這可能是一種罕見的疾病，容易誤診為其他疾病:ATTR-PN。

正文|王偉

老人確診白內(nèi)障，眼睛陸續(xù)手術(shù)；沒想到手腳又麻了，一般神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療都不管用。過了幾年，麻木逐漸加重。另一位老人反復(fù)腹瀉，但胃腸疾病的治療沒有改善...這兩例患者最終肝、腎等內(nèi)臟器官受損，生命垂危。這些患者可能患有一種罕見的疾病，很容易被誤診為其他疾病:ATTR-PN。

“罕見病中的罕見病”

ATTR-PN的中文名長而拗口，卻給患者帶來多系統(tǒng)疾病的痛苦，單個(gè)系統(tǒng)的癥狀很容易導(dǎo)致早期誤診。在這種情況下，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室主任張如旭教授多次接見。她提到的一些病人被診斷為白內(nèi)障、心臟病和腸胃炎...但是經(jīng)過相應(yīng)的測試，他們最終被診斷為ATTR-PN。

張如旭說:人體內(nèi)TTR蛋白的作用是轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺素和維生素a，正常情況下，這種蛋白形成四聚體，即四種蛋白結(jié)合在一起，可以溶解在血液中。但由于某些基因突變，這種蛋白的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，不是變成四聚體，而是形成折疊，會(huì)逐漸以淀粉樣蛋白的形式沉積在人體的很多組織中，導(dǎo)致ATTR-PN的發(fā)生。

TTR蛋白錯(cuò)折疊示意圖

TTR蛋白異常沉積在外周神經(jīng)系統(tǒng)和心臟，前者會(huì)使患者感到異常，伴有運(yùn)動(dòng)障礙和自主神經(jīng)功能障礙；后者可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)障礙、心律失常和猝死。沉積在眼、肝、腎、胃等器官會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的疾病。

之所以診斷出大部分患者，是因?yàn)槌练e需要很多年才能致病。沉積越多，病情逐漸進(jìn)展。ATTR-PN的歷程大概是7-12年。

ATTR-PN是一種致命的疾病，是一種“極其罕見的疾病”，即在整個(gè)人口中所占比例非常小的罕見疾病。據(jù)估計(jì)，全球約有1萬名患者，中國約有2000名患者。

容易誤診的遺傳病

在臨床醫(yī)生眼里，最難的不是治療這個(gè)病，而是如何在之前盡早確診。比如，如果患者的神經(jīng)系統(tǒng)有癥狀，醫(yī)生首先考慮常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的概率很大，這是很自然的判斷。但這是對ATTR-PN的誤診，可能會(huì)耽誤患者很長時(shí)間。

張如旭收治的一名患者于2015年發(fā)病。當(dāng)時(shí)他有周圍神經(jīng)病變，被診斷為相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。接受一個(gè)療程的激素治療和免疫抑制治療后，效果不是很好；最后，因?yàn)椴∪瞬∏檫€在進(jìn)展，醫(yī)生會(huì)考慮是否還有其他問題。當(dāng)ATTR-PN最終被診斷出來時(shí)，距離最初發(fā)病已經(jīng)有4年了。

她說:為了使患者得到更早的診斷，有必要讓更多的臨床醫(yī)生了解ATTR-PN這種罕見的疾病，并盡快參與多學(xué)科聯(lián)合診斷。

另外，ATTR-PN也是常染色體顯性遺傳病，也就是說只要普通人的一對染色體中有一條出現(xiàn)問題，就會(huì)發(fā)生；病人的后代患病的幾率為50%。

常染色體顯性遺傳病示意圖

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科副主任、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)候任會(huì)長牛奇教授在接受《新民周刊》采訪時(shí)表示:這就要求我們對罕見病的管理不僅要做到病人生命的終結(jié)，還要做到對家屬的管理，這才是真正的“全生命周期健康管理”。

她說:對于ATTR-PN這樣的疾病，即使患者后代致病基因的攜帶者沒有臨床表現(xiàn)，我們也可以對他進(jìn)行治療，防止沉積，使攜帶者可以長期保持健康，真正改變他的后續(xù)生活。“但要為他做基因篩查，他必須是自愿的，并獲得家人的倫理同意。”

