因為仁濟是中醫(yī)學(xué)的基本精神，了解不同體型患者綜合征的發(fā)生趨勢對提高辨證論治的準確性至關(guān)重要。

不同體型患者的辨證論治

因人制宜是中醫(yī)學(xué)的基本精神，了解不同體型患者證候發(fā)生發(fā)展的趨向，對于提高辨證論治的準確率很有必要。筆者繼承蘇南傷寒派名醫(yī)朱氏的經(jīng)驗，結(jié)合多年臨床實踐及古今文獻的學(xué)習(xí)，摸索出一些體型辨證的經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下：

體型辨證

一、肥胖體型

肥胖體型以身材矮胖，體重較重，骨骼粗壯，皮下脂肪組織厚，肌肉發(fā)達，肩寬度大，頸部較短，胸圍大，腹肥滿，面型較闊，頭較大，四肢粗壯較短，唇厚，鼻尖純圓為典型外形特征。按中醫(yī)理論，該體型患者大多屬于陽虛或陰陽俱盛者，一旦患病，病證多呈陽虛的趨向。具體而言，有下列幾種變化：

（一）多濕

“濕”為體內(nèi)水液代謝中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，潴留體內(nèi)易導(dǎo)致疾病。如濕性下趨，可致下肢浮腫；濕走腰間阻滯氣血，可致腰痛痠重；濕邪阻遏陽氣上升頭部，可致眩暈、精神不振、呵欠頻作、嗜睡；濕邪凌心影響心搏可致心悸、早搏、心動過緩；濕邪流注關(guān)節(jié)可致關(guān)節(jié)強直疼痛；流注肌肉致麻木不仁，運動弛緩無力；浸淫毛囊可致脫發(fā)……以上病證，在雨季氣候潮濕時更易發(fā)作。

（二）多痰

“痰”亦為人體津液所化，痰與濕同類，但痰證多為機體上部的病證，如頭昏暈、胸悶、肢麻、面紅、舌苔黃膩為痰火證，咳嗽痰多易咯為痰濕證，脘悶、惡心、便秘、苔膩為痰氣證，關(guān)節(jié)疼痛麻脹、面肌抽搐、苔膩為風(fēng)痰證。

（三）多寒

“寒”為機體功能減退或抑制所致病證的概括。如無汗、關(guān)節(jié)痠痛為寒邪阻遏經(jīng)絡(luò)，胃脘不適或脹、吐清水、喜食熱物為胃寒，腹?jié)M腹鳴、冷痛、泄瀉、惡食、舌苔白膩而厚為里寒，膚冷汗多、脈沉微、血壓下降、心力衰微為里虛寒。

（四）多脾胃陽虛

“脾胃”主持消化、吸收、代謝諸功能，為中醫(yī)學(xué)的重要理論概念。脾胃陽虛除易生濕生痰之外，尚易出現(xiàn)食欲不振，食不知味，口淡，大便稀溏或先干后溏，甚至便秘等消化系統(tǒng)的癥狀。脾胃陽虛影響血液生化，可致面色萎黃無華、唇舌淡白、貧血；脾虛傷及營衛(wèi)，肌松表疏，可致畏風(fēng)怯冷，易于傷風(fēng)感冒等；又脾主肌肉，脾胃陽虛之人常見肌肉松軟無力。

肥胖患者并不完全出現(xiàn)上述所有癥狀，由于各人體型及機體內(nèi)部狀況尚有不同，故在癥狀反映上也有差異。據(jù)筆者觀察，華人可據(jù)膚色淺深分為白胖、紅胖、黃胖、黑胖四種。白胖者膚色細嫩而白，多見痰濕證；紅胖者面有紅光，多見痰火證；黃胖者面少華彩，多為脾虛濕阻證或濕熱證；黑胖者平素陰陽俱盛，較少患病，但一旦患病癥情多實多重，寒證多見。

二、瘦長體型

瘦長型以身材瘦長，體重較輕，骨骼細長，皮下脂肪組織少，肌肉不發(fā)達，頸部細長，肩寬度小，胸部扁平，胸圍小，腹部平，面較瘦窄，多為狹面型，唇薄，鼻尖而細為典型外形特征。該類型患者大多屬于陰虛或陰陽俱虛者，其病證多呈陰虛的趨向。

（一）多火多熱

“火”與“熱”均是機能活動亢進性癥狀的概括，如畏熱喜涼、口渴喜飲、身輕喜動、煩躁、大便干結(jié)，出血色鮮紅，舌質(zhì)紅、苔黃而干、面色紅等。熱有在氣在血之分，氣熱可見大煩大渴、大熱大汗；血熱可見鼻衄、咯血、肌衄、嘔血、崩漏?；鹦陨涎?，瘦長型患者易出現(xiàn)頭面部的癥狀。如頭痛面紅目赤的肝火證，心煩失寐、口舌糜爛的心火證等。瘦人陰虛，易有“虛陽”及“虛火”。失眠多夢、自汗盜汗、心慌、頭昏、遺精、面部浮紅、脈浮數(shù)為虛陽證，咽喉干痛午后尤甚，牙齦微腫而痛，則為虛火證。

