)更有意義。④隱形點(diǎn)分布與其他臨床證據(jù)一致。⑤反復(fù)復(fù)查，看不見的點(diǎn)位置不變，很可能是不正常的。

標(biāo)準(zhǔn)≥2個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥5dB≥1個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥10dB在鼻水平徑線上，所以閾值差≥5dB，范圍≥2個(gè)相鄰點(diǎn)

中等(中等)

標(biāo)準(zhǔn)≥3個(gè)鄰點(diǎn)，丟失值≥5dB≥2個(gè)鄰點(diǎn)，在鼻水平徑線上丟失值≥10dB，所以閾值相差≥10dB，范圍≥2個(gè)鄰點(diǎn)

嚴(yán)格的

標(biāo)準(zhǔn)≥4個(gè)鄰點(diǎn)，丟失值≥5dB≥3個(gè)鄰點(diǎn)，在鼻水平徑線上丟失值≥10dB，所以閾值相差≥10dB，范圍≥3個(gè)鄰點(diǎn)

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2.彌漫性抑郁

視神經(jīng)纖維的廣泛損傷可導(dǎo)致整個(gè)視網(wǎng)膜的光敏感度普遍下降，表現(xiàn)為視野彌漫性凹陷。

彌漫性抑郁癥也主要通過定量比較來識(shí)別:

①與正常值相比，更容易識(shí)別明顯的彌漫性凹陷，其平均感光度下降10dB以上。但由于閾值波動(dòng)的干擾，很難發(fā)現(xiàn)輕度彌漫性抑郁癥。一般95%正常人的平均光敏感度在3dB的正常范圍內(nèi)，而99%正常人的平均光敏感度在4 ~ 5 dB的正常范圍內(nèi)。因此，當(dāng)平均感光度降低5 dB以上時(shí)，可以考慮漫反射。

②研究表明，與對(duì)側(cè)眼相比，同一正常人的平均光敏度相當(dāng)對(duì)稱，平均差異僅為0.44~0.65dB，因此，除屈光參差和單側(cè)屈光間質(zhì)混濁外，在光敏度較低的眼中，眼間平均光敏度的差異> > 2dB可認(rèn)為是彌漫性凹陷。

③慢性視神經(jīng)損傷與自身相比，往往經(jīng)歷一個(gè)漸進(jìn)的發(fā)展過程，這種漸進(jìn)的變化往往可以在自身前后發(fā)現(xiàn)，也是診斷彌漫性視野凹陷最敏感的方法。與局部視野缺損相比，彌漫性視野凹陷的診斷相對(duì)困難。彌漫性凹陷也可由視網(wǎng)膜前因素引起，如混濁的屈光間質(zhì)、散瞳和未矯正的屈光不正。其次，正常視網(wǎng)膜輕度彌漫性視野壓力的敏感性有很大重疊。但醫(yī)生不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)彌漫性抑郁癥的非特異性，而應(yīng)仔細(xì)尋找其原因。如果彌漫性抑郁不能用視網(wǎng)膜前因素解釋，則應(yīng)考慮彌漫性視神經(jīng)損傷的存在。

MS是被檢區(qū)域內(nèi)各檢查點(diǎn)光敏度的算術(shù)平均值，反映視網(wǎng)膜的平均光敏度。

2.平均缺陷

MD是受試者的視覺敏感度與同年齡正常人的光敏感度之差。MD是反映整個(gè)視網(wǎng)膜光敏性是否降低的指標(biāo)，受局部視野缺損的影響較小，正常人平均缺損0 2dB。

3.短期波動(dòng)

SF是一次性視野檢查中光閾值的離散度。短期波動(dòng)主要提供三個(gè)信息:①結(jié)果是否OK *；②根據(jù)短期波動(dòng)值，可以估計(jì)實(shí)際閾值范圍；③青光眼早期SF增高。正常短期波動(dòng)值為0 ~ 2db。

4.更正的損失差異(CLV)

CLV是判斷是否存在局部缺陷的指標(biāo)。正常人或彌漫性視野凹陷者矯正視力喪失的方差為0 ~ 4 dB，而各種局限性視野缺損(如中心附近的黑斑、鼻階、局限性凹陷)者矯正視力喪失的方差增大。

應(yīng)特別注意利用統(tǒng)計(jì)范疇中的視野指數(shù)進(jìn)行視野分析。統(tǒng)計(jì)異常不完全代表臨床異常。視野分析和診斷應(yīng)始終參考患者的其他臨床資料，如眼壓、視乳頭等。，并在一定的框架內(nèi)進(jìn)行診斷。

