6月28日，《中國保險報》(共4645期)刊登了一篇題為《生死玄關(guān)——李小莊騙保案始末》(以下簡稱“案例1”)的文章，揭露了保險詐騙案件體系中意外險界1型欺詐保險的典型。

本文以案例一及常州殺妻騙保案（以下簡稱“案例二”）為素材，以保險欺詐“四系八型”分類法為研究依據(jù)，解構(gòu)和剖析意外險系1型騙保案件的基本特征，通過對典型案件進(jìn)行解構(gòu)，對堵塞意外傷害保險經(jīng)營漏洞、提高經(jīng)營能力提出意見建議。

基本特征

在保險詐騙案件體系中，鑒于意外險詐騙中存在故意剝奪他人生命的情節(jié)，先害命、后謀財特征明顯，故稱為性質(zhì)最惡劣、手段最殘忍的保險欺詐案件。為了便于研究，按照詐騙行為中被保險人健康狀況差異性，將完全健康體和嚴(yán)重非健康體為標(biāo)準(zhǔn)，將該系詐騙案件分為1型和2型。經(jīng)梳理，意外險系1型詐騙案件具有以下幾大特征：

關(guān)系特定。根據(jù)現(xiàn)行《保險法》（2015修訂）第31條規(guī)定，訂立人身保險合同，需要投保人和被保險之間具有保險利益。第一個范疇是法定對象，包括4個層面：本人；配偶、子女、父母；前項意外與投保人由撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者撫養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；與投保人具有勞動關(guān)系的勞動者。第二個范疇是自愿范疇。被保險人同意為其訂立保險的，視為具有保險利益。案例一中詐騙者（投保人）與被保險人為父子關(guān)系，案例二詐騙者（投保人）與被保險人為夫妻關(guān)系。在筆者既往對保險欺詐案件研究中，目前尚未發(fā)現(xiàn)具有勞動合同關(guān)系的用人單位發(fā)生意外險欺詐案件。

多頭投保。指詐騙者同時在多家保險公司投保并提起保險索賠。案例一中，從購買保險金額看，詐騙者使用支付寶為其父親購買了12份、累計保險金額為490萬元的短期意外傷害保險；從購買保險事件看，高度集中購買，有2份是在2018年4月19日至4月25日購買的，10份是在4月25份之后購買的；從索賠情況看，截至2018年7月，至少有6家保險公司已經(jīng)支付賠款230萬元。根據(jù)文章反映，向詐騙者銷售意外傷害保險的保險公司至少在6家以上。案例二中，詐騙者同時在4家保險公司購買保險金額為450萬元意外傷害保險。多頭投保反映出在保險經(jīng)營過程中，保險公司之間投保信息、理賠信息不對稱。

反差巨大。指詐騙者購買保險支出與其經(jīng)濟(jì)狀況反差巨大，詐騙者與被保險人之間關(guān)系親密反差巨大。據(jù)報道，案例一詐騙者是一位具有多年保險從業(yè)經(jīng)歷人員、經(jīng)濟(jì)狀況較為窘迫，案例二詐騙者開網(wǎng)吧等生意、經(jīng)濟(jì)狀況窘迫；案例一，被保險人是詐騙者的父親并且正在照顧詐騙者的兒子，案例二中詐騙者和被保險人之間為網(wǎng)戀、閃婚夫妻，詐騙者結(jié)婚動機(jī)就在尋求詐騙道具。據(jù)了解，目前在意外傷害保險銷售過程中，不核實投保人的經(jīng)濟(jì)狀況。

綜合上述案例一、案例二以及眾多的1型案例，反映出意外傷害保險經(jīng)營過程中，至少存在以下亟待加強(qiáng)的短板：一是保險行業(yè)基礎(chǔ)信息系統(tǒng)（意外險）亟待對接；二是意外險經(jīng)營銷售時對投保人經(jīng)濟(jì)狀況評估環(huán)節(jié)缺失。

綜合施策

預(yù)防、遏制和打擊各類保險欺詐案件，既需要相關(guān)司法部門依法打擊保險欺詐者，更需要保險行業(yè)刀刃向內(nèi)、自我革命，發(fā)現(xiàn)、堵塞經(jīng)營制度漏洞，完善經(jīng)營流程短板。