（二）多氣滯血瘀

瘦人陰血不足，氣機易于逆亂，故多氣滯證，如精神抑郁，胸脅苦滿脹痛，食欲不振為膽氣不暢證；便秘、脘腹脹滿，舌苔厚糙為胃氣不暢證；心煩易怒，兩脅脹痛牽及少腹，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前乳脹為肝氣不和證。氣為血帥，氣滯日久每致血瘀，瘀血證多見于各種痛證，如頭痛、胸脅痛、胃脘痛、少腹痛、月經(jīng)痛等頑固性痛證，若皮膚干燥起皮屑，出血紫黑成塊，面色蒼黑，舌質(zhì)紫暗干紅等亦為瘀血證。

（三）多燥

“燥”指體內(nèi)津液匱乏，如口渴引飲、舌干燥無津、皮膚干燥瘙癢、咽干唇燥、目干澀、大便干結(jié)、指甲毛發(fā)干枯、尿少等。若腎液不足則見面黑無華、怯冷、腰痛、陽痿、早泄、脈細弱等。

（四）多肝胃陰虛

肝陰不足則見頭昏頭痛、身痛肢麻、脅痛綿綿、目澀、抽筋、舌紅、苔薄等，胃陰虛則見不饑不食、便秘、身熱。肝胃之陰均傷則可見干嘔、食欲不振、頭昏、脈細弦等。如胃陰傷及肺陰，則干咳無痰、身熱自汗盜汗等。

（五）多氣虛

多見于瘦長而膚色白者，氣虛證指易汗怕風(fēng)，易感冒的衛(wèi)氣虛證及頭昏暈、血壓偏低、內(nèi)臟下垂、泄瀉、脈弱無力的中氣虛證。

瘦長型根據(jù)膚色淺深也可分為白瘦、紅瘦、黃瘦、黑瘦四種。白瘦者皮膚細嫩，易于浮紅，偏于氣虛及肝胃陰虛；黃瘦者面色萎黃或黃中帶黑，多氣虛及氣滯血瘀證；黑瘦者面色有光潤者多火熱證，色枯萎者多血瘀及陰虛血燥。瘦長型以陰虛為主，各證多相雜互見，如氣滯血瘀、中虛氣滯、血燥血瘀、氣虛血熱、氣陰兩虛等。

綜上所述，在中醫(yī)學(xué)看來，肥胖型與瘦長型具有不同的陰陽屬性。肥胖型多痰多濕多寒，易陽虛，屬陰性體質(zhì)；瘦長型多火多熱多氣滯、血瘀，易氣陰兩虛，屬陽性體質(zhì)。體質(zhì)屬性的劃定，對于疾病的治療和預(yù)防有十分重要的意義?！笆萑酥?，當(dāng)調(diào)其陰；肥人之病，當(dāng)調(diào)其陽。”（《臨證指南醫(yī)案》）這便是臨證的基本準則。

臨床意義

一、有利于提高辨證的清晰度

辨證是中醫(yī)臨證的關(guān)鍵，證辨的準確與否，直接關(guān)系到療效的好壞。由于疾病本身是相當(dāng)復(fù)雜的，再加上患者語言表達能力、心理狀態(tài)、精神狀態(tài)不同，臨床材料往往真真假假，虛虛實實，缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)生往往難以作出正確的判斷而無法落筆處方。

但是，若從望體型入手，就大大簡化了辨證的過程，提高了辨證的清晰度。因為體型是客觀存在的，可靠性很強，由此了解的體質(zhì)特征也就成了辨證時最好的參考系數(shù)。

例如，筆者曾治兩例頑固性口渴患者，皆服養(yǎng)陰清熱藥無效，一位是黃胖體型，知其脾胃濕聚，津不上承所致，此證當(dāng)渴不多飲或渴喜熱飲，詢之果然，遂以五苓散內(nèi)服，七劑后渴感消失。另一位是黃瘦體型，口渴喜飲，飲畢即小便，疲乏氣短，舌質(zhì)嫩紅、苔焦黑，前醫(yī)屢用生石膏等不效，筆者辨為氣虛所致，用補中益氣湯五劑好轉(zhuǎn)，二十劑即完全消失。

前賢也有類似體會。華岫云在《臨證指南醫(yī)案》中說：“治法總宜辨體質(zhì)陰陽，斯可以知寒熱虛實之治。”就濕病而言，“若其人色蒼赤而瘦，肌肉堅結(jié)者，其體屬陽，此外感濕邪必易于化熱；若內(nèi)生濕熱，多因膏梁酒醴，必患濕熱濕火之證。若其人色白而肥，肌肉柔軟者，其體屬陰，若外感濕邪不易化熱；若內(nèi)生之濕，多因茶湯生冷太過，必患寒濕之癥?！苯K南名醫(yī)朱莘農(nóng)說：“醫(yī)道之難也，難于辨證；辨證之難也，難于驗體。體質(zhì)驗明矣，陰陽可別，虛實可分，癥情之或深或淺，在臟在腑，亦可明悉，而后可為施治，是醫(yī)家不易之準繩也。”眾所周知，中醫(yī)學(xué)強調(diào)治病求本，從體質(zhì)論治便是求本之治。

