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回顧

2016年4月10日13時(shí)22分左右，紅蓮南村5號(hào)樓一層發(fā)生燃?xì)夤艿朗鹿省?0時(shí)55分，2015年海淀區(qū)舊住宅小區(qū)綜合改造工程第二標(biāo)段總承包商中建二局有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中建二局)位于紅蓮南村5號(hào)樓南側(cè)。用挖掘機(jī)開(kāi)挖雨水、污水管溝時(shí)，DE63中壓天然氣管道被破壞，造成天然氣泄漏；11點(diǎn)50分左右，北京燃?xì)饧瘓F(tuán)有限公司運(yùn)維一號(hào)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)運(yùn)維一號(hào))相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；13點(diǎn)22分左右，5號(hào)樓一樓發(fā)生爆炸，起火。事故造成1人死亡，2人受傷。

事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府在及時(shí)報(bào)告事故的同時(shí)，會(huì)同市、區(qū)公安、消防、燃?xì)獾认嚓P(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置?，F(xiàn)場(chǎng)成立應(yīng)急救援指揮部，8人獲救，社區(qū)居民緊急疏散，妥善安置。14時(shí)30分左右，明火熄滅，面積300平方米。應(yīng)急救援結(jié)束后，指揮部全面啟動(dòng)水、電、氣、通訊恢復(fù)和應(yīng)急搶修，安撫居民，對(duì)受損房屋進(jìn)行維修鑒定。目前善后工作還在進(jìn)行中。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生事故，屬于生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告、調(diào)查和處理?xiàng)l例》、《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告、調(diào)查和處理辦法》和區(qū)政府授權(quán)，區(qū)安監(jiān)局會(huì)同海淀公安局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、區(qū)住建委、區(qū)市容委員會(huì)等有關(guān)部門(mén)， 成立事故調(diào)查組，按照“四不放過(guò)”的原則立即對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，并委托具有相關(guān)資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定。 2016年4月20日，北京市安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)事故進(jìn)行監(jiān)督。

事故基本信息

(一)事故工程相關(guān)情況

海淀區(qū)2015年舊住宅小區(qū)綜合改造工程(第一批)2標(biāo)為民生工程，由區(qū)住建委投資建設(shè)。2015年7月開(kāi)始招標(biāo)，9月7日選擇中建二局為中標(biāo)人，9月14日向其發(fā)出中標(biāo)通知書(shū)，9月30日簽訂工程總承包合同，12月15日取得施工許可證。工程監(jiān)理和項(xiàng)目管理由北京郭進(jìn)管理咨詢(xún)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)郭進(jìn)公司)承擔(dān)，工程勞務(wù)由保定徐鵬建設(shè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)徐鵬公司)承擔(dān)。本次事故中因施工損壞的DE63中壓天然氣管道的產(chǎn)權(quán)屬于北京燃?xì)饧瘓F(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)燃?xì)饧瘓F(tuán))。根據(jù)燃?xì)饧瘓F(tuán)的劃分，管道所在區(qū)域的燃?xì)庀嚓P(guān)業(yè)務(wù)由燃?xì)饧瘓F(tuán)第五分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)第五分公司)管轄，管道的日常運(yùn)行維護(hù)以及與建設(shè)單位的施工配合由第五分公司運(yùn)行維護(hù)公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)運(yùn)行維護(hù)公司)具體負(fù)責(zé)。

(2)事故發(fā)生后

2016年1月21日，在運(yùn)維一號(hào)與中建二局的施工配合過(guò)程中，運(yùn)維一號(hào)的施工配合聯(lián)系人馬強(qiáng)、公司負(fù)責(zé)污水管溝現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)記的技術(shù)員包險(xiǎn)峰、中建二局土建工程師韓對(duì)事故管線走向和位置進(jìn)行了口頭交底。 并明確表示，從西向東延伸的4、5、6號(hào)聯(lián)排住宅墻體約5.4米至5.9米處有一條燃?xì)夤艿?，馬強(qiáng)還向中建二局提交了《施工合作聯(lián)系卡》，并與中建二局機(jī)電經(jīng)理甘濤簽署了《施工合作單》。 中建二局還復(fù)制了包括事故管線在內(nèi)的圖紙。

在第一運(yùn)維公司與中建二局的施工合作中，沒(méi)有對(duì)輸氣管道的具體位置進(jìn)行書(shū)面記錄，郭進(jìn)公司也沒(méi)有到場(chǎng)。

