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必要的

1.目前，俯臥位被推薦為改善嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征患者氧合的一種搶救措施。

2.俯臥位可以增加腹內(nèi)壓，改善氧合和肺復(fù)張，這些都會導(dǎo)致血流動力學(xué)的改善。

3.俯臥位促進(jìn)心臟前負(fù)荷增加，右心室后負(fù)荷減少，心輸出量增加僅發(fā)生于前負(fù)荷空的患者。

4.理論上俯臥位也可能對腹腔內(nèi)器官血流有一定的影響，但當(dāng)腹腔內(nèi)壓增加較小時，俯臥位對腹腔內(nèi)器官血流的影響沒有臨床意義。

5.俯臥位患者的腹內(nèi)壓和心輸出量應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，尤其是血容量低或有腹內(nèi)高壓危險因素的患者。

目的:建議采用俯臥位改善嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征患者的氧合。本文總結(jié)了俯臥位對大循環(huán)和微循環(huán)的影響，強(qiáng)調(diào)了哪些血流動力學(xué)參數(shù)可用于監(jiān)測。

最近發(fā)現(xiàn)早期和長期俯臥位可以顯著降低嚴(yán)重ARDS患者的死亡率。在盡可能保護(hù)性通氣和肺復(fù)張的情況下，俯臥位增加ARDS患者的心臟前負(fù)荷，降低右心室后負(fù)荷。對于有預(yù)負(fù)荷儲備的患者，可以增加心輸出量，強(qiáng)調(diào)俯臥位預(yù)負(fù)荷對血流動力學(xué)的重要影響。俯臥位也可能影響局部和/或局部血流，這主要是由于腹內(nèi)壓的增加。因為俯臥位不會顯著增加腹內(nèi)壓，所以不會對腹腔內(nèi)器官的微循環(huán)產(chǎn)生不良影響。

結(jié)論:俯臥位通常對大循環(huán)有有利影響，對有前負(fù)荷儲備的患者可增加心輸出量，對局部循環(huán)無不利影響。

背景

雖然對ARDS的病理生理學(xué)有了更好的了解，機(jī)械通氣的管理策略也在不斷改進(jìn)，但ARDS患者的死亡率仍然很高，從40%到60%不等。對于嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征患者，俯臥位可作為改善動脈氧合的搶救措施。最近的PROSEVA研究表明，在12-24小時的穩(wěn)定期后，俯臥至少16小時可以顯著降低嚴(yán)重ARDS患者28天和90天的死亡率。這項多中心隨機(jī)臨床試驗的陽性結(jié)果證實了先前的薈萃分析報告，并表明俯臥位可以降低嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征患者的死亡率，即使是在潮氣量較低的患者中。在PROSEVA的研究中，長時間俯臥位對血流動力學(xué)沒有不良影響，但血流動力學(xué)評價僅限于動脈血壓和心率。但是俯臥位可能會改善血流動力學(xué)。

一些益處可能來自呼吸條件的改善，尤其是動脈氧合和/或肺復(fù)張的改善。其他好處可能是由于俯臥位引起的腹內(nèi)壓(IAP)增加。我們最近證明，俯臥位可以增加預(yù)負(fù)荷儲備患者的心輸出量。除了這些對大循環(huán)的影響，俯臥位還可能影響腹部器官的局部血流和微循環(huán)。結(jié)合近年來的臨床研究，總結(jié)俯臥位對大循環(huán)和微循環(huán)的急性影響。我們還討論了一些可用于監(jiān)測俯臥位對血流動力學(xué)影響的參數(shù)。

俯臥位對宏觀循環(huán)的影響

基礎(chǔ)生理學(xué)

俯臥位對大循環(huán)的影響主要來自于三個基本生理機(jī)制:腹內(nèi)壓(IAP)升高、動脈血氧升高和肺的再擴(kuò)張。

俯臥位時腹內(nèi)壓的增加已引起許多臨床研究的關(guān)注。這可能是由于腹部擴(kuò)張受限導(dǎo)致的腹部順應(yīng)性下降。但俯臥位只能引起腹內(nèi)壓輕度升高，由俯臥位引起的腹腔間隔室綜合征未見報道，也可能得益于常規(guī)使用氣墊床。

