《說》系列文章(20170608第62期)血液透析患者的血壓控制:現(xiàn)狀與思考鄭州大學第一附屬血液凈化中心喬每年都對血液透析患者的血壓進行大量研究，但我們對血液透析患者的血壓監(jiān)測方法、高血壓發(fā)生機制及血壓管理的認識仍不完善 本文將討論血液透析患者血壓控制仍需考慮的幾個問題 高血壓和血液透析患者死亡風險在一般人群中，高血壓被認為是心血管疾病最重要的危險因素。對于透析患者，有數(shù)據(jù)顯示，85%的患者在透析開始時有高血壓。 大量研究表明，對于普通人群來說，將收縮壓控制在140mmHg以下是合理的 最近完成的SPRINT研究支持將非糖尿病心血管事件高危人群的收縮壓控制在120mmHg以下。其中，一項表皮生長因子受體的臨床研究包括144名透析患者(主要是非洲裔美國人)，并比較了透析中心44小時動態(tài)血壓監(jiān)測、家中44小時動態(tài)血壓監(jiān)測、連續(xù)7天、每天3次血壓監(jiān)測和連續(xù)2周透析前常規(guī)標準化血壓測量之間的差異 結果顯示，家庭44小時動態(tài)血壓監(jiān)測的平均收縮壓比透析前低15mmHg 當使用回歸模型評估血壓與左心室肥厚之間的關系時，發(fā)現(xiàn)最準確的家庭血壓其次是動態(tài)血壓監(jiān)測和透析前收縮壓 同樣的動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓比透析中心血壓更能預測患者的死亡風險 動態(tài)血壓監(jiān)測影響睡眠，降低患者接受度；同時會減少患者在血壓監(jiān)測期間的日常體力活動。因此，一些學者認為動態(tài)血壓不能真實反映患者的血壓水平 家庭血壓監(jiān)測是侵入性最小的，當患者意識到他們的血壓正在上升時，他們通常會增加血壓測量的次數(shù)，并在血壓管理中更加積極 盡管家庭血壓監(jiān)測在評估患者血壓水平方面具有顯著優(yōu)勢，但透析患者對家庭血壓監(jiān)測的依從性是不確定的 最近的一項臨床研究觀察了血液透析患者在家中血壓監(jiān)測的依從性 這項研究只要求透析患者在透析后的第二天測量兩次血壓 在最初的幾個月中，80%以上的患者可以提供每周兩次至少一天測量的血壓，而在第12個月中，至少一組患者在最近4周中有62%的患者可以提供透析后第二天測量的血壓，只有25%的患者在最近4周中有4組患者在透析后第二天可以提供兩次測量的血壓。 然而，在實際的日常生活中，如果沒有研究主管的監(jiān)督，透析患者在家血壓監(jiān)測的依從性可能會更差 因為家里血壓優(yōu)勢比較明顯，應該在家監(jiān)測血壓。 在一般人群中，家庭血壓一般比門診血壓低5mmHg，但對于透析患者來說，家庭血壓目標值應該比透析中心血壓低10mmHg，這樣更合理。 容量負荷過大會導致多少高血壓？傳統(tǒng)觀點認為，透析患者的高血壓與細胞外液量的增加密切相關，即使患者沒有出現(xiàn)容量超負荷的癥狀 該研究包括150名非裔美國透析高血壓患者，他們都沒有容量超負荷的癥狀 將患者隨機分為兩組:強化超濾組，每次透析給予0.1公斤/10公斤估計干重的額外超濾，直至患者無法耐受；常規(guī)超濾組不進行額外超濾 經過8周的隨訪，結果顯示強化超濾組的患者比常規(guī)超濾組低6.6/3.3mmHg?？紤]到血壓的降低往往滯后于容量的降低，推測強化超濾組患者的血壓可能會進一步降低空 然而，另一方面，強化超濾組透析中低血壓和血管血栓形成的風險明顯高于常規(guī)超濾組 其他關于強化超濾的研究也有類似的結果 然而，由于這些研究的隨訪時間較短，很難確定強化超濾的頻率是否合適，但對于經常低血壓的患者應避免強化超濾 另一項德國研究表明，容量超負荷導致的高血壓可能沒有我們想象的那么嚴重 在這項研究中，包括500名透析患者。利用生物反應器檢測透析前患者的容積狀態(tài)，結合血壓分析容積負荷與血壓的關系 細胞外液量> 2.5L定義為容量過載，細胞外液量1.1L-2.5L定義為輕度容量過載，細胞外液量-1.1L-1.1L定義為正常容量過載和細胞外液量 > 2.5L) 結合以上兩項研究結果，高血壓患者是否需要進行強化超濾應個體化，初始額外超濾應≤0.5Kg，同時患者應在耐受新體重2周后再嘗試添加額外超濾。在此過程中，如果患者出現(xiàn)不耐受，應迅速將患者的體重恢復到原來的狀態(tài) 增加透析次數(shù)或延長透析時間是否有利于血壓控制？許多研究結果表明，將傳統(tǒng)的每周三次透析改為每日透析或長期夜間透析后，患者的血壓有不同程度的下降 FHN研究結果顯示，與每周3次透析相比，每周6次透析可使透析前血壓降低10.1mmHg，并發(fā)現(xiàn)隨訪1年后左心室重量也明顯下降。 每周6次夜間透析可降低血壓7.3mmHg，但對左心室重量無明顯影響 目前尚不清楚每周6次透析和夜間透析是否能通過清除毒素或容量負荷來降低血壓，但它們都在透析期間減少體重增加，而在透析后沒有減輕體重 但不幸的是，患者對頻繁和長期透析的接受度很低。因此，如果透析仍然每周進行三次，每次適當延長15-30分鐘可以幫助控制血壓，或者可能成為患者的最佳選擇 目前在美國正在進行的TIME中登記了6000名初始透析患者，每周隨機進行3.5小時或4.25小時的血液透析，然后比較兩組之間的差異 另一天的時間研究結果可能會回答這樣一個問題，即每周適當延長透析時間三次是否有利于血壓控制 劉說，“高血壓是維持性血液透析患者最重要的并發(fā)癥之一，增加心血管死亡和全因死亡?！? 然而，由于血液透析患者獨特的病理生理，即使是血壓監(jiān)測方法等基本問題也仍然存在爭議，更不用說血壓目標值和血壓控制方案了 這也促使我們更加努力地探索與血液透析患者高血壓相關的基礎和臨床問題 參考資料米庫林DC，韋納德。血液透析患者的血壓管理:我們知道什么，還有什么問題。塞米迪亞爾。2017年5月；30 (3): 203-212.doi: 10.1111/sdi.12586.epub 2017年3月6日。本文僅限于內部交流學習，版權歸作者本人所有。如需轉載或發(fā)表，請聯(lián)系作者本人