在確定事故燃?xì)夤艿谰唧w位置時(shí)，運(yùn)維一號(hào)是指排屋南側(cè)5.4-5.9米南側(cè)的承重墻，而中建二局是將燃?xì)夤艿蓝ㄎ辉谛￡?yáng)臺(tái)南側(cè)非承重墻南側(cè)5.4-5.9米，距離建筑承重墻1.09米。因此，中建二局確定的輸氣管道位置從實(shí)際位置向南偏移了1.09米。中建二局在1號(hào)樓4號(hào)單元標(biāo)志對(duì)面的污水管溝標(biāo)志處開(kāi)挖探坑，但未開(kāi)挖事故管線(事故管線實(shí)際位于探坑以北不到1m處)。包險(xiǎn)峰、韓、等人的結(jié)論是，輸氣管道位于污水管溝的西南側(cè)，不與污水管溝交叉。

2016年4月10日8時(shí)30分左右，包險(xiǎn)峰非法命令中建二局租用的挖掘機(jī)王及其司機(jī)(持中國(guó)建筑教育協(xié)會(huì)頒發(fā)的挖掘機(jī)作業(yè)證)在未正確確定地下燃?xì)夤艿牢恢?、不了解燃?xì)夤艿乐苓吺┕は嚓P(guān)安全要求、未得到運(yùn)維一科人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管的情況下，繼續(xù)沿紅蓮南村5號(hào)樓南側(cè)標(biāo)識(shí)線自東向西開(kāi)挖污水管溝。10時(shí)55分左右，王駕駛挖掘機(jī)沿標(biāo)線挖至5號(hào)樓1單元102單元南側(cè)時(shí)，穿越污水溝的DE63中壓天然氣管道損壞。但是現(xiàn)場(chǎng)人員并沒(méi)有看到損壞的輸氣管道，只看到損壞點(diǎn)的土下面有氣體冒出來(lái)，有一股氣體的味道。10點(diǎn)58分左右，包險(xiǎn)峰撥通了馬強(qiáng)的手機(jī)，告知馬強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)挖了一條煤氣管道。管徑約6分鐘(約19 mm)或1英寸(約25.4 mm)，有煤氣味。現(xiàn)場(chǎng)埋土應(yīng)急，有專(zhuān)人守護(hù)。12點(diǎn)左右，中建二局項(xiàng)目負(fù)責(zé)人兼經(jīng)理雷紅偉接到事故報(bào)告，但沒(méi)有立即向公司領(lǐng)導(dǎo)和政府相關(guān)部門(mén)報(bào)告。

11點(diǎn)02分，第一運(yùn)維公司季殿平接到馬強(qiáng)的通知，立即上報(bào)給副主任馬仁江，趕赴現(xiàn)場(chǎng)。馬仁江接到報(bào)告后，從我院增派人員到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)情況。11點(diǎn)50分左右，馬強(qiáng)和季殿平陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)施工損壞的輸氣管道為DE63中壓天然氣管道，并立即向馬仁江報(bào)告。在現(xiàn)場(chǎng)，他們采用了用膠帶包裹管道裂縫，用土填充，澆水的方法，并提醒周?chē)用耜P(guān)閉門(mén)窗。12點(diǎn)左右，季殿平按照馬仁江的指示到調(diào)度室匯報(bào)。12時(shí)09分左右，馬仁江向五分公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)部副經(jīng)理李鵬匯報(bào)了現(xiàn)場(chǎng)情況，并計(jì)劃用平鉗切斷氣源進(jìn)行搶修。事故現(xiàn)場(chǎng)在泄漏點(diǎn)兩端挖工作坑，做好搶修準(zhǔn)備。12時(shí)10分左右，李鵬通知調(diào)度室派塑料管專(zhuān)業(yè)搶修人員到現(xiàn)場(chǎng)。12時(shí)25分，燃?xì)饧瘓F(tuán)調(diào)度中心向北京市城市應(yīng)急公共設(shè)施應(yīng)急指揮部(市市容委員會(huì))報(bào)告。12時(shí)44分，區(qū)市容委接到通知，立即安排人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。13時(shí)10分左右，第五分公司第一批專(zhuān)業(yè)搶修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即檢測(cè)到泄漏現(xiàn)場(chǎng)周?chē)臍怏w濃度，疏散了施工圍圈周?chē)娜藛T。大約13點(diǎn)15分，李鵬到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)氣體濃度很高。他下令停止挖掘工作坑，所有人員立即撤離現(xiàn)場(chǎng)，六名建筑工人立即撤離。13時(shí)22分左右，現(xiàn)場(chǎng)人員剛剛撤離，5號(hào)樓1單元、2單元一樓發(fā)生爆燃。