在第二種機(jī)制中，俯臥位對血流動力學(xué)的影響可能來自動脈血氧的改善，即使在ECMO支持的急性呼吸窘迫綜合征患者中也是如此。發(fā)現(xiàn)俯臥位前1小時動脈氧分壓和氧合指數(shù)(P/F比)可得到改善。

俯臥位也可誘發(fā)肺部復(fù)發(fā)，即使有VV-ECMO支持，伴有動脈二氧化碳分壓降低，左右分流減少，肺順應(yīng)性提高。最近的研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位時肺部死腔比例的降低可以作為肺復(fù)張的替代方法，即使呼吸順應(yīng)性沒有明顯變化。有趣的是，此時肺復(fù)張出現(xiàn)的非常早，6-9小時內(nèi)會達(dá)到最大。

俯臥位的血流動力學(xué)效應(yīng)

上面三段討論的俯臥位的影響，可以導(dǎo)致心臟前負(fù)荷顯著增加，如果有空間隔的前負(fù)荷增加，可以顯著增加患者的心輸出量。

俯臥位增加全身靜脈回流

首先，半臥位降低軀干位置可以增加內(nèi)臟靜脈向心臟的血流量，被動抬腿類似實驗也是如此。其次，根據(jù)蓋頓回流曲線，靜脈回流與靜脈回流壓力梯度除以靜脈回流阻力成正比。靜脈回流壓力梯度定義為平均全身充盈壓力和右心房壓力之間的差值。另一種可能是俯臥位引起的腹內(nèi)壓增高，會壓迫內(nèi)臟靜脈，進(jìn)而導(dǎo)致全身平均充盈壓增高，使靜脈血流上返壓力增高。某種意義上類似于肝頸靜脈反流綜合征的表現(xiàn)。然而，據(jù)我們所知，還沒有實驗詳細(xì)研究俯臥位對平均體循環(huán)充盈壓的影響。另一個過程可能是由于俯臥位引起的腹內(nèi)壓力增加，通過膈肌傳導(dǎo)的胸廓壓力增加，會增加全身靜脈回流的向下壓力，導(dǎo)致靜脈回流減少。如果俯臥位增加的平均體循環(huán)充盈壓超過胸內(nèi)壓，靜脈回流會增加；值得一提的是，靜脈回流只有在腹內(nèi)壓低于俯臥位下腔靜脈壁內(nèi)壓時才會增加(如下腔靜脈在腹部3區(qū)時注1)。當(dāng)潛在容量不足和/或腹內(nèi)壓力增加時，由于靜脈的延伸在非腹部3區(qū)和血管瀑布現(xiàn)象，靜脈回流可能會減少。

俯臥位降低肺血管阻力

這個好處主要來自俯臥位對呼吸系統(tǒng)的影響，尤其是對動脈氧合和肺復(fù)張的改善。首先，動脈氧合的改善會減少缺氧引起的血管痙攣；其次，俯臥位可以使背部塌陷的肺泡重新擴(kuò)張，表現(xiàn)為呼吸順應(yīng)性的改善。這種再擴(kuò)張可以防止其他擴(kuò)張的肺部區(qū)域過度擴(kuò)張。這樣，這些肺體積往往是俯臥位引起的肺復(fù)張中的功能性殘留腔。根據(jù)肺容積和肺血管阻力之間的經(jīng)典U型曲線關(guān)系(PVR)，肺容積的這種增加將導(dǎo)致PVR減少。最后總結(jié)一下，俯臥位可以增加靜脈回流和中心血流量。心臟血量的增加將導(dǎo)致肺微循環(huán)的靜水壓，這可能導(dǎo)致先前被壓縮和閉塞的肺的WEST 1或2區(qū)域的肺微循環(huán)重新開放，從而降低PVR。換句話說，俯臥位可能導(dǎo)致部分塌陷的肺泡微循環(huán)重新擴(kuò)張，將WEST 1或2轉(zhuǎn)化為West 3。附注2

附注2

俯臥位增加右心室射血

Vieillard-Baron等研究證實，俯臥位可改善急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)合并急性肺源性心臟病(ACP)患者的右心室(RV)功能，顯著增加RV心輸出量。這可能是由于右心室后負(fù)荷的降低引起的，這與西1區(qū)和西2區(qū)肺血管阻力(PVR)的降低是一致的。但不排除在有預(yù)載荷儲備的RV前驅(qū)下，俯臥位導(dǎo)致RV預(yù)載荷增加從而導(dǎo)致RV彈射。

