意識是指人對自己和周圍環(huán)境的感知，可以用言語和行動來表達。意識的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”和“意識的內(nèi)容和行為”。覺醒狀態(tài)依賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)——腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)的完整性，意識的內(nèi)容和行為依賴于大腦皮層高級神經(jīng)的完整性。

武警特色醫(yī)療中心神經(jīng)外科宮基地

當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受到抑制，或丘腦非特異性投射系統(tǒng)受損，或兩側(cè)大腦皮層廣泛受損時，覺醒狀態(tài)減弱，意識內(nèi)容減少或改變，可引起意識障礙。

顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮層和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)。例如，腦部廣泛的急性炎癥、幕上占位性病變導(dǎo)致鉤疝壓迫腦干和腦干出血均可導(dǎo)致嚴(yán)重的意識障礙。

顱外疾病主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦能量代謝來影響意識。如顱外病變引起的缺血缺氧可引起腦水腫和腦疝，或減少或停止興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素的合成，可間接影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦或大腦皮層的上行激活系統(tǒng)；肝病時肝功能不全，代謝過程中的苯乙胺和鱟阿米巴細(xì)胞不能完全解毒，形成假介體(去甲腎上腺素、苯乙醇胺)，取代去甲腎上腺素(競爭性抑制)，導(dǎo)致肝性腦?。辉诟鞣N酸中毒情況下，突觸后膜敏感性降低，也可引起不同程度的意識障礙；低血糖癥可因腦能量供應(yīng)減少和能量代謝干擾而導(dǎo)致低血糖昏迷

(a)疾病的原因

關(guān)于昏迷原因的分類，國內(nèi)外有許多流派，其中我們介紹了我國的分類。

1980年提出的昏迷分類可分為全身性疾病和顱內(nèi)病變。

(1)顱內(nèi)疾病:

①局限性病變:

A.腦血管疾病:腦出血、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作等。

b顱內(nèi)占位性病變:原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等。

C.顱腦外傷:腦挫傷、顱內(nèi)血腫等。

②腦部彌漫性病變:

A.顱內(nèi)感染性疾病:各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎和顱內(nèi)靜脈竇感染。

B.彌漫性顱腦損傷。

C.蛛網(wǎng)膜下腔出血。

D.腦水腫。

E.大腦退化和脫髓鞘病變。

F.癲癇發(fā)作。

(2)顱外疾病(全身性疾病):

①急性傳染病:各種敗血癥、傳染性中毒性腦病等。

②內(nèi)分泌代謝疾病(內(nèi)源性中毒):如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、性昏迷、黏液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸性酸中毒等。

③外源性中毒:包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、動植物中毒等。

④缺乏正常代謝物:

A.缺氧(腦血流正常):氧分壓正常、氧含量降低者有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血和變性血紅蛋白血癥；氧分壓和氧含量較低的患者有肺病、窒息和山地病。

B.缺血(腦血流量減少):各種心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死伴心輸出量減少；高血壓性腦病和高粘血癥伴腦血管阻力增加；各種休克伴低血壓等。

C.低血糖癥:如胰島素瘤、嚴(yán)重肝病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過量、饑餓。

⑤水電解質(zhì)失衡:如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。

⑥物理損傷:如太陽輻射、熱輻射、電擊傷、溺水等。

當(dāng)一個昏迷的病人來了，我們應(yīng)該這樣做:

搶救病人刻不容緩。首先要注意病人的生命體征，同時要詢問病人是在什么情況下昏迷的，同時要對病人進行檢查，包括意識、各種反應(yīng)、瞳孔變化等等。在詢問和檢查的同時，對患者進行了明確的診斷。

詳細(xì)詢問家屬以前的基礎(chǔ)疾病史:心臟病史(可能是心律失常、心肌梗塞等)。，需要心電圖證實)；呼吸系統(tǒng)病史(阻塞性、肺心病等。)，通過觀察患者是否有紫紺缺血、呼吸頻率和難易程度，并查血氣分析，明確患者可能是缺氧所致的昏迷；肝腎疾病病史(肝腎功能急性衰竭也可導(dǎo)致昏迷，急查肝腎功能可了解肝腎情況)；病史(無論患者使用胰島素過量，還是酮癥酸中毒，胃大部切除術(shù)后代謝紊亂導(dǎo)致昏迷，患者可能同時有電解質(zhì)紊亂，這是檢查血糖、尿糖、血氣分析所必需的。高血壓病史(惡性高血壓、大面積腦梗死、腦出血導(dǎo)致昏迷、TIA等。需要必要的成像評估)；內(nèi)分泌疾病史:下丘腦-垂體-腎上腺內(nèi)分泌軸病變，術(shù)后顱咽管瘤，垂體卒中，腎上腺皮質(zhì)功能低下，甲亢，甲減等疾病。

詢問事故史:①損傷史，尤其是頭部損傷，需要及時進行CT檢查，進行腦部評估。同時，頭部外傷可能合并其他系統(tǒng)損傷，如腹部器官破裂引起的休克、血氣胸、腎損傷等；②中毒史，故意口服藥物(地西泮、毒藥、毒品)，或無意口服過量等。，故意患者可能在脫毒后出現(xiàn)歇斯底里昏迷，并詢問老年患者是否單獨服藥；③感染史，患者可能因嚴(yán)重感染或腦炎而昏迷。④其他事故:飲酒、中暑、中暑、電擊傷、溺水等。

綜合考慮，局部因素結(jié)合全身因素，在一個原因不能完全解釋目前昏迷的情況下，考慮其他原因。

低血糖昏迷治療:1。50%高湯靜脈注射40-60毫升，輸注10%葡萄糖注射液，10 g/h。

2.重度頑固性低糖可給予地塞米松10 mg肌肉注射；腎上腺素，0.5 mg肌肉注射；胰高血糖素肌肉注射

3.低糖昏迷6小時后，腦細(xì)胞開始壞死

4.胰島素前補鉀會導(dǎo)致高鉀風(fēng)險；使用胰島素后不補鉀，低鉀也是危險的。

5.同時應(yīng)與酮癥酸中毒鑒別。低糖可導(dǎo)致心率加快、冷汗；酮癥酸中毒是深呼吸，可以聞到爛蘋果的味道。