13時(shí)30分左右，中建二局雷紅偉接到現(xiàn)場(chǎng)爆燃報(bào)告后，通過(guò)電話向公司領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)住建委報(bào)告了事故情況。

(3)傷亡情況

事故造成1人死亡，2人受傷。

受害人:劉清倫，男，77歲，紅蓮南村5號(hào)樓居民。

傷者:劉雅琴，女，76歲，紅蓮南村5號(hào)樓居民。

王偉，男，41歲，紅蓮南村4號(hào)樓居民。

(4)現(xiàn)場(chǎng)檢查

現(xiàn)場(chǎng)檢查，損壞的天然氣管道為DE63中壓管道，工作壓力0.08MPa，管徑63 mm，位于紅蓮南村4號(hào)、5號(hào)、6號(hào)排屋南承重墻以南約5.4米處。當(dāng)從西向東延伸到1號(hào)樓4單元懸掛處附近，即5號(hào)樓1-102附近時(shí)，向南延伸，斜穿過(guò)污水溝。污水管溝東西走向，北溝墻距聯(lián)排別墅南承重墻約6.92米，寬約1.1米，深約1.55米。事故發(fā)生時(shí)，從東向西挖至5號(hào)樓1-102附近。泄漏點(diǎn)位于斜穿管溝的輸氣管道中部，裂隙向上，裂隙外包裹膠帶。在泄漏點(diǎn)西側(cè)污水管溝標(biāo)志線處開(kāi)挖了一個(gè)測(cè)試坑。測(cè)試坑?xùn)|西方向約1.57米，南北方向約0.63米，深度約1.35米，距離泄漏點(diǎn)約2.97米。測(cè)試坑內(nèi)未發(fā)現(xiàn)天然氣管道。一臺(tái)挖掘機(jī)停在探坑上方。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，紅蓮南村4號(hào)、5號(hào)、6號(hào)聯(lián)排別墅的南承重墻與陽(yáng)臺(tái)相連，南北向約1.09米寬。5號(hào)樓南陽(yáng)臺(tái)向南連接，陽(yáng)臺(tái)南墻距樓南承重墻約4.38米。陽(yáng)臺(tái)南墻破損嚴(yán)重，墻面、護(hù)欄等設(shè)施向南傾倒，有明顯爆燃痕跡，5號(hào)樓1-102、1-101、2-102房間有燃?xì)庠?、冰箱、冰柜、燃?xì)鉄崴鞯入娖?，部分室?nèi)墻面開(kāi)裂。5號(hào)樓1-2單元18戶(hù)有嚴(yán)重火災(zāi)痕跡，1-4、6號(hào)樓其他住戶(hù)和部分房屋有不同程度的門(mén)窗、玻璃損壞。

(五)事故相關(guān)單位

中建二局是一家有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，成立于1980年12月9日，法定代表人陳建光，住所北京市通州區(qū)梨園鎮(zhèn)北陽(yáng)洼251號(hào)，注冊(cè)資本187799萬(wàn)元。具有房屋建筑工程總承包專(zhuān)項(xiàng)資質(zhì)和市政公用工程總承包一級(jí)資質(zhì)，并取得安全生產(chǎn)許可證。2015年9月30日，區(qū)住建委與中建二局簽訂了2015年海淀區(qū)舊住宅小區(qū)綜合改造工程第二標(biāo)段總承包合同，內(nèi)容包括:紅蓮村小區(qū)節(jié)能改造及環(huán)境改造，包括市政小工程、給排水工程等。

郭進(jìn)公司是一家有限責(zé)任公司(由自然人投資或控制)，成立于1998年8月27日，法定代表人沈柏，住北京市懷柔區(qū)雁棲工業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)3區(qū)25號(hào)，注冊(cè)資本1000萬(wàn)元。具有房屋建筑工程和市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，取得建筑和市政公用工程(市政交通)工程管理甲級(jí)資質(zhì)和市政公用工程(給排水)工程管理乙級(jí)資質(zhì)。2015年9月16日，區(qū)住建委與郭進(jìn)公司簽訂項(xiàng)目監(jiān)督管理合同。

