心房顫動(房顫)是人類最常見的持續(xù)性心律失常。有數(shù)據顯示，美國約有240萬房顫患者，西歐和日本約有600萬房顫患者。我國至少有800萬房顫患者，且隨著人口老齡化，患者數(shù)量將持續(xù)增加[1]。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院成人外科中心劉勝

1980年，威廉姆斯等人提出了左心房隔離術，吉勞登提出了治療心房顫動的通道術。然而，直到1989年，考克斯等人報道了心房迷宮手術，手術治療房顫取得了理想的效果[2]，即:①永久性消除房顫；②保存房室同步興奮；③保留心房的傳導功能。心房顫動的外科治療在手術方法的改進、適應證的選擇和療效評價等方面進行了一系列的研究。而考克斯醫(yī)生的迷宮手術療效最為突出，逐漸被廣泛推廣和認可。近10年來，心房顫動的外科治療得到了廣泛的認可，各種手術方法的改進和遠期療效的評價受到了積極的關注。

經典的考克斯迷宮手術和改良的迷宮能量消融術

迷宮手術的基本原理是創(chuàng)造一條能使竇房結沖動到達房室結驅動心室的通路。手術避免了心房折返，保留了房室同步和術后心房傳導功能，消除了血栓形成的風險。經典的迷宮手術經歷了從ⅰ型到ⅲ型的不斷改進。手術方法見圖1:切除左右心房附件，在肺靜脈周圍、右心房壁(從上腔靜脈根部到竇房結后的心房溝)、房間隔(從心房頂部到卵圓窩)和左右心房附件之間的心房頂部(切口經過上腔靜脈根部前方和肺靜脈周圍)各做4個切口，切掉邊界嵴[3]。迷宮ⅲ型手術在ⅰ型手術的基礎上有兩個改進:(1)右心房頂部無切口；在4條肺靜脈周圍做一個杯形切口。改進后手術切口范圍縮小，避免了竇房結動脈損傷，左心房隔離范圍縮小，心率時變反應和心房功能恢復更好，安裝永久性起搏器的必要性更小[3]。

考克斯等人從1989年到1999年對306例房顫患者進行了迷宮手術。全組死亡率為3.3%，隨訪265例，隨訪時間3 ~ 11.5年(平均3.7±2.9年)。其中95%的患者房顫完全消除，其余5%的患者可使用抗心律失常藥物控制房顫不復發(fā)[4]。該組房顫完全消除，確立了經典迷宮手術作為房顫外科治療金標準的地位。克里希納收集了18個經典迷宮ⅲⅲ手術研究組近幾年(1995 ~ 2004年)1553例患者的長期隨訪資料，平均隨訪時間為5.5年。隨訪房顫消除率為84.9%，明顯低于Cox組的遠期結果。然而，該組陣發(fā)性房顫的比例為22.4%(環(huán)氧化酶組為61%)，孤立性房顫的比例為19.3%

由于經典的迷宮手術技術要求高，手術時間長，左心房切口對左心房功能有一定影響，且存在出血等并發(fā)癥，于是能量消融術應運而生。能量消融手術是通過物理手段實現(xiàn)組織變性、壞死和傳導阻塞。首次報道冷凍消融術。射頻消融是目前臨床應用最廣泛的方法。近年來，微波、超聲和激光消融心房顫動得到了發(fā)展。