俯臥位增加左心室前負(fù)荷

首先，右心室射血的增加可能直接增加左心室(LV)前負(fù)荷。其次，對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)合并急性冠脈綜合征(ACP)的患者，右心室在舒張期擴(kuò)張并壓縮左心室；俯臥位導(dǎo)致RV載荷降低，LV上RV壓縮的改善可以導(dǎo)致LV預(yù)載荷的增加。

俯臥位可能會增加心輸出量

以往的研究發(fā)現(xiàn)俯臥位對心輸出量有不同的影響。有研究發(fā)現(xiàn)俯臥位對心輸出量沒有影響或影響很小，但這些研究都是在不同的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和/或長期俯臥位后進(jìn)行的。相反，有報道稱俯臥位可以增加心輸出量。我們上面的研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位對于有前負(fù)荷儲備的患者，只有很大的增加心輸出量的循環(huán)作用。這強(qiáng)調(diào)了預(yù)負(fù)荷儲備對俯臥位心輸出量的重要作用。有趣的是，俯臥位可以顯著提高幾乎所有人的氧合指數(shù)(P/F)，但俯臥位只能在心輸出量增加的患者中顯著增加氧輸送。這表明俯臥位引起的動脈氧合的改善更依賴于俯臥位引起的呼吸效應(yīng)而不是血流動力學(xué)效應(yīng)。

俯臥位可改變左心室后負(fù)荷

俯臥位左室后負(fù)荷的變化可以通過左室收縮末期容積和動脈收縮壓的增加來證明。LV后負(fù)荷增加可能與俯臥位引起的腹內(nèi)壓(IAP)升高有關(guān)，IAP升高可能部分傳遞到主動脈和腹內(nèi)血管系統(tǒng)。但不排除IAP升高引起的腎功能不全激活RASS系統(tǒng)。此時，RASS的激活可導(dǎo)致全身血管阻力增加，從而增加LV后負(fù)荷。

俯臥位對心肌收縮力的影響尚無研究報道。在床邊很難可靠地評估心肌收縮力。然而，我們以前的研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位可以增加左室后負(fù)荷，而不改變LVEF。因為LVEF與容積負(fù)荷有關(guān)(當(dāng)LV后負(fù)荷增加時，LVEF傾向于降低)，所以我們應(yīng)該說俯臥位至少不會降低心肌收縮力。

俯臥位局部血流和微循環(huán)效應(yīng)

除了上述大循環(huán)效應(yīng)外，俯臥位還能影響局部血流和微循環(huán)，這主要是由于俯臥位引起的IAP升高所致。目前已知IAP的增加會在很大程度上影響腹腔器官灌注。IAP的顯著增加會導(dǎo)致腎臟灌注壓和腎動脈/靜脈血流量降低，腎血管阻力增加。此外，IAP的增加還會引起腎臟和胃腸道的微循環(huán)障礙，甚至可能引起肝臟和內(nèi)臟的灌注不足。最后，IAP的增加可以部分傳遞到胸腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加。胸內(nèi)壓力升高引起顱內(nèi)靜脈血流經(jīng)頸內(nèi)靜脈回流的功能性梗阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腦灌注壓降低，即使對于IAP輕度升高的非創(chuàng)傷性腦損傷患者也是如此。

腎循環(huán)

腎灌注和腎功能受損的原因是IAP增加，而不是俯臥位本身。如上所述，從未有過俯臥位導(dǎo)致IAP顯著升高的報道；這表明俯臥位在大多數(shù)情況下不太可能阻礙腎循環(huán)和誘發(fā)腎衰竭。

肝內(nèi)臟循環(huán)

在兩項研究中，用吲哚青綠染色法測定肝臟清除功能，用胃粘膜-動脈二氧化碳壓差評價胃腸粘膜灌注水平。發(fā)現(xiàn)俯臥位不影響肝內(nèi)臟循環(huán)。Hering等人發(fā)現(xiàn)，在俯臥位(從10到13 mmhg)IAP略有增加，而在Matojevic等人，IAP不隨俯臥位而變化。

已發(fā)表文獻(xiàn)顯示俯臥位對腎、肝內(nèi)臟循環(huán)無明顯影響，僅有少數(shù)小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)俯臥位可引起IAP輕度升高。但對于俯臥位或已存在腹內(nèi)高壓而導(dǎo)致IAP顯著升高的患者，仍不能排除俯臥位對其腎、肝-內(nèi)臟微循環(huán)產(chǎn)生有害影響的可能性。