燃?xì)饧瘓F(tuán)是一家有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳法人獨(dú)資)，成立于2006年10月27日，法定代表人李亞蘭，住所北京市西城區(qū)西直門(mén)小南街22號(hào)，注冊(cè)資本58.84億元。有北京燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證。

(六)項(xiàng)目建設(shè)管理

1、施工單位管理

由于老小區(qū)老舊，地下管線原始數(shù)據(jù)不全，部分地下管線圖紙分類(lèi)無(wú)法提供，區(qū)住建委作為建設(shè)單位，以市住建委的“北京市建委、北京市市政管委、北京市交通委、 北京市水務(wù)局、北京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)的通知:根據(jù)《通知》(京辦發(fā)[2007]1258號(hào))第六條第(四)項(xiàng)規(guī)定，經(jīng)協(xié)調(diào)，同意燃?xì)狻㈦娏?、自?lái)水、排水集團(tuán)等所有權(quán)單位。 ，并以施工配合的形式通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)鑒定進(jìn)行交底。

同時(shí)，區(qū)住建委通過(guò)與郭進(jìn)公司簽訂的監(jiān)理和項(xiàng)目管理合同，委托郭進(jìn)公司負(fù)責(zé)施工配合、現(xiàn)場(chǎng)鑒定交底、獲取真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的地下管線資料等項(xiàng)目前期管理工作。收集到的相關(guān)信息也通過(guò)郭進(jìn)公司向中建二局披露。工程開(kāi)工后，經(jīng)工作例會(huì)確認(rèn)，郭進(jìn)公司代表建設(shè)單位協(xié)調(diào)了一號(hào)工程的運(yùn)行維護(hù)，并與中建二局進(jìn)行了合作。

2.郭進(jìn)公司的管理

經(jīng)調(diào)查，郭進(jìn)公司作為項(xiàng)目管理單位，代表建設(shè)單位協(xié)調(diào)一號(hào)工程的運(yùn)行維護(hù)，并與中建二局合作，對(duì)地下燃?xì)夤艿肋M(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定。但沒(méi)有參與雙方的施工配合，沒(méi)有掌握雙方披露的安全要求，沒(méi)有督促雙方共同制定保護(hù)計(jì)劃，沒(méi)有明確安全保護(hù)措施，沒(méi)有嚴(yán)格履行合同約定的項(xiàng)目管理職責(zé)。作為工程監(jiān)理單位，在施工過(guò)程中未能有效監(jiān)督地下燃?xì)夤艿篮臀鬯軠鲜┕がF(xiàn)場(chǎng)相關(guān)安全保護(hù)措施的落實(shí)情況。

3.中建二局的管理

據(jù)了解，2016年2月19日，中建二局項(xiàng)目負(fù)責(zé)人雷紅偉組織召開(kāi)了項(xiàng)目部動(dòng)員會(huì)，明確了項(xiàng)目部班子成員的分工和職責(zé)，其中甘濤是節(jié)能項(xiàng)目的機(jī)電經(jīng)理。“負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)、內(nèi)部、現(xiàn)場(chǎng)施工和外部相關(guān)單位(自來(lái)水、燃?xì)?、電力、葛花?的溝通、協(xié)調(diào)和對(duì)接的統(tǒng)一管理。)."2016年1月21日，馬強(qiáng)與甘濤簽署的《施工合作單》明確要求:“施工應(yīng)在輸氣管道(設(shè)施)上方及兩側(cè)6m內(nèi)進(jìn)行，不得使用重型機(jī)械。如果在安全距離附近使用機(jī)械開(kāi)挖，必須提前通知燃?xì)夤救藛T進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控后方可實(shí)施。”4月10日，中建二局在紅蓮南村5號(hào)樓南側(cè)開(kāi)挖污水管溝，未通知運(yùn)維一號(hào)，施工過(guò)程中忽視對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管，未能及時(shí)制止施工過(guò)程中的違章指揮。