冷凍消融的原理是應用低溫來損傷組織。過程是-60℃液氮或二氧化碳氣體通過低溫探頭接觸心房組織2 ~ 3分鐘。冷凍探針接觸心肌后產生吸熱，導致細胞內凍結，損傷心肌細胞，破壞異常電生理細胞的功能。損傷后24小時組織冰結溶解，48小時出現(xiàn)炎癥，12周后出現(xiàn)組織纖維化和疤痕。優(yōu)點是:基本保持組織結構，產生均勻的組織損傷，不損傷內膜，不易發(fā)生血栓形成；但其缺點是損傷有時不穿透壁，解凍后組織會復發(fā)[6]。Gaita報道105例風濕性二尖瓣損傷并發(fā)房顫患者隨訪41±17個月，房顫消除率90% [7]。Baek回顧性比較了冷凍消融術和經典迷宮手術治療風濕性二尖瓣疾病并發(fā)心房顫動的療效。經4年隨訪，冷凍治療組存活率為98.8%，經典迷宮治療組存活率為100%，冷凍治療組房顫消除率分別為77.9%和84.6%。統(tǒng)計分析表明，兩組在并發(fā)癥、房顫消除率和生存率方面無顯著差異射頻消融利用高溫造成組織燒傷、心肌凝固、瘢痕形成。在臨床使用中，很難判斷是否燒穿了墻壁。過度燃燒容易產生附帶傷害。燃燒不充分后，房顫復發(fā)率增加，然后發(fā)明沖洗射頻。生理鹽水可用于射頻沖洗，可降低心房表面溫度，同時使熱量向深部傳遞約4mm，基本達到穿墻不穿孔的效果超聲消融使細胞振蕩，被摩擦產生的熱能破壞，影響心肌細胞的傳導功能。其主要優(yōu)點是無需體外循環(huán)即可快速建立肺靜脈周圍可重復的連續(xù)性和跨壁損傷，無需擔心損傷冠狀動脈即可建立二尖瓣峽部線性消融。超聲消融治療心房顫動目前正在歐洲進行臨床試驗，只有少數(shù)報告。激光消融也處于實驗階段，大量臨床試驗尚未產生結果。。從1995年到2001年，Sie完成了200例同期射頻消融，平均隨訪時間為40個月，總死亡率為13.5%，失訪率為4%，竇性心律或心房節(jié)律為73.4%，永久起搏器心房起搏節(jié)律為6.3%，心房顫動或心房撲動為20.3% 單純左心房迷宮和雙側迷宮手術的遠期療效。在Deneke等人設計的一項隨機對照前瞻性研究中，二尖瓣手術中同時射頻消融房顫與單獨二尖瓣手術進行了比較。在長期隨訪中，兩者竇性心律恢復率有顯著差異(80.0%對26.7%)。同期，射頻手術組66.7%的患者接受了超聲評估，術后雙側心房泵功能恢復，明顯高于單純手術組電生理研究發(fā)現(xiàn)，二尖瓣病變患者并發(fā)心房顫動，多起源于左心耳折疊和左肺靜脈開口。因此，有學者認為二尖瓣病變并發(fā)心房顫動的患者可以采用左迷宮手術治療。Sueda等人在手術中對11例患者進行了心內膜電極標測，標測后按標準迷宮ⅲⅲ手術分離心房。經3年隨訪，房顫治愈率為74% 有人認為房顫消融成功的患者繼續(xù)使用抗心律失常藥物，似乎有利于逆轉心房重構，維持竇性心律。但大多數(shù)中心在房顫手術治療后常規(guī)服用胺碘酮半年，以維持手術效果。Hauw等人對200例射頻消融術后房顫患者進行了6年的隨訪，其中49%的患者在術后依靠抗心律失常藥物維持竇性心律。常用藥物為索他洛爾(80mg/天)或胺碘酮(200mg/天)。其中二尖瓣成形術患者比例為37%，機械二尖瓣置換術患者比例為65%，生物二尖瓣置換術患者比例為54%。更多研究表明，孤立性房顫行迷宮手術后，長期房顫完全消除(竇性或房性心律，不使用抗心律失常藥物)的比例約為70% ~ 80%，依靠抗心律失常藥物維持竇性或房性心律的比例約為10% ~ 20% [12]。。在綜述中，克里希納分析了簡單左迷宮和雙側迷宮的臨床效果。單因素分析顯示兩者之間存在差異(77.5%對83.2%)，但通過多因素分析，克里希納發(fā)現(xiàn)單純左側迷宮和雙側迷宮的臨床效果相似如何評價療效。。Sie首次在手術的同時成功應用沖洗射頻消融房顫，并對108例患者進行了治療。經過39個月的隨訪，生存率為90%，房顫消除率為78.5%，經多普勒超聲評估，77%的患者心房功能恢復巴尼特收集了69項臨床研究，包括5885名因房顫接受手術迷宮手術的患者。長期(1 ~ 3年)結果顯示，雙側迷宮手術與左側迷宮手術的存活率無顯著差異(94.9% ~ 92.8%對93.9% ~ 89.4%)，但雙側迷宮手術組房顫的消除率優(yōu)于左側迷宮手術組(92.0% ~ 87.1%)。奈爾觀察到風濕性心臟病患者冠狀竇口附近存在反射性通道心房顫動外科治療展望，瓦爾多還認為靜脈竇之間的連接是完全阻斷反射性通道的必要條件。。