1.什么是CHIVA技術(shù)？國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀如何？

北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科殷杰技術(shù)簡(jiǎn)介

CHIVA是法語(yǔ)的首字母縮略詞，即“保留大隱靜脈的血流分流術(shù)”，翻譯為“基于血流動(dòng)力學(xué)的慢性靜脈功能不全的保守性外科治療”。它是30年前一位法國(guó)醫(yī)生發(fā)明的。他首先探索了血管的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)靜脈曲張與下肢靜脈壓增高、血液回流有關(guān)，從而設(shè)計(jì)了CHIVA的手術(shù)方案。CHIVA手術(shù)不同于以往破壞大隱靜脈的手術(shù)，是在保留大隱靜脈的基礎(chǔ)上分流血流，但微創(chuàng)手術(shù)可以治愈靜脈曲張。

CHIVA運(yùn)營(yíng)的歷史和現(xiàn)狀

CHIVA運(yùn)營(yíng)已經(jīng)有30多年的歷史，但并沒(méi)有在全世界推廣。CHIVA手術(shù)技術(shù)門(mén)檻高，嚴(yán)重依賴(lài)超聲技術(shù)。超聲醫(yī)生不做手術(shù)，真正懂超聲的外科醫(yī)生很少。雖然美國(guó)和歐洲的血管外科指南都提到了CHIVA技術(shù)，但是并沒(méi)有提出相關(guān)的建議，因?yàn)檫@種手術(shù)對(duì)外科醫(yī)生的要求很高，很少有人能掌握。不像射頻、激光等手術(shù)那樣依賴(lài)器械，對(duì)人體操作要求不高。

CHIVA技術(shù)在很大程度上依賴(lài)于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)超聲技術(shù)的掌握。目前，不到10%的靜脈曲張患者在發(fā)明CHIVA手術(shù)的國(guó)家法國(guó)實(shí)施了這項(xiàng)技術(shù)。西班牙和意大利采用這項(xiàng)技術(shù)最多，而美國(guó)進(jìn)行CHIVA手術(shù)的醫(yī)生相對(duì)較少。目前國(guó)內(nèi)能獨(dú)立做CHIVA手術(shù)的外科醫(yī)生非常少。

CHIVA運(yùn)營(yíng)前景

CHIVA手術(shù)是通過(guò)改變下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)原理治療靜脈曲張，同時(shí)保留大隱靜脈。一方面可以取得不錯(cuò)的效果；另一方面，由于不需要?jiǎng)冸x大隱靜脈，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而且保存下來(lái)的靜脈血管能夠滿(mǎn)足未來(lái)血管移植的需要，滿(mǎn)足當(dāng)今微創(chuàng)手術(shù)的需要，受到越來(lái)越多人的高度贊揚(yáng)。

2.2有什么區(qū)別。CHIVA手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療靜脈曲張？各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？

靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制

腿上的靜脈分為三個(gè)主要系統(tǒng):中深靜脈、內(nèi)側(cè)大隱靜脈和外側(cè)小隱靜脈。大隱靜脈和小隱靜脈統(tǒng)稱(chēng)為淺靜脈，靜脈曲張大約80%是大隱靜脈，所以我們看到的大部分靜脈曲張都是內(nèi)側(cè)靜脈。

大隱靜脈在大腿根部匯入深靜脈即股靜脈，小隱靜脈則通過(guò)膝蓋后部的腘靜脈匯入深靜脈。兩者都是通過(guò)匯入深靜脈回到心臟，經(jīng)過(guò)肺部，排泄出腿部的靜脈血、毒素和代謝物，然后變成營(yíng)養(yǎng)豐富的靜脈血，起到循環(huán)的作用。我們知道水在重力的作用下向下流動(dòng)，那么為什么血液可以逆著重力向上流動(dòng)呢？主要取決于兩個(gè)因素:一方面，一個(gè)人每走一步，小腿肌肉就會(huì)收縮，把血液擠上來(lái)；另一方面，人每呼吸一次，心跳一次，胸腔就會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓吸引，將血液向上吸引。所以在小腿肌肉和胸腔的負(fù)壓作用下，小腿血液會(huì)從下往上流。

