2018年11月17日，“改變基層胸痛中心建設(shè)項目——走進(jìn)浦城”縣級觀察會在陜西省浦城縣醫(yī)院成功召開。浦城縣衛(wèi)生局局長、衛(wèi)生規(guī)劃局黨組書記賈明健致開幕詞，浦城縣醫(yī)院院長薛主持會議。

陜西省人民醫(yī)院的梁磊教授、清華大學(xué)玉泉醫(yī)院的馬國棟教授、浦城縣醫(yī)院黨委書記孔令伍就胸痛患者的早期篩查、ACS患者的規(guī)范化藥物治療以及胸痛中心的建設(shè)經(jīng)驗等問題向與會專家做了精彩的發(fā)言。周邊近百名代表對胸痛中心的建設(shè)和ACS患者的藥物治療有了更深入的了解?！堕T診》雜志采訪了浦城縣人民醫(yī)院書記孔令伍、浦城縣醫(yī)院急診科主任高峰，分享了胸痛中心建設(shè)的經(jīng)驗及其對醫(yī)院發(fā)展的影響。

孔令伍:結(jié)合五行打造胸痛中心

孔令伍書記在講話中結(jié)合浦城縣人民醫(yī)院的實際情況，以建設(shè)胸痛中心的五大要素為切入點，介紹了浦城縣胸痛中心建設(shè)過程中的經(jīng)驗。

第一個要素是建立規(guī)章制度。建立胸痛中心組織架構(gòu)，制定胸痛中心相關(guān)崗位職責(zé)和各項管理制度；醫(yī)院對胸痛中心的支持做出承諾，并在院內(nèi)外設(shè)置胸痛中心的引導(dǎo)標(biāo)志；出去請進(jìn)來學(xué)習(xí)一下胸痛中心建設(shè)的經(jīng)驗；建立統(tǒng)一的時鐘方案，完善數(shù)據(jù)庫管理和系統(tǒng)。

二、急性胸痛患者的評價和治療。為胸痛患者提供最快、準(zhǔn)確的檢查、及時的診斷、合理的治療、多學(xué)科的討論，并制定適合胸痛患者住院治療的流程圖。

第三個因素是胸痛中心前面的資源整合。整合資源開展胸痛中心區(qū)域合作，與上級醫(yī)院和基層醫(yī)院建立胸痛微信平臺，簽訂治療協(xié)議；模擬120和急診科，提高應(yīng)急能力和救治水平。

要素四，培訓(xùn)和教育。自上而下，對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)、核心科室、醫(yī)院工作人員、醫(yī)療助理、后勤管理人員進(jìn)行胸痛中心培訓(xùn)；走進(jìn)社區(qū)，舉辦健康講座，普及健康知識和急救技能。

第五，持續(xù)改善胸痛中心。定期召開聯(lián)席會議、質(zhì)量分析會議和典型案例分析會議，督促各項制度的持續(xù)改進(jìn)；為了使診療流程更加合理，根據(jù)醫(yī)院實際情況對流程圖進(jìn)行了修正和改進(jìn)；醫(yī)院建立了大型質(zhì)量控制體系，建立了醫(yī)院級、職能部門、臨床科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系。浦城縣人民醫(yī)院將以更加精湛的技術(shù)、優(yōu)秀的團(tuán)隊、完善的體系、優(yōu)化的流程，努力打造標(biāo)準(zhǔn)版的胸痛中心。

梁磊:識別急性冠脈綜合征患者并盡快開始他汀類藥物治療

梁磊教授在演講中詳細(xì)介紹了如何早期識別胸痛患者。指出急性胸痛是急診醫(yī)學(xué)中最常見的疾病之一，病因很多。急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層和急性肺栓塞三種急性致死性胸痛應(yīng)盡早識別。

急性冠狀動脈綜合征(ACS)的典型臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛，可輻射至頸肩、下頜、上腹或左前臂，表現(xiàn)為擠壓、收縮、壓迫或灼痛。NSTE-ACS心電圖的典型特征是至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低≥0.1毫伏或T帶改變，這是動態(tài)的。變異型心絞痛可表現(xiàn)為短暫的ST段抬高。STEMI心電圖的典型表現(xiàn)為2導(dǎo)聯(lián)或2導(dǎo)聯(lián)以上的ST段后弓抬高；新的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；；心電圖顯示缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的高T波，提示STEMI超急性。心肌損傷標(biāo)志物也是鑒別患者是否有心肌梗死的重要指標(biāo)。

急性冠脈綜合征患者早期高強(qiáng)度他汀類藥物治療策略的證據(jù)充分，診斷后應(yīng)盡快開始強(qiáng)化他汀類藥物治療。胸痛中心質(zhì)量評估指標(biāo)還指出，對ACS患者進(jìn)行24小時強(qiáng)化他汀類治療的比例應(yīng)大于75%(如阿托伐他汀40 mg-80 mg)。

馬國棟:抓住他汀類藥物的受益窗口

馬國棟教授在講話中指出，ACS是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛而形成血栓引起的心臟急性缺血綜合征，是世界上發(fā)病率高、死亡率高的重要死亡原因之一。急性冠脈綜合征后，導(dǎo)致斑塊破裂的血管炎癥、內(nèi)皮功能障礙和凝血系統(tǒng)活性增加仍然存在，增加了急性冠脈綜合征后臨床事件的風(fēng)險。