(6)一般分析步驟

1.方法論背景什么樣的視力儀？什么方法或程序？檢驗(yàn)范圍？檢查點(diǎn)數(shù)和間距？超閾值靜態(tài)點(diǎn)驗(yàn)是單水平還是閾值相關(guān)？檢查時(shí)被檢查眼睛的瞳孔直徑？你用矯正眼鏡嗎？

2.根據(jù)注視損失率、假陽(yáng)性和假陰性反應(yīng)率、短期波動(dòng)值，或根據(jù)考生的配合，評(píng)估結(jié)果的可行性。

3.確定視野正常還是異常。根據(jù)定量比較(與正常值、期望值、對(duì)側(cè)眼、同眼、對(duì)應(yīng)點(diǎn)比較)和視野指數(shù)確定視野是否正常。

4.缺陷性質(zhì)描述如果是視野異常，進(jìn)一步描述缺陷的類型、位置、形狀、深度、大小，是否雙目，是否對(duì)稱。

5.綜合評(píng)價(jià)是指患者的其他臨床資料，如眼壓、視乳頭、神經(jīng)病學(xué)等。，進(jìn)行視野診斷，并與以往視野結(jié)果進(jìn)行比較，判斷是否有進(jìn)步。

(7)視野隨訪和比較

為了掌握視野缺損的進(jìn)展情況，有必要定期隨訪，比較視野的時(shí)間變化。

1.基線的建立

第一次視野檢查不一定是最好的基線。由于學(xué)習(xí)效果的原因，第二次考試和第一次考試可能會(huì)有很大的差異。如果兩次檢查結(jié)果相當(dāng)，則兩次結(jié)果可作為基線；如果兩次檢查結(jié)果相差很大，就應(yīng)該進(jìn)行第三次檢查。也可以將兩個(gè)或多個(gè)檢查結(jié)果合并并平均，以建立主文件基線。

2.隨訪方法

為了使結(jié)果更具可比性，最好采用同樣的方法，同樣的視野計(jì)，同樣的程序，同樣的瞳孔大小，同樣的矯正鏡進(jìn)行后續(xù)檢查。

如果復(fù)查結(jié)果與基線有變化，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)再次復(fù)查視野以確認(rèn)。一般情況下，僅通過兩次檢查結(jié)果的對(duì)比是無法判斷視野的惡化或改善的，根據(jù)重復(fù)性結(jié)果可以做出正確的結(jié)論。

快速閾值程序可以在短時(shí)間內(nèi)完成復(fù)查。根據(jù)被檢查眼睛過去的檔案基線，程序?qū)⒚總€(gè)檢查點(diǎn)的平均閾值增加2dB進(jìn)行檢查。如果受試者有反應(yīng)，可以判斷視野沒有惡化。如果被檢查的眼睛沒有看到某一點(diǎn)，計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)對(duì)該點(diǎn)進(jìn)行閾值定量檢查。

3.判斷視力進(jìn)步的依據(jù)

視野檢查是一種心理物理測(cè)試。作為一種主觀檢查，視野檢查的結(jié)果受多種因素影響，重復(fù)性相對(duì)較差，很難對(duì)視野進(jìn)行追蹤，判斷視野是否有進(jìn)展，這項(xiàng)工作甚至比視野的診斷還要困難。

比較是判斷視野缺損進(jìn)展的基本方法。復(fù)查結(jié)果和基線閾值之間的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)比較可以揭示這些變化。但是，問題沒有那么簡(jiǎn)單。任何視野改變至少有三個(gè)起源:①生理波動(dòng)效應(yīng)，②檢測(cè)錯(cuò)誤，③疾病進(jìn)展或改善。

生理波動(dòng)包括短期波動(dòng)和長(zhǎng)期波動(dòng)。短期波動(dòng)也是一種檢測(cè)誤差，長(zhǎng)期波動(dòng)則使視野檢查結(jié)果在不同時(shí)間不一致。