運(yùn)維院向中建二局提交的“施工配合聯(lián)系卡”明確要求:“如果發(fā)現(xiàn)燃?xì)庠O(shè)備、設(shè)施、管道出現(xiàn)燃?xì)庑孤┗蚱渌惓Ｇ闆r，請(qǐng)立即撥打當(dāng)?shù)毓芾硖?4小時(shí)應(yīng)急值班電話，我們會(huì)及時(shí)派出專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行處理?！敝付?4小時(shí)緊急值班電話號(hào)碼:62015137。2015年，海淀區(qū)舊住宅小區(qū)綜合改造工程第二標(biāo)段《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》和《10.6地下管線應(yīng)急處置預(yù)案》規(guī)定:“發(fā)現(xiàn)燃?xì)庠O(shè)備、設(shè)施、管道有燃?xì)庑孤┗蚱渌惓Ｇ闆r，立即撥打北京燃?xì)夤?4小時(shí)應(yīng)急值班電話?！?月10日，輸氣管道被破壞后，中建二局并未按上述要求撥打24小時(shí)緊急值班電話，而是撥打了馬強(qiáng)的個(gè)人手機(jī)，誤報(bào)直徑63 mm的輸氣管道為直徑。約6分鐘(約19 mm)或1英寸(約25.4 mm)，信息報(bào)告不準(zhǔn)確；輸氣管道切斷后，現(xiàn)場(chǎng)人員沒(méi)有立即向公司領(lǐng)導(dǎo)和政府相關(guān)部門(mén)報(bào)告。

4.管理一個(gè)運(yùn)行和維護(hù)辦公室

由于事故現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域外的燃?xì)夤艿雷钚≈睆綖?3 mm，4月10日，一運(yùn)維所接到報(bào)警信息后，未識(shí)別燃?xì)夤艿榔屏选榱双@得事故現(xiàn)場(chǎng)的準(zhǔn)確信息，立即增派人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核實(shí)。警報(bào)信息的識(shí)別和可能風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)不足。

(七)應(yīng)急救援評(píng)估

事故應(yīng)急評(píng)估報(bào)告顯示:

在事故處理過(guò)程中，中建二局的信息報(bào)告不及時(shí)、不準(zhǔn)確，項(xiàng)目部人員沒(méi)有立即向公司和政府相關(guān)部門(mén)報(bào)告，造成遲報(bào)問(wèn)題。

郭進(jìn)公司作為項(xiàng)目管理單位和監(jiān)理單位，在事故發(fā)生時(shí)未能在現(xiàn)場(chǎng)有效監(jiān)督施工；事故發(fā)生后，沒(méi)有采取有效措施。

一運(yùn)維所接到報(bào)警后，未能識(shí)別信息，預(yù)測(cè)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

爆燃事故發(fā)生后，海淀區(qū)委區(qū)政府、市區(qū)公安、消防、燃?xì)獾认嚓P(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，緊急疏散社區(qū)居民，妥善安置，全面開(kāi)展水、電、氣、通訊恢復(fù)搶修，以及受損房屋維修鑒定和居民安撫工作。在應(yīng)急救援過(guò)程中，應(yīng)急職責(zé)到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報(bào)告渠道暢通，信息流通及時(shí)有效，現(xiàn)場(chǎng)救援措施得當(dāng)，救援力量配備齊全，善后工作及時(shí)有效，事故信息和新聞報(bào)道也得到有效管理。

二.事故的原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，查閱了相關(guān)材料，詢(xún)問(wèn)了事故的目擊者和相關(guān)人員，結(jié)合事故鑒定結(jié)論和應(yīng)急評(píng)估報(bào)告，查明了事故的原因和性質(zhì)。