二、有利于確定證候的變化趨向

“證”具有變化的特征，今天的實證有可能明天變?yōu)樘撟C，今天的熱證有可能是明天的寒證，這種證的變化趨向也是由體質(zhì)決定的。就外感病而論，陰虛體質(zhì)易于化燥傷陰入營動血，陽虛體質(zhì)易于邪陷傷陽化寒生濕，故前人有“瘦人心病，慮涸其陰；肥人之病，慮虛其陽”之誡。辨明體質(zhì)就能預(yù)知證候的傳變趨向，而防患于未至。

筆者曾治一肥胖體型的老年患者，化膿性膽管炎手術(shù)后低熱不退半月，“T”型管引流膽汁每晝夜達800毫升，精神不振，兩脈弦大，某老中醫(yī)據(jù)其脈象辨為濕熱極盛，用梔子柏皮湯，五劑藥后竟呃逆頻仍，淡胖舌白膩苔轉(zhuǎn)為光紅舌，此胃氣大傷之證，筆者囑其停服前藥，內(nèi)服洋參丸，后呃逆止但虛汗淋漓，夜寐不安，兩足冰冷，舌又轉(zhuǎn)為淡胖，筆者用附子理中湯加龍牡，虛陽即平。后因惡寒怯冷，下肢輕度浮腫，連服附子理中湯三十余劑而安。此證初診若從體質(zhì)辨證入手，決不會用苦寒，用茵陳理中湯，便不至出現(xiàn)以后諸多變證。

清代名醫(yī)葉天士當(dāng)年也注意到了體質(zhì)因素對證候變化的制約性，他就溫?zé)岵∩坪笾ㄖ赋觯骸懊嫔渍?，須要顧其陽氣……法?yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄?！嫔n者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也?！泵嫔渍叨酁殛柼擉w質(zhì)，易化寒傷陽，故雖患熱病也不宜過于寒涼，面色蒼者多為陰虛體質(zhì)，易化熱傷陰，清熱必盡劑，以防死灰復(fù)燃。

綜上所述，中醫(yī)的辨證論治并不是對證論，見癥治癥，而必須把握證候演變的趨向，才能做到胸有成竹，藥到病除。

因此，中醫(yī)治病必須了解患者的體質(zhì)，正如明代醫(yī)家張景岳說：“蓋人者本也，證者標(biāo)也，證隨人見，成敗所由，故當(dāng)以因人為先，因證次之?！?/p>

三、有利于提高針灸的療效

由于肥人與瘦人在氣血的多少、滑澀、清濁上存在著差異，故在作針灸治療時應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別，對此，《靈樞》有較多的論述。如逆順肥瘦篇中記載：“瘦人者……其血清氣滑”肥胖者，“其血黑以濁，其氣澀以遲?！薄笆萑苏撸酌撚跉?，易損于血，此者，減而疾之”肥胖者，“深而留之，多益其數(shù)也?！辈⒅赋觥耙暺浒缀?，各為調(diào)之，”即根據(jù)其膚色淺深而確定針刺方法。

根據(jù)《靈樞》的思想，針灸之前必須辨明體質(zhì)，肥胖者大多氣血遲澀，針刺反應(yīng)遲鈍，進針宜深，刺激量宜大，留針時間宜長，溫針艾灸的機會較多；而瘦長型患者大多氣血滑利，對針刺的反應(yīng)敏感，進針宜淺些，刺激量可相應(yīng)小些，不留針或短暫留針，火熱重者可采用放血法，少用溫灸，結(jié)合穴位按摩。總之，各種體型患者的針刺方法是不一致的，如何運用得當(dāng)，在于認真觀察悉心體會。

四、有利于制定養(yǎng)生保健的方案

不斷糾正體質(zhì)陰陽的偏差，使之和調(diào)，是養(yǎng)生的基本原則，中醫(yī)認為，世間不存在人人皆宜的養(yǎng)生保健措施，因人制宜才是關(guān)鍵。清代名醫(yī)許豫和說：“肥人之身，以火為寶，瘦人之身以濕為寶，故肥人不任清涼，瘦人不任溫補，”便是根據(jù)肥人陽虛，瘦人陰虛的基本狀態(tài)提出的養(yǎng)生原則。由此推開，肥胖人平時宜保暖，飲食亦熱為主，生冷當(dāng)忌，可常吃些能健脾益胃的食品，而瘦人則宜注意養(yǎng)神蓄精，并應(yīng)暢懷開心，防止氣滯血瘀，平時不宜過食溫補之品，宜做些太極拳、靜坐之類。

此外，分辨體質(zhì)在預(yù)防疾病、判斷預(yù)后方面也有作用，例如肥人陽虛，大多夏天頗適而秋冬季不舒，寒流之際易發(fā)病，且陽氣易脫，故應(yīng)保暖和避免身心過勞。瘦人陰虛，大多耐冬而不耐春夏，夏季天氣陽盛，陰氣大耗，若久臥在床的病人往往在夏季病情加重，應(yīng)加以注意。

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