心臟病學(xué)干預(yù)的有效實(shí)踐是預(yù)防冠心病血運(yùn)重建后心臟性猝死，可有效遏制和預(yù)防血運(yùn)重建后心臟性猝死的發(fā)生。

在中國(guó)，心血管疾病引起的死亡占城鄉(xiāng)居民死亡的第一位，并呈上升趨勢(shì)。主要原因是缺血性心臟病的死亡率上升，而血管重建是IHD的主要治療方法。最近，一項(xiàng)大規(guī)模的長(zhǎng)期隨訪研究表明，心臟性猝死是STEMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的主要死亡原因，甚至超過(guò)了所有其他心臟相關(guān)死亡率的總和。因此，SCD是IHD患者血運(yùn)重建后長(zhǎng)期管理的重中之重。

因此，“EPCI”項(xiàng)目由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)電生理與起搏分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)節(jié)律專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)起，旨在聯(lián)合電生理與冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師，共同有效遏制和預(yù)防血運(yùn)重建后心臟性猝死。

2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)電生理與起搏分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)節(jié)律專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)表了《關(guān)于預(yù)防冠心病血運(yùn)重建術(shù)后心臟性猝死的專(zhuān)家共識(shí)》。為此，《門(mén)診》雜志特邀南京第一醫(yī)院胡教授分享在冠心病方面的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

總包

醫(yī)院介入治療預(yù)防猝死的現(xiàn)狀

據(jù)醫(yī)院報(bào)告，2014-2016年，每年起搏器植入數(shù)可達(dá)400例，而ICD/CRT植入數(shù)僅為20 ~ 30例/年，二級(jí)預(yù)防為主。病因方面，擴(kuò)張型心肌病也是主要原因。根據(jù)醫(yī)院資料，2015年1-9月，PCI病例2212例，急性心肌梗死580例，陳舊性心肌梗死236例。一年后死亡62例，死于心源性疾病45例，約占2%。對(duì)102例急性心肌梗死患者進(jìn)行心電圖和超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，但有25例患者的EF值< 35%，屬于ICD指征。

為了改善這種情況，降低心臟性猝死的發(fā)生率，電生理學(xué)家積極參與冠心病的隨訪工作。未來(lái)將逐步開(kāi)展低EF值患者的急診床旁超聲篩查。對(duì)于急性心肌梗死后3 ~ 6個(gè)月的患者，應(yīng)告知其SCD風(fēng)險(xiǎn)。出院后隨訪期間，復(fù)查EF值，評(píng)估ICD指征；對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病左心室功能不全患者，還應(yīng)告知他們的病情和冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)生。在隨訪中，應(yīng)檢查EF值并評(píng)估ICD適應(yīng)癥。此外，對(duì)于所有篩查出的EF值降低的患者，將信息發(fā)送到醫(yī)生溝通平臺(tái)，出院后進(jìn)行密切隨訪。

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案例分享

案例Which和PCI哪個(gè)先來(lái)？該患者因冠心病未進(jìn)行血管重建而出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，ICD植入術(shù)后仍出現(xiàn)電風(fēng)暴。如果提前進(jìn)行血運(yùn)重建，室性心動(dòng)過(guò)速的概率會(huì)降低。所以原則上先做PCI。根據(jù)2014年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南，PCI可降低室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，降低SCD風(fēng)險(xiǎn)。同樣，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以降低嚴(yán)重室性心律失常和SCD的風(fēng)險(xiǎn)。這些都表明血運(yùn)重建對(duì)室性心律失常有很好的預(yù)防作用。

病例2:患者心肌梗死后完全血運(yùn)重建，但不到兩年出現(xiàn)心力衰竭癥狀，隨后不久出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速暈厥。從這個(gè)病例可以看出，對(duì)于完全血運(yùn)重建的患者，二級(jí)預(yù)防也是必要的。因?yàn)椴荒芡耆A(yù)防SCD，所以SCD仍然是血運(yùn)重建后死亡的重要原因。

病例3:患者患有急性心肌梗死、完全血運(yùn)重建、48小時(shí)后射血分?jǐn)?shù)下降、室性心動(dòng)過(guò)速和室顫，并接受了ICD植入術(shù)作為二級(jí)預(yù)防策略。急性心肌梗死后，不同時(shí)期ICD植入預(yù)防策略不同。急性心肌梗死后48小時(shí)內(nèi)心律失常一般認(rèn)為與心肌梗死有關(guān)，而非ICD指征；從48小時(shí)到40天，如果沒(méi)有進(jìn)一步心肌缺血的證據(jù)，VT/VF與此心肌梗死無(wú)關(guān)，因此ICD可作為二級(jí)預(yù)防策略；40天以上未出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)事件，為陳舊性心肌梗死，左心室功能明顯不全，最佳藥物治療，預(yù)測(cè)生存率良好，可將ICD作為一級(jí)預(yù)防策略。

醫(yī)生檔案

胡作英

南京第一醫(yī)院

主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師

南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任、904病房主任、南京市臨床電生理學(xué)會(huì)副主任、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)起搏電生理學(xué)會(huì)會(huì)員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)電生理女醫(yī)師聯(lián)合會(huì)會(huì)員、中華女醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)會(huì)員。

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