直接前側(cè)入路（Direct Anterior Approach， DAA），作為一種直接由前方肌間隙進(jìn)入不切斷任何肌肉的全髖關(guān)節(jié)置換入路，已經(jīng)被越來(lái)越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)與接受。優(yōu)雅地利用 DAA 及其升級(jí)版本基尼入路拿下一臺(tái)全髖手術(shù)，也成為關(guān)節(jié)科年青醫(yī)師們提升 B 格的一種有效手段。

作為 2018 年新奧爾良美國(guó)骨科醫(yī)師年會(huì) AAOS 的開(kāi)場(chǎng)大戲，K. Corten, R. Driesen, H.E. Henkus 與 C. Olyslaegers 教授聯(lián)袂為大家獻(xiàn)上一道鮮活的學(xué)術(shù)大餐，深入淺出地介紹了如何高效優(yōu)雅地完成一臺(tái)直接前側(cè)入路的全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

●解剖

R. Driesen 教授開(kāi)宗明義地指出，充分掌握髖關(guān)節(jié)前方局部解剖關(guān)系，是理解 e-DAA 術(shù)式的邏輯基礎(chǔ)，良好完成一臺(tái) DAA 手術(shù)操作的關(guān)鍵，也是避免術(shù)中失誤與各種并發(fā)癥的前提。

髂前上棘（ASIS）：是最易摸到的解剖結(jié)構(gòu)，通常在恥骨水平以上，腹部外側(cè)可觸及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即為髂前上棘，此處為縫匠肌和腹股溝韌帶的起點(diǎn)。在中線處則可觸及恥骨。 闊筋膜張肌和臀中肌前方止點(diǎn)就位于髂前上棘的外側(cè)。

旋股外側(cè)動(dòng)脈升支：將闊筋膜張肌從縫匠肌仔細(xì)分離后，旋股外側(cè)動(dòng)脈升支的主要分支在內(nèi)的很多主要血管走形于兩肌肉間，術(shù)中需仔細(xì)結(jié)扎。

股外側(cè)皮神經(jīng)：則走行于腹股溝韌帶的下方及縫匠肌和闊筋膜張肌的表面。由股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)組成的神經(jīng)血管束位于縫匠肌的內(nèi)側(cè)，了解神經(jīng)血管束的位置對(duì)于直接前側(cè)入路非常重要。

Hueter 間隙：闊筋膜張肌和縫匠肌之間的解剖間隙，可利用之進(jìn)入前方髖關(guān)節(jié)。

●體位

直接前側(cè)入路通常采用仰臥位。在我們醫(yī)院，患者平臥于常規(guī)手術(shù)床，并以髂前上棘為中心于骨盆下橫行放置體位墊、。體位墊厚 3 英寸（7.62 厘米），8×15 英寸（20.32×38.1 厘米）大小，可使大腿輕度后伸，以利于股骨擴(kuò)髓和顯露髖臼。

放置體位墊時(shí)，骨盆應(yīng)保持水平，否則可能造成髖臼的前傾或后傾，并在術(shù)中對(duì)術(shù)者造成誤導(dǎo)。術(shù)中最終置入臼杯之前，建議檢查骨盆力線，并以髂前上棘和恥骨作為冠狀位定位的參考。

一些醫(yī)生習(xí)慣將體位墊及患者髂前上棘置于手術(shù)床彎曲的位置，從而有利于在術(shù)中使骨盆保持伸直位，同時(shí)還能降下肢的位置放低，更有利于置入股骨假體。

●術(shù)中注意事項(xiàng)

經(jīng)由 Hueter 間隙顯露前方關(guān)節(jié)囊后，H.E. Henkus 教授為聽(tīng)眾逐步講解了 DAA 手術(shù)過(guò)程中的重要步驟及潛在陷阱。

1．T 型切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊；

2．Hollman 拉鉤放置位點(diǎn)務(wù)必置于關(guān)節(jié)囊內(nèi)；

3．股骨頸切斷位置須位于轉(zhuǎn)子間棘內(nèi)側(cè)；

4．術(shù)中患側(cè)下肢須保持過(guò)伸、外旋、外展位

5．下方關(guān)節(jié)囊松解至小轉(zhuǎn)子處即可；

6．股骨頭切除后將下肢復(fù)位至中立位，判斷時(shí)候需要調(diào)整切除范圍；

7．勾住股骨矩后向前外側(cè)牽拉；

8．松解上方關(guān)節(jié)囊，無(wú)需過(guò)分松解至內(nèi)側(cè)及后側(cè)；

●優(yōu)勢(shì)

1. 手術(shù)經(jīng)肌間隙入路，并從不同神經(jīng)間平面進(jìn)入，因此手術(shù)創(chuàng)傷小，脫位幾率低，術(shù)后疼痛較輕；

2. 住院時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快；

3. 取平臥位體位，利于控制下肢長(zhǎng)度，前傾角、外展角等各種參數(shù)；利于麻醉操作，同時(shí)不影響心肺功能；

4. 平臥位手術(shù)過(guò)程中可更方便通過(guò)透視準(zhǔn)確掌握假體位置。

●總結(jié)

DAA 手術(shù)由于切口小，不需離斷肌肉，康復(fù)快，脫位率低，伴隨著現(xiàn)代手術(shù)工具及專用手術(shù)床的應(yīng)用，使得 DAA 成為未來(lái)關(guān)節(jié)置換入路的一種趨勢(shì)。然而 DAA 有其一定的學(xué)習(xí)曲線，需要一定病例的積累，故開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)初期仍需專家指引；并且需嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥，切忌盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍。

最后，DAA 雖然有文獻(xiàn)支持使用直接前側(cè)入路，尚需大型的隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其遠(yuǎn)期效果。

授課終了，K. Corten 把 e—DAA 全套標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程及演示視頻網(wǎng)站介紹給大家（點(diǎn)擊閱讀原文即可訪問(wèn)），將其平生所學(xué)的武林絕技傾囊相授，以饗同行。

本文作者：朱劍熹，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科醫(yī)師，美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)博士。