Gammie等人報道了38例房顫患者使用新型氬冷凍探針進行冷凍消融治療，其中36例患者同時接受了冠心病、瓣膜性心臟病和主動脈手術。該裝置使用氬氣將心房組織快速冷卻至-120 ~ 160℃，每次消融需1 ~ 2分鐘，共需15 ~ 20分鐘。平均隨訪12個月后，95%的患者出現(xiàn)竇性心律隨著技術的進步，雙極射頻筆在臨床上得到了應用。雙極射頻筆消融術溫度低，對周圍組織損傷小，能更好地維持心房傳導功能，降低術中和術后血栓形成、心腔和肺靜脈狹窄的發(fā)生率心房顫動的微創(chuàng)外科治療。Gaynor等報道30例雙極射頻消融改良迷宮ⅲ型手術，即迷宮ⅳ型手術。迷宮ⅳ型手術與迷宮ⅲ型手術的區(qū)別在于前者隔離兩側肺靜脈，維持左心房后壁與心房其他部分之間的電連續(xù)性。在該組中，67%的患者同時接受二尖瓣手術和冠狀動脈旁路移植術治療房顫，93.1%的患者在6個月的隨訪后保持竇性心律按照傳統(tǒng)的思路，非嚴重器質性心臟病的陣發(fā)性孤立性房顫患者大多選擇導管消融術，而外科消融術適用于瓣膜疾病、冠心病、先天性心臟病并發(fā)房顫等器質性心臟病。然而，隨著微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展，心房顫動的外科治療正在突破原有的適應癥，向孤立性和陣發(fā)性心房顫動延伸?？伎怂沟热私涍^多年的技術沉淀，能量消融已經成為房顫外科治療的常規(guī)。微創(chuàng)技術的積累正在引領心房顫動外科治療的新趨勢，并將取得令人印象深刻的成就，這必將促進心房顫動綜合治療的改進和發(fā)展。報道了最早的小切口消融術，其治療方法是心臟跳動下心外膜冷凍消融術。在過去的五年里，微創(chuàng)消融技術使用胸腔鏡或小切口和先進的消融設備消融跳動心臟的心外膜。其優(yōu)點是損傷小，操作快速準確，并發(fā)癥少，療效好。這些包括狼迷你迷宮消融術，機器人輔助沖洗射頻消融術。。Stephan等人采用單極射頻消融術和雙極射頻消融術治療了106例患者，隨訪36個月，竇性心律維持率為66.6% Wolf Mini-maze手術由Randall Wolf于2002年提出，適用于孤立性房顫和陣發(fā)性房顫。手術分四個關鍵步驟:雙側肺靜脈隔離、左心房線性消融、心外膜部分去神經和左心耳切除。這種手術避免了傳統(tǒng)的正中開胸，損傷小，安全性好；心臟跳動不需要體外循環(huán)，手術在直視下進行，消融線清晰準確，避免了肺靜脈狹窄等并發(fā)癥；同時也避免了長時間X射線照射造成的輻射損傷。沃爾夫博士報告說，房顫在6個月內治愈率可達91.3%，并免除了抗心律失常藥物和抗凝劑。術后2年總治愈率為80%，術后無中風發(fā)生引用。。但該研究組的比例差異較大，長期隨訪的結果不足以說明單極和雙極射頻筆的療效，兩者之間的進一步比較需要一系列前瞻性隨機試驗來揭示。。Mack報道63例房顫患者在-40℃氬氦刀消融1分鐘，隨訪12個月，88.5%為竇性心律微波消融治療心房顫動是近年來出現(xiàn)的新技術。它利用微波能產生50℃的高溫，灼傷心房組織，并產生中央壞死周圍出血的病理變化。6個月后，形成牢固的疤痕，產生線性傳導阻滯。其熱損傷機制不同于射頻消融。微波通過高頻電磁輻射使組織中的水分子振動，將電磁能轉化為熱能。它的熱傳導比射頻消融慢，但對組織的加熱更深。它在心臟外使用時不會燒傷心內膜，從而降低血栓栓塞的可能性。德國Knaut對105例房顫患者進行了隨訪，62.2%的患者術后1年仍保持竇性心律機器人輔助微波消融房顫:2004年，迪迪爾首次報道機器人手臂在內窺鏡下輔助肺靜脈隔離，微波能量65w，90 s，手術時間相對較長(4小時15分鐘)。術后3個月，磁共振顯示房室同步收縮，左心房和左心室射血分數(shù)分別為35%和52%。經過1年的隨訪，患者仍然保持竇性心律1.周，，胡大一，，等。中國心房顫動的流行病學研究。中華內科雜志，2004，43: 491-494。。。更多的大組臨床數(shù)據和更長時間的隨訪還有待觀察。Molloy報告了29例慢性心房顫動和陣發(fā)性心房顫動的微波消融，其中13例不需要體外循環(huán)。消融途徑包括雙側肺靜脈隔離、連接雙側肺靜脈的線性消融、從左肺靜脈至左心耳的消融。基于馬歇爾韌帶含有腎上腺素能纖維的認識，馬歇爾韌帶被分離和燒灼。為避免損傷冠狀動脈回旋支，未行左心房峽部線性消融術。隨訪4個月，86% (23/28)的患者維持竇性心律術后抗心律失常藥物的使用。。

