蓋伊雷什奇納是美國(guó)睡眠科主任醫(yī)師，20多年來(lái)在帝國(guó)理工大學(xué)等多家著名醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，在治療失眠方面積累了很多豐富而深思熟慮的事例。據(jù)他分析，人們難以打破失眠困境的原因有很多，其中重要的一點(diǎn)是，我們和睡眠的空間之間建立了不健康的條件反射，打破條件反射幾乎等于違背本能的嘗試。但是一旦我們通過(guò)科學(xué)手段，就能創(chuàng)造健康的條件反射。以下內(nèi)容經(jīng)出版社許可，摘自《腦子不會(huì)好好睡》，有刪節(jié)，小標(biāo)題由摘抄者添加。

《腦子不會(huì)好好睡：睡眠科醫(yī)生的奇妙物語(yǔ)》，作者： [英國(guó)]蓋伊萊什吉納，版本：以上國(guó)家|臺(tái)灣出版社2021.7

惱人的失眠：

新的“時(shí)代傳染病”？

不管睡眠剝奪目前是如何定義的，它幾千年來(lái)一直被用作審問(wèn)或酷刑手段。它的第一個(gè)官方記錄出現(xiàn)在15世紀(jì)后期，用戶是天主教的宗教法庭，此后被重用了數(shù)百年，從16世紀(jì)蘇格蘭的獵巫到蘇聯(lián)KGB設(shè)立的審訊營(yíng)地，直到今天，它無(wú)疑存在于世界各地黑暗的角落。

當(dāng)然，睡眠剝奪不會(huì)在身體上留下傷口，但不僅會(huì)造成心理傷疤和精神痛苦，還會(huì)非常危險(xiǎn)。人類(lèi)沒(méi)有人用適當(dāng)?shù)目茖W(xué)方法研究長(zhǎng)期系統(tǒng)性的睡眠剝奪，但事實(shí)證明，對(duì)動(dòng)物來(lái)說(shuō)是致命的。如果狗被迫清醒，4 ~ 17天后一定會(huì)死。同樣，老鼠也會(huì)在醒來(lái)11 ~ 32天后死亡。

剛進(jìn)我診療室的時(shí)候克萊爾已經(jīng)病了，但不像。表面上，她衣著整潔，50出頭，身材苗條，相當(dāng)漂亮。她的樣子和很多成功的富裕女性一樣，大步走倫敦橋附近的街道，再走幾步就可以去金融城了。(威廉莎士比亞，《哈姆雷特》，《財(cái)富》)但是在過(guò)去的五年里，她飽受失眠的折磨，筋疲力盡。

她的睡眠在接近更年期時(shí)開(kāi)始惡化，但她心里清楚失眠的直接原因是：“在家照顧孩子15年后，我決定重返工作崗位。失眠的原因之一是50歲的我急切地想在工作中證明自己。我其實(shí)報(bào)酬很低，但責(zé)任很重。我肩負(fù)著證明我配得上這件事的寶貴人的使命。(莎士比亞。溫斯頓。)

工作上的事似乎把她推到崩潰的邊緣?！斑@次再也睡不著了。我知道這聽(tīng)起來(lái)很荒謬，但好像深度睡眠減少了一年左右，無(wú)法正常生活。(莎士比亞。)我又問(wèn)她這段時(shí)間的睡眠模式，她說(shuō)是：“我還是會(huì)躺在床上。但是一上樓梯，我就開(kāi)始慌了。我知道前面會(huì)有什么。然后我的心跳開(kāi)始加快。還沒(méi)到恐慌發(fā)作的地步，但我能感覺(jué)到腎上腺素在全身流動(dòng)?！?