有了治療藥物，病人就能負(fù)擔(dān)得起了

過去，中國沒有批準(zhǔn)的治療ATTR-PN的藥物。除個(gè)別患者肝移植外，治療選擇極其有限，患者預(yù)后不理想。

2020年2月5日，世界首個(gè)甲狀腺素運(yùn)載蛋白穩(wěn)定劑“維達(dá)康”口服制劑獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，用于治療ATTR-PNⅰ期癥狀的成年患者，延緩周圍神經(jīng)功能的損害。5月12日，維德開出了第一張?zhí)幏剑钛a(bǔ)了空國內(nèi)尚無治療ATTR-PN一期癥狀有效藥物的空白。

維達(dá)于2011年在歐盟首次獲準(zhǔn)治療ATTR-PN，并已在超過45個(gè)國家和地區(qū)獲得批準(zhǔn)。在北京、長沙、廣州等城市上市后，將在全國更多地區(qū)陸續(xù)上市。

對于維達(dá)西等極罕見疾病的藥物，其臨床價(jià)值毋庸置疑，但價(jià)格通常較高，患者負(fù)擔(dān)較重。張如旭是湖南省第一個(gè)治療ATTR-PN的醫(yī)生，她說她手頭有十幾個(gè)病人，只有三分之一的人在服藥，因?yàn)樗庂M(fèi)很高。

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院開具了湖南省首個(gè)治療ATTR-PN的處方

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善蓮認(rèn)為，罕見病藥物面臨的競爭較少，而研發(fā)周期較長，研發(fā)機(jī)會(huì)較少，因此藥物價(jià)格普遍較貴。

如果罕見病藥物可以進(jìn)入醫(yī)保，患者的負(fù)擔(dān)會(huì)明顯減輕。但當(dāng)大部分人的醫(yī)?；鹬Ц督o很小一部分人時(shí)，必然會(huì)引發(fā)爭議。

胡善蓮認(rèn)為，這需要在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的配置上進(jìn)行研究。“我們現(xiàn)在提出的更好的辦法，不僅是加大對罕見病的藥物轉(zhuǎn)移，還可以從醫(yī)保目錄中間轉(zhuǎn)移一些效果不大或者屬于輔助治療的藥物?！北热缢f，作為患者可以在藥店買到的OTC藥物、維生素或其他酶制劑，這些患者的錢可以不用醫(yī)保就能支付。保留這部分后，更多治療罕見病的創(chuàng)新藥物能否進(jìn)入醫(yī)保？

稀有藥物的成本需要多渠道融資

“如何把一部分錢存起來用于醫(yī)保，用在最需要的地方，我覺得這項(xiàng)工作很值得研究?！彼J(rèn)為，在一般衛(wèi)生技術(shù)評估的基礎(chǔ)上，可以對罕見疾病的藥物使用進(jìn)行專門研究。

醫(yī)療保險(xiǎn)的主要責(zé)任是解決基本醫(yī)療保障。罕見病用藥費(fèi)用完全靠醫(yī)保的話，資金不足。"因此，我們必須通過多種渠道籌集資金."

多渠道融資在醫(yī)保之外，政府也要提供一定的費(fèi)用；關(guān)注罕見病的企業(yè)開展患者救助計(jì)劃，解決患者付費(fèi)困難，如買一送一或買三送三；嘗試為患者個(gè)人繳費(fèi)設(shè)立封頂線；可以通過全市商業(yè)保險(xiǎn)解決；另一種方法是政府設(shè)立一個(gè)基金。比如之前在青島，政府拿出3億元作為啟動(dòng)資金，部分罕見病用藥費(fèi)用可以由基金利息支付。

他說:我國現(xiàn)在有很多好的措施，包括各地建立了360多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專門使用針對罕見病的藥物。定點(diǎn)醫(yī)院甚至可以讓定點(diǎn)醫(yī)生專門治療一些罕見疾病。這些都是保證罕見病患者用藥的“最后一公里”。

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