(一)事故的直接原因

事故的直接原因是:天然氣管道施工因違章指揮而損壞，泄漏的天然氣進(jìn)入室內(nèi)，遇到冰箱啟動(dòng)火花而引起爆燃。

包險(xiǎn)峰作為負(fù)責(zé)污水管溝現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)記的技術(shù)人員，在沒(méi)有正確確定地下燃?xì)夤艿牢恢?、了解燃?xì)夤艿乐車(chē)┕は嚓P(guān)安全要求、沒(méi)有運(yùn)維一公司人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督的情況下，違章指揮挖掘機(jī)在燃?xì)夤艿腊踩嚯x內(nèi)挖掘污水管溝，導(dǎo)致DE63中壓燃?xì)夤艿榔屏?，天然氣泄漏。燃?xì)夤艿?0點(diǎn)55分左右被施工破壞，13點(diǎn)22分左右發(fā)生爆炸。約2小時(shí)27分鐘泄漏的天然氣總量約為3120立方米。在當(dāng)時(shí)的南風(fēng)(風(fēng)速2m/s)作用下，泄漏的天然氣通過(guò)1號(hào)機(jī)組和2號(hào)機(jī)組的窗戶(hù)進(jìn)入房間，通過(guò)機(jī)組內(nèi)的通風(fēng)井和走廊向樓上擴(kuò)散。經(jīng)計(jì)算模擬，天然氣管道開(kāi)始泄漏后30分鐘左右，一樓房間局部區(qū)域的天然氣體積濃度可達(dá)到5%(爆炸濃度范圍下限)。2-102室內(nèi)天然氣達(dá)到爆炸極限，遇到室內(nèi)冰箱的啟動(dòng)火花就會(huì)爆炸。經(jīng)計(jì)算，2-102室天然氣體積濃度約為9.09%，即初始天然氣含量約為11.83kg時(shí)，數(shù)值模擬與事故現(xiàn)場(chǎng)爆炸破壞的實(shí)際情況一致。此時(shí)進(jìn)入房間參與爆燃事故的天然氣量(11.45立方米)僅占?xì)怏w泄漏總量(3120立方米)的0.37%。102年2月爆燃后，室內(nèi)超壓迅速上升至0.2bar，室內(nèi)最高溫度達(dá)到2283K，沖擊波迅速蔓延至二機(jī)走廊和天井，室內(nèi)沖擊波平均最大超壓為0.33bar；大約0.5秒后，沖擊波傳播范圍已經(jīng)覆蓋了第一單元和第二單元。

(2)事故的間接原因

1.中建二局機(jī)電經(jīng)理甘濤作為本項(xiàng)目項(xiàng)目部對(duì)外協(xié)調(diào)的負(fù)責(zé)人，包括與第一運(yùn)維部門(mén)對(duì)接，在與第一運(yùn)維部門(mén)的施工配合中簽署了《施工配合單》，未能及時(shí)將《施工配合單》中的相關(guān)安全要求和措施傳達(dá)給施工人員，導(dǎo)致第一運(yùn)維部門(mén)人員在施工現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督?，F(xiàn)場(chǎng)人員違章指揮挖掘機(jī)，在燃?xì)夤艿腊踩Ｗo(hù)范圍內(nèi)進(jìn)行挖掘作業(yè)，造成地下中壓燃?xì)夤艿罁p壞。

2.中建二局項(xiàng)目負(fù)責(zé)人雷紅偉忽視了對(duì)項(xiàng)目及其下屬人員的管理，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)安全措施不到位，在接到事故報(bào)告后1小時(shí)30分鐘左右才向公司領(lǐng)導(dǎo)和行業(yè)主管部門(mén)報(bào)告，導(dǎo)致事故上報(bào)較晚。

3.作為總承包商，中建二局并沒(méi)有按照運(yùn)維第一的相關(guān)要求，在施工方案中明確燃?xì)夤艿赖谋Ｗo(hù)措施；污水管溝施工前，未經(jīng)某運(yùn)營(yíng)維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，造成燃?xì)夤艿蓝ㄎ黄?；未落?shí)相關(guān)安全要求，運(yùn)行維護(hù)人員未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控，違章指揮挖掘機(jī)，在燃?xì)夤艿腊踩Ｗo(hù)范圍內(nèi)進(jìn)行挖掘作業(yè)，造成燃?xì)夤艿榔茐牡?；上?bào)事故信息時(shí)，不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不完整，存在遲報(bào)問(wèn)題。

4.受區(qū)住建委委托，郭進(jìn)公司作為項(xiàng)目管理單位，代表建設(shè)單位協(xié)調(diào)一號(hào)工程的運(yùn)行維護(hù)，并與中建二局合作，現(xiàn)場(chǎng)查明地下燃?xì)夤艿狼闆r，但未參與雙方的施工合作，未能掌握雙方披露的安全要求，敦促雙方共同制定保護(hù)計(jì)劃，明確安全保護(hù)措施，未能?chē)?yán)格履行合同約定的項(xiàng)目管理職責(zé)。作為工程監(jiān)理單位，在施工過(guò)程中未能有效監(jiān)督地下燃?xì)夤艿篮臀鬯軠鲜┕がF(xiàn)場(chǎng)相關(guān)安全保護(hù)措施的落實(shí)情況。導(dǎo)致燃?xì)夤艿蓝ㄎ黄?，施工現(xiàn)場(chǎng)違章指揮，破壞燃?xì)夤艿?；事故發(fā)生后，沒(méi)有采取有效措施。