人坐著不動(dòng)的時(shí)候，由于小腿肌肉不擠壓，血液可能會(huì)在半山腰回流，所以要看靜脈瓣膜的功能。瓣膜相當(dāng)于一個(gè)單向閥，血液上升時(shí)打開(kāi)，下降時(shí)關(guān)閉，從而防止血液倒流。靜脈曲張發(fā)生后，血管會(huì)增厚，血管彈性纖維下降。當(dāng)瓣膜應(yīng)該關(guān)閉時(shí)，會(huì)留下一個(gè)縫隙，血液由于自身的重力會(huì)沿著縫隙回流。血液中的有毒物質(zhì)和代謝廢物不會(huì)排出體外，會(huì)引起腿痛、腫脹和瘙癢，導(dǎo)致靜脈曲張逐漸加重。也就是說(shuō)，這個(gè)靜脈曲張的血管在這里不起作用，反而起了不好的作用。

傳統(tǒng)外科

傳統(tǒng)的手術(shù)是將這條靜脈曲張血管完全切除，最早稱(chēng)為“大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)”，將大隱靜脈的所有分支完全切除。這種手術(shù)最早被稱(chēng)為“十八刀”，因?yàn)橐粭l腿可能需要18個(gè)切口，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是非常創(chuàng)傷和痛苦的。手術(shù)方法是在大腿根部切開(kāi)10 cm左右，結(jié)扎切斷大隱靜脈匯入股靜脈處，然后完全切斷其5個(gè)重要分支:股淺靜脈、股淺靜脈、旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈。最后，用剝離器或剝離導(dǎo)管將從大腿根部到腳踝的血管完全取出。分支越嚴(yán)重，切口越多

由于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同，治療血管的徹底性也不盡相同。一些基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)解剖不熟悉，臨床經(jīng)驗(yàn)較少，可能導(dǎo)致術(shù)中出血較多，導(dǎo)致視力模糊。在這種情況下，可能會(huì)遺漏一些血管。因此，盡管這種徹底的剝離操作，復(fù)發(fā)率還是比較高的?？偨Y(jié)起來(lái)就是:手術(shù)量大，范圍廣，出血多，有所遺漏，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。

激光手術(shù)

激光治療靜脈曲張不需要取出血管，而是用導(dǎo)管從腳踝或膝蓋進(jìn)入大腿根部，通過(guò)熱消融從內(nèi)部燒傷血管，使血管纖維化，堵塞了血液也不會(huì)回流，再結(jié)合點(diǎn)狀剝離或硬化劑封閉。

激光治療也有一些副作用:如果激光治療儀的功率過(guò)高或長(zhǎng)時(shí)間燒傷，可能會(huì)燒傷血管壁，造成穿孔和燒傷皮膚。后來(lái)激光技術(shù)進(jìn)步了。改進(jìn)后選擇了合適的功率和消融時(shí)間，建議從膝蓋進(jìn)入導(dǎo)管，燒傷大腿的血管，結(jié)合小腿的點(diǎn)狀剝脫和硬化劑，這樣小腿麻木的概率會(huì)更低。

射頻消融手術(shù)

最近五年出現(xiàn)了一種新技術(shù)叫“射頻消融”，也是通過(guò)熱消融的作用。其改進(jìn)點(diǎn)是血管消融的力量相對(duì)集中，并結(jié)合麻醉腫脹液。用超聲波探頭探查整個(gè)大腿段的血管，即從大腿根部到膝蓋，在血管周?chē)⑸渎樽砟[脹液。一方面會(huì)減輕患者的局部疼痛，另一方面可以封閉血管。因?yàn)檠茉胶?，?dǎo)管在血管內(nèi)部的接觸面積越小，可能導(dǎo)致血管不完全燃燒進(jìn)而再通。因此，首先用麻醉膨脹液將血管擠入狹縫中，使導(dǎo)管在血管中的接觸面積更大，療效更顯著。