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文獻報道迷宮手術長期成功率79% ~ 99%。如何定義為成功，應該如何計算房顫免除率？是計算隨訪點的心率，卡普蘭-邁耶生存曲線，還是房顫的間隔時間。Stulak通過3種方法對10年間335例經典迷宮手術患者的隨訪結果進行分析2.考克斯·JL，舒斯特爾·羅本，博尼奧·JP。迷宮手術治療心房顫動的進展。塞明胸科心血管外科2000；12:2–14.:根據隨訪點的心律計算房顫消除率，房顫免除率為88%(竇性心律64%，結性心律18%，永久起搏器植入7%)，房顫復發(fā)11%；根據Kaplan-Meier生存曲線，陣發(fā)性房顫患者術前5年房顫免除率為90%，10年房顫免除率為64%，慢性持續(xù)性房顫患者術前5年和10年房顫免除率分別為80%和62%。根據房顫間歇時間，3年、6年和9年房顫免除率分別為80%、78%和76%。各種方法分析結果的原因是目前的臨床評價方法存在局限性。我們大多數(shù)人都是根據單一的心電圖來判斷心律的，用24小時心電圖來判斷心律更準確。但長期大樣本隨訪存在諸多困難。單一的心電圖評價可能低估房顫復發(fā)，高估手術療效；反之，如果有心律不齊復發(fā)，就不合理的判斷手術失敗。因此，絕大多數(shù)中心使用患者自己的報告、心電圖和動態(tài)心電圖來判斷結果。雖然沒有統(tǒng)一的成功率和隨訪程序，但手術治療房顫的結果是積極的。無論是經典迷宮手術還是改良能量消融迷宮手術，都會給患者帶來更長的生命和更高的生活質量。

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心房顫動的外科治療悄然發(fā)生了許多深刻的變化。從傳統(tǒng)的開胸術到胸腔鏡心外膜消融術，從傳統(tǒng)的迷宮手術到能量消融術，從直視手術到機器人輔助手術，這些深刻的變化使心房顫動的外科治療更簡單、更安全、更有效，也拓展了外科手術的適應癥。

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