(3)事故的性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起因違章指揮、安全措施不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三.事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，調(diào)查組在事故調(diào)查核實(shí)和事故原因分析的基礎(chǔ)上，確定以下個(gè)人和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并提出以下處理建議:

(1)包險(xiǎn)峰作為負(fù)責(zé)污水管溝標(biāo)記的技術(shù)人員，在未正確確定地下燃?xì)夤艿牢恢谩⒉涣私馊細(xì)夤艿肋\(yùn)行維護(hù)周?chē)┕ぐ踩?、違反《北京市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第三十二條第(二)項(xiàng)規(guī)定的情況下，違章指揮挖掘機(jī)在燃?xì)夤艿腊踩嚯x內(nèi)挖掘污水管溝，并對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任的，事故調(diào)查組建議公安機(jī)關(guān)依法予以關(guān)注

(2)中建二局機(jī)電經(jīng)理甘濤作為項(xiàng)目部對(duì)外協(xié)調(diào)的負(fù)責(zé)人，包括與運(yùn)維一號(hào)對(duì)接，在與運(yùn)維一號(hào)施工配合時(shí)簽署了《施工配合單》，未能將《施工配合單》中的相關(guān)安全要求和措施傳達(dá)給施工人員，導(dǎo)致沒(méi)有運(yùn)維一號(hào)人員在施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控。現(xiàn)場(chǎng)人員違章指揮挖掘機(jī)，在燃?xì)夤艿腊踩Ｗo(hù)范圍內(nèi)進(jìn)行挖掘作業(yè)，造成地下中壓燃?xì)夤艿罁p壞。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十三條的規(guī)定。據(jù)此，事故調(diào)查組認(rèn)定甘濤對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，并建議公安機(jī)關(guān)依法立案調(diào)查甘濤。

(3)雷紅偉作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，忽視了對(duì)項(xiàng)目及其下屬人員的管理，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)安全措施不到位，僅在接到事故報(bào)告后1小時(shí)30分鐘左右才向公司領(lǐng)導(dǎo)和行業(yè)主管部門(mén)報(bào)告，導(dǎo)致事故報(bào)告延誤。根據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十條第二款的規(guī)定，其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條的規(guī)定。據(jù)此，事故調(diào)查組認(rèn)定雷紅偉負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)安監(jiān)局責(zé)成中建二局依據(jù)相關(guān)規(guī)章制度對(duì)雷紅偉進(jìn)行行政處理，并將處理結(jié)果書(shū)面報(bào)告區(qū)安監(jiān)局備案。

(4)作為總承包商，中建二局沒(méi)有按照運(yùn)維第一的相關(guān)要求，在施工方案中明確燃?xì)夤艿赖谋Ｗo(hù)措施；污水管溝施工前，未經(jīng)某運(yùn)維現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，導(dǎo)致燃?xì)夤艿蓝ㄎ黄睿F(xiàn)場(chǎng)未正確確定燃?xì)夤艿谰唧w位置；在沒(méi)有相關(guān)安全要求和現(xiàn)場(chǎng)一人操作維護(hù)監(jiān)督的情況下，違章指揮挖掘機(jī)，在燃?xì)夤艿腊踩Ｗo(hù)范圍內(nèi)進(jìn)行挖掘作業(yè)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十條、《北京市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第三十二條第(二)項(xiàng)；事故信息不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不完整，違反《生產(chǎn)安全事故報(bào)告、調(diào)查和處理?xiàng)l例》第四條規(guī)定的；事故調(diào)查組負(fù)責(zé)事故管理，建議區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)款和國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《安全生產(chǎn)行政處罰裁量適用規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)中建二局進(jìn)行行政處罰。

(5)受區(qū)住建委委托，郭進(jìn)公司作為項(xiàng)目管理單位，代表建設(shè)單位協(xié)調(diào)中建二局與運(yùn)維一院的施工配合，對(duì)地下燃?xì)夤艿肋M(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)鑒定，但未參與雙方的施工配合，未能掌握雙方披露的安全要求，未能督促雙方共同制定保護(hù)方案，明確安全保護(hù)措施，未能?chē)?yán)格履行合同約定的項(xiàng)目管理職責(zé)。作為工程監(jiān)理單位，在施工過(guò)程中，未落實(shí)與地下燃?xì)夤艿老嚓P(guān)的安全防護(hù)措施，未對(duì)污水管溝施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效監(jiān)管，導(dǎo)致燃?xì)夤艿蓝ㄎ黄睿┕がF(xiàn)場(chǎng)違章指揮，燃?xì)夤艿涝獾狡茐?；事故發(fā)生后，沒(méi)有采取有效措施。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、《北京市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第三十一條第二款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。事故調(diào)查組建議區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定和《國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局安全生產(chǎn)行政處罰裁量適用規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)郭進(jìn)公司進(jìn)行行政處罰。