失眠者半夜醒來(lái)，看到世界上的人都在睡覺(jué)，我一個(gè)人醒來(lái)。這種孤獨(dú)感真是無(wú)以復(fù)加。(威廉莎士比亞，《哈姆雷特》，孤獨(dú)名言)克萊爾寫(xiě)了睡眠日記，她寫(xiě)了：“其他家人都睡著了，我只能絕望。我已經(jīng)嘗試了很多方法，但每天晚上我都會(huì)下來(lái)這里。這種感覺(jué)太孤獨(dú)了，好像沒(méi)有盡頭。”

但事實(shí)上，她并不孤獨(dú)。絕對(duì)不是。因?yàn)槭叩钠毡樾猿跸胂?。如果你像克萊爾一樣睡不著覺(jué)，睡完覺(jué)就醒了，或者醒了就睡不好覺(jué)，那么你就是這個(gè)龐大群體的一員。失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙，患者人數(shù)比其他人多得多。成年人中約有三分之一的人體驗(yàn)過(guò)睡眠不好的情況。長(zhǎng)期失眠的十分之一會(huì)導(dǎo)致睡眠經(jīng)驗(yàn)持續(xù)降低，白天疲勞、煩躁、注意力不集中、動(dòng)力不足等多種結(jié)果。但是失眠不僅是醫(yī)學(xué)狀態(tài)，也是甲狀腺亢進(jìn)等醫(yī)學(xué)問(wèn)題、服藥結(jié)果的癥狀。(威廉莎士比亞、哈姆雷特、失眠、失眠、失眠、失眠、失眠、失眠)失眠可能是多種精神障礙的表現(xiàn)，如焦慮、抑郁、雙相情感障礙。實(shí)際上，一半的失眠患者診斷出精神疾病(但這表明沒(méi)有另一半)。即使背后沒(méi)有其他潛在問(wèn)題，“失眠”本身作為醫(yī)學(xué)障礙也是“口袋”一詞。它包含不同的類(lèi)型，奇怪的是并不是所有失眠患者都缺乏睡眠。

對(duì)有些人來(lái)說(shuō)，他們睡眠不好的經(jīng)歷得不到證據(jù)的支持。我很少帶失眠患者進(jìn)入睡眠實(shí)驗(yàn)室。如果在家睡不好，就貼上電極，躺在陌生的床上，發(fā)現(xiàn)自己的一舉一動(dòng)都在被記錄和分析，就睡不著覺(jué)了。但是，如果我需要了解失眠的原因，或者懷疑有其他睡眠障礙，我會(huì)讓他們?cè)卺t(yī)院住一晚。

:睡眠監(jiān)測(cè)后，遇到病人問(wèn)他們睡不睡，他們說(shuō)：“那天晚上睡得不好”。但是從監(jiān)測(cè)結(jié)果可以看出，睡眠質(zhì)量好的：至少7個(gè)小時(shí)，中間有很多深度睡眠。雖然前面的患者們?nèi)匀粓?jiān)持只睡了1 ~ 2個(gè)小時(shí)。(威廉莎士比亞，《哈姆雷特》，《睡眠名言》)這種失眠被稱(chēng)為“睡眠狀態(tài)檢測(cè)障礙(SSM)”或“矛盾性失眠”，這可以解釋失眠患者和正常睡眠者的睡眠監(jiān)測(cè)之間存在巨大重疊的原因。這樣說(shuō)的人體驗(yàn)睡眠的方式與普通人不同。也許他們的睡眠質(zhì)量確實(shí)不好，但這不能用標(biāo)準(zhǔn)的睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)“多道睡眠圖”(PSG)來(lái)衡量。或者，原因可能只有：在正常睡眠中也會(huì)短暫醒來(lái)，但大腦可以將這些醒來(lái)的瞬間填補(bǔ)為睡眠的一部分。(威廉莎士比亞，《哈姆雷特》)但是患有這種類(lèi)型失眠的患者會(huì)認(rèn)為這些時(shí)刻是清醒的，而不是睡眠監(jiān)測(cè)中看到的深度睡眠。(威廉莎士比亞、哈姆雷特、失眠、失眠、失眠、失眠、失眠)。

另一類(lèi)失眠者睡眠破碎，每晚可能中斷幾次，但他們的睡眠總量仍處于正常水平。即使是睡眠總長(zhǎng)短的人，深度睡眠量也是正常的，而深度睡眠是身體和精神恢復(fù)最重要的睡眠階段。

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《昨夜的第1001只羊：獻(xiàn)給失眠人的小書(shū)》，作者: [英]瑪麗娜·本杰明，版本: 春潮 | 中信出版集團(tuán)