視野檢查的重復(fù)性是視野定量比較的基礎(chǔ)，但這種重復(fù)性受長(zhǎng)期波動(dòng)的影響。由于視覺系統(tǒng)的受力在不同時(shí)間略有不同，所以不同時(shí)間測(cè)得的光閾值是離散的，即長(zhǎng)期波動(dòng)。正常人的長(zhǎng)期波動(dòng)值為2 ~ 3 dB。對(duì)比前后自身時(shí)，只有平均感光度降低3 dB以上，才可以考慮視野損害的進(jìn)展。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也適用于判斷視野反轉(zhuǎn)。考試前后自我比較的另一個(gè)前提是每次考試都必須保證被檢查的條件(如視野計(jì)的類型和型號(hào)、背景照明、光標(biāo)刺激強(qiáng)度、考生瞳孔大小等。)是一致的。從一系列視野檢查結(jié)果來看，是比較能接受的，但僅通過兩個(gè)結(jié)果對(duì)比，就不太能接受。另外，學(xué)習(xí)效果也是視覺變化不真實(shí)的原因之一。

鑒于上述原因，只有當(dāng)視野變化超過生理波動(dòng)時(shí)，才能判斷視野是因疾病進(jìn)展而惡化，還是因疾病改善而改善。明顯的進(jìn)步更容易識(shí)別，微小的進(jìn)步更難判斷。只有當(dāng)一定數(shù)量的檢查點(diǎn)發(fā)生變化，或者變化程度達(dá)到一定量，并且這種變化是可重復(fù)的，才能判斷視野進(jìn)度。

4.判斷方法

(1)直接對(duì)比根據(jù)檢查時(shí)間，將患者的一系列視野檢查結(jié)果依次平鋪在桌面上，對(duì)每次檢查的結(jié)果進(jìn)行直觀的對(duì)比評(píng)價(jià)，對(duì)比灰度的密度變化、dB值的增減、整體偏差等。綜合評(píng)價(jià)整體發(fā)展趨勢(shì)、變化程度和變化性質(zhì)。

(2)與分析軟件對(duì)比。比較計(jì)算機(jī)視覺儀中的程序，如STATPAC(Humphrey)和DELTA(Octapus)，可以自動(dòng)將復(fù)查結(jié)果與過去的基線進(jìn)行比較。通常，負(fù)打印結(jié)果表示惡化，而正打印結(jié)果表示改善。

(3)視野惡化或改善目前沒有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但以下指標(biāo)有助于判斷視野惡化:①出現(xiàn)新的缺損，②加深≥10dB，③暗斑擴(kuò)大≥3個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥5dB。(8)視野結(jié)果分析注意事項(xiàng)

視野檢查是一種主觀視功能檢查，檢查結(jié)果受多種心理物理因素的影響，給視野結(jié)果的解釋帶來一定的困難。以下是影響視野檢查的常見因素:a屈光不正(尤其是遠(yuǎn)視)患者不矯正；b瞳孔太小；c .檢查時(shí)患者體位不舒服，頭部距離不夠近；d檢查時(shí)間過長(zhǎng)，患者雙眼之間休息不足；e患者疲憊，注意力不集中；f患者在檢查中不知道自己需要做什么或者什么時(shí)候需要做，不知道看什么；g .檢查時(shí)患者因不適、流淚或需要上廁所而移動(dòng)體位；我被噪音打擾了(比如電話，BP機(jī))。

目前還沒有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)或硬性指標(biāo)來評(píng)價(jià)視野，視野結(jié)果的解讀在相當(dāng)大的程度上仍然依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)視野檢查方法學(xué)的理解。例如，在被檢查眼睛的中央視野中，鼻子下緣有2 ~ 3個(gè)光敏感度降低的點(diǎn)。例如，被檢查的眼睛伴有高眼壓，沿著視乳頭的顳上盤有一個(gè)切口。這樣的視野改變可以判斷為青光眼視野缺損；但是，如果受試者的眼睛沒有其他異常變化，同樣的視野結(jié)果可能被判斷為正常，鼻子以下幾個(gè)點(diǎn)的感光度下降可能被認(rèn)為是受試者矯正框架或鼻梁的影響。如果臨床檢查發(fā)現(xiàn)晶狀體混濁或有視網(wǎng)膜病變，即使有高眼壓，只要視乳頭正常，類似改變也可認(rèn)為與白內(nèi)障或視網(wǎng)膜病變有關(guān)，而不是青光眼。因此，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，可疑的異常視野結(jié)果可能會(huì)有不同的解釋。在臨床證據(jù)不足的情況下，推遲視野結(jié)果的結(jié)論，進(jìn)行更詳細(xì)的臨床觀察，或者重復(fù)視野檢查，更為明智。

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