另外，第一運(yùn)維所接到報(bào)警后，信息識(shí)別不足，可能的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)不足。事故調(diào)查組建議區(qū)安監(jiān)局責(zé)成燃?xì)饧瘓F(tuán)監(jiān)督一家公司的運(yùn)行維護(hù)，認(rèn)真總結(jié)此次事故應(yīng)急救援的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定切實(shí)可行的措施，提高其人員識(shí)別報(bào)警信息和預(yù)測(cè)可能風(fēng)險(xiǎn)的能力，并將整改情況書(shū)面報(bào)告區(qū)安監(jiān)局備案。

四、預(yù)防和糾正措施

(1)事故調(diào)查組建議區(qū)安監(jiān)局責(zé)成中建二局深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)以下整改措施:

1.加強(qiáng)對(duì)下屬項(xiàng)目部的管理，依法實(shí)行生產(chǎn)安全事故報(bào)告制度，生產(chǎn)安全事故發(fā)生后督促各項(xiàng)目部立即向公司報(bào)告，并在一小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的相關(guān)部門(mén)報(bào)告。

2.規(guī)范與燃?xì)獾鹊叵鹿芫€單位的施工協(xié)調(diào)制度，履行書(shū)面交底手續(xù)，與地下管線單位共同制定管線保護(hù)方案，明確地下管線保護(hù)措施。

3、加強(qiáng)安全技術(shù)交底，確保地下管線保護(hù)措施告知現(xiàn)場(chǎng)施工人員。加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)地下管線保護(hù)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章指揮。

(2)事故調(diào)查組建議區(qū)安監(jiān)局責(zé)成郭進(jìn)公司深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行以下整改措施:

1.作為項(xiàng)目管理單位，代表施工單位嚴(yán)格履行合同約定的各項(xiàng)管理職責(zé)，全程積極協(xié)調(diào)參與管線鋪設(shè)單位與施工單位的施工配合，督促雙方共同制定保護(hù)計(jì)劃，明確安全保護(hù)措施。

2.監(jiān)督施工單位通過(guò)安全技術(shù)交底，將地下管線保護(hù)措施告知現(xiàn)場(chǎng)施工人員。

3、加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章指揮，嚴(yán)格落實(shí)地下管線保護(hù)措施。

(3)事故調(diào)查組建議區(qū)安監(jiān)局責(zé)成燃?xì)饧瘓F(tuán)對(duì)某公司的運(yùn)行維護(hù)進(jìn)行監(jiān)督，認(rèn)真總結(jié)此次事故應(yīng)急救援的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)以下整改措施:

1、結(jié)合燃?xì)馔话l(fā)事件現(xiàn)場(chǎng)處置實(shí)際，依法修訂完善燃?xì)馔话l(fā)事件專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和應(yīng)急救援流程，提高針對(duì)性和實(shí)用性，提高應(yīng)對(duì)各類(lèi)燃?xì)夤艿劳话l(fā)事件的能力。

2.加強(qiáng)對(duì)下屬人員的教育培訓(xùn)，提高現(xiàn)場(chǎng)處置人員識(shí)別報(bào)警信息和預(yù)測(cè)可能風(fēng)險(xiǎn)的能力，及時(shí)準(zhǔn)確判斷事故信息，切實(shí)做好燃?xì)馔话l(fā)事件應(yīng)急救援工作。

(4)事故調(diào)查組建議區(qū)住建委進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目管理單位的監(jiān)管，督促項(xiàng)目管理單位加強(qiáng)總承包商與燃?xì)饧瘓F(tuán)施工配合的協(xié)調(diào)管理，加強(qiáng)地下管線交底管理，嚴(yán)格履行書(shū)面對(duì)接手續(xù)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)地下管線保護(hù)措施，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

紅蓮南村5號(hào)樓“4.10”生產(chǎn)安全事故綜合調(diào)查組

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