這種超聲引導(dǎo)注射麻醉腫脹液的射頻消融術(shù)是目前國(guó)內(nèi)許多中心的主流建議，一般用于治療大腿靜脈曲張。這種射頻消融在國(guó)外是分階段治療的。有些患者治療后腿部沒(méi)有反流，不需要治療，靜脈曲張血管會(huì)自行消退。對(duì)于靜脈回流的患者，需要進(jìn)行二次治療。在國(guó)內(nèi)，患者普遍追求徹底的治療，所以目前國(guó)內(nèi)各大中心普遍聯(lián)合使用點(diǎn)狀剝脫或硬化劑治療分支。這種技術(shù)有一些缺點(diǎn)，如術(shù)后疼痛強(qiáng)烈。由于熱消融造成熱損傷，可能會(huì)出現(xiàn)穿孔和繼發(fā)性血栓形成。導(dǎo)絲進(jìn)入大腿根部的大隱靜脈，進(jìn)入股靜脈約兩厘米，一邊后退一邊加熱。此時(shí)如果導(dǎo)絲進(jìn)入較深，深靜脈或股靜脈血栓會(huì)繼發(fā)，甚至血栓脫落，引起肺栓塞。類(lèi)似于射頻消融術(shù)，國(guó)外出現(xiàn)了一種新技術(shù)“膠合”。與射頻消融相比，膠粘不會(huì)造成熱損傷，疼痛相對(duì)較輕。

硬化劑手術(shù)

從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，一些私立醫(yī)院開(kāi)始使用簡(jiǎn)單的硬化劑治療靜脈曲張。早期為液體硬化劑，無(wú)需住院或麻醉，但復(fù)發(fā)率很高，幾乎100%。后來(lái)用泡沫硬化劑改進(jìn)，將空氣體與泡沫按一定比例混合。由于泡沫與血管接觸面積大，血管可以閉合牢固，但對(duì)于一些靜脈曲張嚴(yán)重或較厚的血管，復(fù)發(fā)率仍然很高。

上述方法均破壞大隱靜脈，血管破壞或封閉后不能再生。如果患者以后需要冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，就沒(méi)有寶貴的自體靜脈了。

CHIVA操作的原理和優(yōu)點(diǎn)

大隱靜脈在大腿根部匯入深靜脈，再沿髂靜脈和下腔靜脈匯入心臟。靜脈曲張的根本原因是大隱靜脈匯入深靜脈處瓣膜關(guān)閉不全，血液從深靜脈回流到大隱靜脈，導(dǎo)致大隱靜脈部分分支靜脈曲張，即壓力和瓣膜關(guān)閉不全引起的靜脈曲張。

CHIVA操作的原理是找到這些閥門(mén)沒(méi)有正確關(guān)閉的地方。并非所有的大隱靜脈在大腿根部都有回流，也可能在大腿中部、小腿交通支或小隱靜脈有回流。通過(guò)超聲定位可以找到血管的回流點(diǎn)EP和再入點(diǎn)RP，需要在切斷血管后保留RP點(diǎn)。也就是說(shuō)，血液不是從大腿根部流入深靜脈，而是通過(guò)大腿段和小腿段的分支轉(zhuǎn)入深靜脈，使血液循環(huán)。如果回流點(diǎn)斷了，沒(méi)有回流點(diǎn)，腿上的血就不會(huì)正常回流，就會(huì)引發(fā)靜脈血栓。此外，一些靜脈曲張的屬支也可能有反流。我們通常通過(guò)幾個(gè)小開(kāi)口結(jié)扎回流點(diǎn)，保留回流點(diǎn)，切斷無(wú)功能的屬支。