但對(duì)克萊兒這樣的重度失眠者，還是有明確的證據(jù)顯示他們的睡眠時(shí)間確實(shí)很短，有時(shí)每晚只有短短幾個(gè)小時(shí)。在這些睡眠時(shí)間很短的人身上，我們也清楚地看到了壓力的生理指標(biāo)，即所謂的“過(guò)度喚起”。神經(jīng)的悸動(dòng)、飛快的心跳、全副戒備的狀態(tài)、激動(dòng)或警惕的感覺(jué)，這些都是過(guò)度喚起的特征。人承受壓力時(shí)，多種神經(jīng)遞質(zhì)和激素就會(huì)產(chǎn)生作用。應(yīng)激或焦慮的狀態(tài)會(huì)激發(fā)體內(nèi)的多種系統(tǒng)，造成皮質(zhì)醇、腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高。在失眠患者、主要是睡眠時(shí)間較短的那些人身上研究這些系統(tǒng)，我們發(fā)現(xiàn)他們的尿液中上述激素的分解產(chǎn)物有所增多。此類(lèi)失眠者也顯示出“過(guò)度喚起狀態(tài)”的其他特征:夜間心跳加速，耗氧量升高(說(shuō)明代謝速率升高)，瞳孔變大—這又是交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)，而交感神經(jīng)系統(tǒng)又負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)“恐懼—戰(zhàn)斗—逃跑”反應(yīng)。重要的是，這些變化在“睡眠充足”的失眠者身上是看不到的。

失眠與睡眠不足是一回事嗎？

常有人把失眠和睡眠不足混為一談。睡眠不足或說(shuō)不讓自己睡夠的健康風(fēng)險(xiǎn)已有詳細(xì)記錄:可能有死亡、增重、高血壓和糖尿病等無(wú)數(shù)種情況。因此，失眠者自然會(huì)擔(dān)心這些問(wèn)題:幾十年的睡眠質(zhì)量低下想必也會(huì)對(duì)健康有同樣的破壞嘍?然而睡眠不足和失眠還是相當(dāng)不同的。如果在睡眠實(shí)驗(yàn)室里研究睡眠不足的人，你會(huì)發(fā)現(xiàn)他們能很快入睡，但醒時(shí)在警覺(jué)性測(cè)試中表現(xiàn)很差。形成鮮明對(duì)比的是，睡眠時(shí)間較短的失眠者需要很長(zhǎng)時(shí)間才能入睡，但醒時(shí)也警覺(jué)得多。

另外，睡眠時(shí)間較短和睡眠時(shí)間正常，這兩種類(lèi)型的失眠也有極為重要的區(qū)別。兩類(lèi)失眠都與腦的過(guò)度活躍有關(guān)。使用成像技術(shù)監(jiān)測(cè)腦波，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)兩類(lèi)失眠者在睡眠中腦部活動(dòng)都有增加，這或許可以解釋為什么睡眠狀態(tài)感知障礙患者或說(shuō)睡眠時(shí)間正常的失眠者會(huì)把睡眠當(dāng)作清醒，或者睡過(guò)后也無(wú)精打采。不過(guò)，只有這些睡眠時(shí)間短的病人才會(huì)表現(xiàn)出全身高度活躍的狀態(tài)，這體現(xiàn)在心率一類(lèi)的化學(xué)和生理指標(biāo)上。雖然對(duì)兩類(lèi)失眠者來(lái)說(shuō)，腦部活動(dòng)所受的影響都大大降低了睡眠的主觀體驗(yàn)，但是許多和失眠有關(guān)的健康問(wèn)題，似乎都僅限于那些睡眠時(shí)間較短、且生理上的過(guò)度喚起不只影響腦部也影響全身的人。研究者觀察了自稱(chēng)失眠者的認(rèn)知表現(xiàn)，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)他們和正常睡眠者之間有什么顯著差別。但如果進(jìn)一步在失眠者中將睡眠時(shí)間正常(哪怕質(zhì)量較差、斷斷續(xù)續(xù))的失眠者，和經(jīng)客觀測(cè)量時(shí)間確實(shí)較短的失眠者區(qū)分開(kāi)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)有顯著認(rèn)知問(wèn)題的都是睡眠時(shí)間較短的失眠者。相比之下，沒(méi)有失眠問(wèn)題但睡眠不足的人，不會(huì)表現(xiàn)出和過(guò)度喚起有關(guān)的激素和神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)及心血管方面的指標(biāo)，也不會(huì)表現(xiàn)出相同程度的認(rèn)知問(wèn)題。