推動行業(yè)信息共享，加強(qiáng)行業(yè)風(fēng)險管控。針對案例一、案例二等意外險系1型詐騙案件反映出行業(yè)信息系統(tǒng)問題，建議推動保險行業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)（意外險），首先實現(xiàn)行業(yè)內(nèi)信息共享。信息共享需要完成縱向信息系統(tǒng)和橫向信息系統(tǒng)網(wǎng)格化建設(shè)。前者是指在同一家保險公司內(nèi)部實現(xiàn)信息共享，后者是指在保險行業(yè)跨公司之間實現(xiàn)信息共享。根據(jù)原保監(jiān)會2009年8月17日印發(fā)的《人身意外傷害保險業(yè)務(wù)經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)》（保監(jiān)發(fā)【2000】91號，以下簡稱“91號”）規(guī)定，保險公司經(jīng)營意外傷害保險，應(yīng)當(dāng)做到單證管理系統(tǒng)、核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)實時對接，財務(wù)系統(tǒng)與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)無縫對接，出單銷售做到實時出單。按照上述要求，在各家保險公司完全遵守上述規(guī)定基礎(chǔ)上，應(yīng)該說已經(jīng)完成了前者的工作。期待在行業(yè)共同努力下，在完成前者縱向信息建設(shè)的基礎(chǔ)上，完成橫向信息建設(shè)。在全行業(yè)系統(tǒng)建設(shè)到位基礎(chǔ)上，在系統(tǒng)中輸入被保險人姓名、身份證號碼之后，系統(tǒng)自動統(tǒng)計出該被保險人所有投保意外險情況。如此作為，不是為了限制被保險人購買保險，而是為了準(zhǔn)確識別被保險人的風(fēng)險狀況。進(jìn)而，在統(tǒng)計出被保險人風(fēng)險狀況基礎(chǔ)上，對保險金額較高的被保險人進(jìn)行風(fēng)險畫像，并在業(yè)內(nèi)通報共享。

探索推動銷售評估，預(yù)排潛在道德風(fēng)險。在推動全行業(yè)意外險信息化建設(shè)基礎(chǔ)上，建議在意外險銷售時，借鑒銷售分紅險、投連險等信息壽險產(chǎn)品對投保人購買能力、承擔(dān)風(fēng)險能力等綜合情況進(jìn)行評估，配合對被保險人風(fēng)險狀況評估分值，對投保行為進(jìn)行綜合評價，切實預(yù)先排除投保人潛在道德風(fēng)險。

加強(qiáng)監(jiān)管新興渠道，興利除弊合規(guī)發(fā)展。案例一、案例二銷售意外險的誤導(dǎo)都是在網(wǎng)上購買的，其銷售主體應(yīng)該具有保險銷售資質(zhì)，但是，目前互聯(lián)網(wǎng)銷售意外傷害保險存在的強(qiáng)制搭售、高傭金銷售等問題，疊加現(xiàn)在的個別高風(fēng)險案例，建議開展以下工作：一是升級91號文。結(jié)合當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)保險發(fā)展趨勢，豐富91號文的內(nèi)容以便更適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)保險，將其由現(xiàn)在的規(guī)范性文件修訂為部門規(guī)章。二是制定互聯(lián)網(wǎng)保險銷售規(guī)范用語。結(jié)合暴露出的問題和案例，組織行業(yè)專業(yè)人員擬定并規(guī)范銷售用語。通過綜合施策，揚(yáng)長避短、興利除弊，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)保險持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展。

凡工具者均具有兩面性，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營的包括意外險在內(nèi)的各險種均是預(yù)防和化解風(fēng)險的財務(wù)工具，在保險欺詐者手中就會演變?yōu)楹γ鼒D財?shù)墓ぞ?。加?qiáng)保險行業(yè)自身經(jīng)營能力，發(fā)現(xiàn)和堵塞經(jīng)營制度漏洞，遏制和打擊保險欺詐者，更好地服務(wù)于正常的保險消費(fèi)者、經(jīng)濟(jì)秩序和社會秩序。

本文源自中國保險報網(wǎng)

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