CHIVA手術(shù)更注重術(shù)前的準(zhǔn)確評(píng)估，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，使患者術(shù)中術(shù)后更加舒適。這就需要外科醫(yī)生熟練運(yùn)用血管超聲，了解下肢靜脈解剖和血流動(dòng)力學(xué)，明確如何制定手術(shù)方案，掌握手術(shù)技術(shù)，才能在幾乎無(wú)出血、小切口的情況下完成手術(shù)。簡(jiǎn)單的手術(shù)就可以解決大隱靜脈血管返流和靜脈壓升高的問(wèn)題，保留大隱靜脈主干(一種很好的防止以后動(dòng)脈疾病的移植材料)，局部麻醉，不用住院，產(chǎn)程恢復(fù)快，避免全麻和腰麻的并發(fā)癥，滿(mǎn)足大多數(shù)人對(duì)手術(shù)的期望。

3.CHIVA手術(shù)適合什么樣的靜脈曲張患者？

理論上，CHIVA手術(shù)適合大多數(shù)靜脈曲張患者。靜脈曲張分為六個(gè)階段:毛細(xì)血管擴(kuò)張、單純性靜脈曲張、靜脈曲張伴水腫、色素沉著和皮膚硬化性濕疹、愈合性潰瘍和不愈合性潰瘍。1期靜脈曲張不適合CHIVA手術(shù)，因?yàn)椴∫虿皇茄芊盗?，而是血管彈性下降，血管是淺表的，與深靜脈無(wú)關(guān)。CHIVA手術(shù)可在接下來(lái)的2 ~ 6個(gè)階段進(jìn)行，但如果有嚴(yán)重并發(fā)癥，如大隱靜脈全程血栓形成，則不適合，因?yàn)檠ㄗ枞?，血流不能分流。?duì)于局部血栓或大隱靜脈血栓，可進(jìn)行CHIVA手術(shù)。

4.適合CHIVA手術(shù)的患者對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥有什么要求？

一般來(lái)說(shuō)，2-6期靜脈曲張適合進(jìn)行CHIVA手術(shù)，而2-3期靜脈曲張進(jìn)行CHIVA手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，所以我們提倡在3期靜脈曲張之前進(jìn)行手術(shù)。一開(kāi)始是靜脈一個(gè)分支擴(kuò)張，然后主干回流，多個(gè)分支靜脈曲張。在嚴(yán)重的情況下，患者前后會(huì)有許多靜脈曲張的血管，因此超聲定位的難度系數(shù)要高得多。

推薦早期手術(shù)的原因是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無(wú)后遺癥、操作簡(jiǎn)便、難度系數(shù)低得多。手術(shù)做得越晚，難度系數(shù)越大，復(fù)發(fā)率越高。

5.CHIVA手術(shù)對(duì)醫(yī)生有什么要求？醫(yī)院開(kāi)展手術(shù)的條件是什么？

醫(yī)院實(shí)施CHIVA手術(shù)基本沒(méi)有要求，只需要一個(gè)無(wú)菌手術(shù)室和一個(gè)普通的超聲波。但是對(duì)醫(yī)生的要求很高。外科醫(yī)生除了需要掌握手術(shù)和解剖的基礎(chǔ)知識(shí)外，還需要掌握超聲的操作、基礎(chǔ)知識(shí)和調(diào)配。他們需要熟悉超聲的各項(xiàng)檢查，包括測(cè)量血管直徑、血管回流，以及配合一些回流試驗(yàn)來(lái)定位折返點(diǎn)和回流點(diǎn)。

6.靜脈曲張導(dǎo)致的老爛腿適合做CHIVA手術(shù)嗎？

理論上6期靜脈曲張導(dǎo)致的腿老化是靜脈曲張最嚴(yán)重的階段，也可以用CHIVA治療。需要通過(guò)超聲定位評(píng)估血管的整體情況，明確是單純反流所致還是其他一些問(wèn)題。不僅是靜脈曲張，還有血栓后遺癥、髂靜脈壓迫等其他疾病。因此，我們需要在術(shù)前評(píng)估患者的超聲定位，準(zhǔn)確定位，確認(rèn)是否為單純性靜脈曲張，排除其他問(wèn)題后再進(jìn)行CHIVA手術(shù)。