血液透析是終末期腎病患者的重要治療方法之一。

每一次血液透析，無論是普通血液透析(HD)還是連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，都需要建立體外循環(huán)，體外循環(huán)管路和透析過濾器(人工腎)都會有大量的血液，因此需要考慮血液抗凝，以保證安全的透析治療。

鈣離子安全檸檬酸抗凝

抗凝劑的使用原則:一是用最小的劑量達到所需的抗凝效果，保證血液透析的順利進行；二是不影響生物膜的相容性；第三，減少出血等并發(fā)癥。常用的抗凝方式有低分子肝素鈉、肝素、阿加曲班、檸檬酸鈉、無抗凝劑。

目前，低分子量肝素在臨床上應(yīng)用廣泛，使用方法不同。與非肝素透析相比，枸櫞酸鈉體外抗凝具有更低的凝血發(fā)生率，并能實現(xiàn)更好的透析。檸檬酸鈉抗凝透析安全、有效、簡便，優(yōu)于無肝素透析和低分子量肝素透析，特別適合高危出血患者。術(shù)中應(yīng)加強護理，防止外凝血、低鈣血癥和堿中毒。

不同抗凝劑的優(yōu)缺點比較

檸檬酸鈉抗凝劑從透析患者動脈端加入，隨血液流入體外循環(huán)管道和透析過濾器。最后，在通過靜脈端進入患者體內(nèi)之前，檸檬酸鈉與添加的鈣劑形成可溶且不可分離的鈣復(fù)合物。檸檬酸鈉進入人體后，通過藥代動力學(xué)參與人體的三羧酸循環(huán)，在肝臟、骨骼肌和腎皮質(zhì)細胞的線粒體中通過三羧酸循環(huán)進行代謝。

檸檬酸鈉與鈣離子形成的絡(luò)合物的反應(yīng)式

檸檬酸鈉通過三羧酸循環(huán)代謝

在血液透析過程中，持續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的透析時間比普通透析(HD)長。在長期的持續(xù)透析治療中，檸檬酸鈉抗凝劑作為應(yīng)用最廣泛的體外抗凝劑，逐漸成為CRRT抗凝的核心。血液進入體外循環(huán)后，加入檸檬酸鈉；血液進入人體前，加入游離鈣(這里檸檬酸鈉不與鈣結(jié)合)；在此過程中，監(jiān)測游離鈣離子；檸檬酸鈉在體外循環(huán)中抗凝血液，體內(nèi)血液正常。

檸檬酸鈉體外抗凝示意圖

檸檬酸鈉在透析治療中的應(yīng)用，應(yīng)采用嚴格的操作規(guī)范，所需儀器(血透機、輸液泵、注射泵等。)應(yīng)該合理使用。體外管道預(yù)沖洗階段，管道和透析器應(yīng)充分預(yù)沖洗，預(yù)沖洗完畢。連接患者前，再次檢查檸檬酸鈉補液口和鈣劑口是否對應(yīng)動靜脈端，不要接錯。

連接動脈端:添加檸檬酸鈉抗凝劑

連接靜脈末端:加入10%葡萄糖酸鈣

最后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定速度和劑量，一般情況下選擇后稀釋。推薦的血流速度為100~200ml/min，置換液速度為1000 ~ 2000 ml/hr，治療期間血流一般為50~100ml/min，患者生命體征逐漸增加到200ml/min左右。檸檬酸鈉抗凝劑的初始劑量率為CRRT血流速度的2%~2.5%(1.2~1.5倍)。鈣的用量比例為:10%Ca-GS約為檸檬酸鈉抗凝劑的6.1%，10%氯化鈣約為檸檬酸鈉抗凝劑的2%。

速度和劑量

鈣離子監(jiān)測

嚴格護理規(guī)范操作，治療干預(yù)和遵醫(yī)囑用藥，注意病情變化，密切觀察靜脈壓、跨膜壓和外循環(huán)管路及過濾器。如因病需停止透析，重啟透析時應(yīng)根據(jù)停止前的速度設(shè)定參數(shù)，根據(jù)頻率監(jiān)測離子鈣濃度，調(diào)整補液配方，減少代謝性堿中毒或高鈉血癥的發(fā)生。規(guī)范操作和監(jiān)測，及時識別代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、高鈉血癥、檸檬酸鈉高脂血癥和CRRT清除能力等并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)，早期調(diào)整劑量，防患于未然，使患者得到有效的腎臟替代治療和充分的透析。

肯定:請認真對待本文涉及的醫(yī)療內(nèi)容，遵醫(yī)囑用藥和治療處方。

最后，讓我們從過去吸取教訓(xùn):

動靜脈內(nèi)瘺非計劃拔管的案例分析及規(guī)范化建議

白天睡得香晚上睡不香:血液透析患者如何緩解失眠？

感謝/源課件作者源/古戎血液透析室

聲明:本號碼不用于商業(yè)用途，版權(quán)屬于作者

有侵權(quán)聯(lián)系的刪除；請認真對待醫(yī)療內(nèi)容