2016年ESC/EAS血脂異常管理指南更新進(jìn)一步明確了ACS患者他汀類藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)，同時也推薦了ACS患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的降脂治療。對于沒有禁忌癥或他汀類藥物不耐受的急性冠脈綜合征患者，無論基線LDL-C水平如何，建議在入院后盡早開始或繼續(xù)高劑量他汀類藥物治療，作為1A類建議。PL-ACS登記研究、OASIS登記研究、中國和平研究的結(jié)果均表明，發(fā)病后短期心血管事件復(fù)發(fā)率高，住院死亡風(fēng)險高。

因此，2017年ESC STEMI指南建議，STEMI患者應(yīng)盡快開始高強(qiáng)度他汀類藥物治療，并長期堅持(I，A)，并建議所有AMI患者使用他汀類藥物，無論其膽固醇水平如何。MIRACL的研究還表明，對急性冠脈綜合征患者進(jìn)行早期強(qiáng)化阿托伐他汀治療有利于更早降低心血管事件的風(fēng)險。根據(jù)統(tǒng)計報告，ACS后一年是高危期，需要加強(qiáng)他汀類藥物管理。阿托伐他汀在急性冠脈綜合征患者中有足夠的證據(jù)。2014年ACS共識指出，所有ACS患者入院后應(yīng)立即開始強(qiáng)化他汀類藥物治療，出院后需要長期二級預(yù)防。對于ACS患者，應(yīng)盡早長期使用他汀類藥物。

◆門診面試◆

門診:胸痛中心建設(shè)對醫(yī)院發(fā)展有什么影響？胸痛中心建設(shè)有什么寶貴經(jīng)驗？如何加強(qiáng)質(zhì)量控制管理實現(xiàn)胸痛中心的可持續(xù)發(fā)展？

孔令伍書記:浦城縣胸痛中心的建設(shè)使胸痛患者得到及時治療，保護(hù)了全縣人民的生命安全。同時，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)會建設(shè)，與上級醫(yī)院簽訂區(qū)域合作協(xié)議，與基層醫(yī)院簽訂治療協(xié)議，并在周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備救護(hù)車，形成治療胸痛患者的網(wǎng)絡(luò)，上下聯(lián)動，提高了我院在區(qū)域內(nèi)的影響力和我院的治療水平。通過胸痛中心建設(shè)，推動了國家認(rèn)證中風(fēng)中心、縣級創(chuàng)傷中心、危重新生兒治療中心、危重孕產(chǎn)婦治療中心的建設(shè)，極大提升了醫(yī)院形象，展示了醫(yī)院治療水平，為區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)提供了保障。

在胸痛中心建設(shè)過程中，分配了一個強(qiáng)大的團(tuán)隊。建設(shè)之初，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)有計劃地抽調(diào)精銳士兵，打破醫(yī)院科室界限，組建胸痛中心聯(lián)合團(tuán)隊，加強(qiáng)胸痛業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，及時溝通，為在最短時間內(nèi)救治患者提供保障。其次，優(yōu)化流程，設(shè)立胸痛中心標(biāo)識，根據(jù)醫(yī)院實際情況不斷優(yōu)化診療流程，為患者節(jié)省了寶貴的看病、化驗、檢查時間。最后硬件跟上。醫(yī)院120配備監(jiān)測除顫器、心電圖儀、PCT檢測器等快速診斷設(shè)備，識別各類心臟病、肺栓塞進(jìn)行初步篩查，并配備120個藥盒，讓ACS患者第一時間獲得雙抗體、他汀類強(qiáng)化治療。今年建立了導(dǎo)管室。目前已完成冠狀動脈造影100余例，支架植入近100例。

質(zhì)量控制體系作為胸痛中心的生命線，應(yīng)在胸痛中心建設(shè)過程中不斷完善。重點推動聯(lián)席例會、質(zhì)量分析會、案例分析討論等。，并完善胸痛的鑒別診斷、溶栓治療、遠(yuǎn)程會診流程等的會診合作機(jī)制。同時，我院建立了較大的質(zhì)量控制體系，制定了醫(yī)院的總體控制目標(biāo)，建立了院級、職能科室、臨床科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，能夠提高全體員工的素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識，加強(qiáng)科室和個人的自身質(zhì)量管理，提高醫(yī)院的綜合服務(wù)質(zhì)量。

門診:胸痛中心建設(shè)需要注意哪些方面？胸痛中心的建設(shè)如何影響醫(yī)院的急救水平？

高峰主任:胸痛中心的宗旨是快速診斷，及時治療，減少死亡，避免浪費資源。胸痛中心建設(shè)的重點是縮短再灌注時間，提高患者的生活質(zhì)量，因此需要患者和醫(yī)院共同努力?；颊邔膊∪狈φJ(rèn)識，不能引起足夠的重視，延緩病情發(fā)展。所以大量的院外公眾教育和公眾培訓(xùn)是非常重要的，讓患者有一種看病的感覺，提高看病的意愿。其次，基層醫(yī)院要有轉(zhuǎn)運溶栓意識，重視培訓(xùn)，掌握最新的診療技術(shù)，完善院前急救網(wǎng)絡(luò)，制定規(guī)范的住院治療流程，節(jié)省患者等待時間，減少漏診誤診和醫(yī)療糾正。

通過胸痛中心的建設(shè)，提高了急診科的醫(yī)療安全性，加強(qiáng)了科室之間的合作，減少了漏診和誤診的發(fā)生。并通過急診科和心內(nèi)科的合作，提高了醫(yī)院的整體診療水平。預(yù)計到2030年，中國將有2200萬心肌梗死患者。如果不盡快進(jìn)行預(yù)防，會給家庭和社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。因此，基層醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)胸痛中心建設(shè)，提高胸痛患者的診療意識，為健康中國的目標(biāo)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

本文內(nèi)容是門診雜志原創(chuàng)內(nèi)容必須授權(quán)轉(zhuǎn)載，并請注明出處。