俯臥位病人監(jiān)測什么？

腹內(nèi)壓力監(jiān)測

前面說過，俯臥位只能稍微抬高IAP。但俯臥位對微循環(huán)，尤其是肝臟和內(nèi)臟局部微循環(huán)的潛在影響，可能是由IAP顯著升高引起的。因此，密切監(jiān)測患者俯臥位后的IAP變化非常重要，尤其是對于已經(jīng)患有腹內(nèi)高壓或有腹內(nèi)壓升高危險因素的患者。IAP對這類患者的評估非常重要，至少可以維持足夠的腹腔灌注壓力。腹部灌注壓由平均動脈壓和IAP之差決定，因此可以避免俯臥位對局部循環(huán)的潛在不利影響。有鑒于此，一些研究表明，60mmHg的最小腹膜內(nèi)灌注壓力目標(biāo)是腹內(nèi)高血壓和/或腹腔間隔室綜合征患者的獨(dú)立預(yù)測因子。

心輸出量監(jiān)測

在俯臥位對心輸出量影響的研究中，既有導(dǎo)致心輸出量顯著增加的結(jié)果，也有是否有顯著變化的結(jié)果。但理論上，根據(jù)腹部血管面積和血管瀑布現(xiàn)象的概念，不能排除俯臥位可能會降低某些既有低血容量又有腹內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征的患者的心輸出量。此外，據(jù)報道，在急性呼吸窘迫綜合征患者中，胸骨-骨盆支撐的俯臥位導(dǎo)致血流動力學(xué)輕微惡化。在這項研究中，隨著心率的增加，每搏輸出量而不是心輸出量減少。有趣的是，IAP的增加與無支撐俯臥位的研究中觀察到的相同，這表明俯臥位對卒中量的不利影響可能繼發(fā)于胸骨-骨盆支撐引起的胸內(nèi)壓力的顯著增加。所有這些數(shù)據(jù)表明，實施監(jiān)測來評估心輸出量的這些潛在變化是一個明智的選擇。此外，對于病情復(fù)雜的患者，常采用俯臥位，這些患者往往存在ARDS相關(guān)的血流動力學(xué)障礙，這也證明了使用先進(jìn)的血流動力學(xué)監(jiān)測工具監(jiān)測心輸出量是合理的。先進(jìn)的心輸出量監(jiān)測工具的優(yōu)點(diǎn)是可以提供額外的血流動力學(xué)變量，有利于這些患者的血流動力學(xué)管理。我們建議使用肺動脈導(dǎo)管，尤其是在右心室功能障礙的情況下，因為它可以提供一些有用的變量，如肺動脈壓力和PVR，這將在俯臥位降低。經(jīng)肺熱稀釋裝置可以檢測血管外肺水和反映液體反應(yīng)性的動態(tài)變量，有助于指導(dǎo)液體治療。

監(jiān)測局部血流和微循環(huán)

如上所述，俯臥位可能僅通過增加IAP或由于先前的高IAP基礎(chǔ)而改變腎或肝的血流量或微循環(huán)。除了腎臟多普勒超聲，還缺乏評估這些局部血流的工具。吲哚青綠肝清除率的檢測在常規(guī)治療中不常用。然而，微視頻超聲評價舌下微循環(huán)難以反映胃腸道微循環(huán)的變化。

結(jié)論

俯臥通氣目前被認(rèn)為是改善嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征患者氧合的挽救療法。俯臥位的三個主要后果(IAP增加、動脈氧合改善和肺復(fù)張)導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加和右心室后負(fù)荷減少。最終結(jié)果是有前負(fù)荷儲備的患者心輸出量增加。

俯臥位不會對腹腔內(nèi)血流或微循環(huán)造成損害。但俯臥位患者應(yīng)考慮IAP和心輸出量監(jiān)測。特別是當(dāng)懷疑IAP升高時，俯臥位在這種情況下可能會損害血流動力學(xué)。

注1:https://pan.baidu.com/s/1wLzlmVbhB0AFIQWntbjpiA

附注2:https://pan.baidu.com/s/18KIkgtuZZ3GEDaAUYJWzfw

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