同樣，對(duì)失眠患者開(kāi)展高血壓、糖尿病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)分析后也會(huì)發(fā)現(xiàn)，那些經(jīng)適當(dāng)測(cè)定睡眠時(shí)間確實(shí)較短的失眠者，患這些病的風(fēng)險(xiǎn)較高，而那些至少睡夠6小時(shí)的人相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)完全不會(huì)增加。研究甚至顯示，睡眠時(shí)間短的失眠者死亡率都比常人略高，但造成這一結(jié)果的原因似乎和睡眠不足不同。我們知道睡眠和體重增加相關(guān)，那么有沒(méi)有可能，睡眠時(shí)間極短的失眠者也會(huì)增加體重，從而更易患上糖尿病、高血壓及各種相關(guān)疾病呢?并不，睡眠時(shí)間較短的長(zhǎng)期失眠者似乎并不比睡眠正常的人更容易增重。實(shí)際上和正常人相比，他們反而更不容易肥胖?？赡苓^(guò)度喚起產(chǎn)生的化學(xué)及生理效應(yīng)才是推高死亡率的直接原因。

皮質(zhì)醇是一種天然類(lèi)固醇，它和血壓上升及糖尿病的增加有關(guān)。一部分病人患有自身免疫神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而我們常會(huì)看到他們服用類(lèi)固醇?jí)褐谱约旱拿庖呦到y(tǒng)。類(lèi)固醇使交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)增加，相關(guān)的化學(xué)物質(zhì)如腎上腺素的分泌也會(huì)增加，這會(huì)直接影響他們的心臟和血管，造成血壓無(wú)法在夜間正常下降。

總之，睡眠時(shí)間嚴(yán)重縮短的失眠帶來(lái)的上述生理效應(yīng)，應(yīng)該就是在指示人在激素和心血管狀態(tài)方面的相關(guān)生理變化，且似乎也應(yīng)為失眠承載的一些健康風(fēng)險(xiǎn)負(fù)責(zé)。而對(duì)于那些睡眠時(shí)長(zhǎng)合理的失眠者，雖然有證據(jù)顯示他們的腦部活動(dòng)異常，但從身體的角度看，他們還是和睡眠正常的人更為相似。

那么，是什么在嚴(yán)重失眠者身上激起了過(guò)度喚起狀態(tài)，使他們睡得很少呢?到底是這些失眠人士過(guò)短的睡眠引發(fā)了過(guò)度喚起，還是過(guò)度喚起狀態(tài)造成了失眠?答案還不完全清楚。但在有睡眠狀態(tài)感知障礙(即主觀認(rèn)為睡得很差但睡眠總時(shí)長(zhǎng)正常)和沒(méi)有失眠問(wèn)題但睡眠不足的兩類(lèi)人群身上，這些化學(xué)物質(zhì)和神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)水平都很低，這顯然說(shuō)明是過(guò)度喚起狀態(tài)本身引發(fā)了失眠的這些嚴(yán)重類(lèi)型。

這其中毫無(wú)疑問(wèn)有遺傳因素的作用。失眠常常在家族中流行。雙胞胎研究顯示，57%的失眠可以用基因解釋。最近的一項(xiàng)研究確認(rèn)了7個(gè)與失眠有關(guān)的基因，因此這種過(guò)度喚起的狀態(tài)也完全可能有遺傳易感性。人在承受壓力、換新工作、感情不順、家人離世的時(shí)候，都常會(huì)有一段時(shí)間的失眠和過(guò)度喚起。而如果你剛好有那些基因，又剛好遇到了這些應(yīng)激源，你就可能有更高的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入那種精神和身體都過(guò)度興奮的狀態(tài)，且這種狀態(tài)在應(yīng)激源消失后仍會(huì)持續(xù)存在。在這種過(guò)度警覺(jué)或說(shuō)喚起的狀態(tài)的驅(qū)使下，你的失眠就可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?/p>

《24/7:晚期資本主義與睡眠的終結(jié)》，作者: [美] 喬納森·克拉里，版本: 南京大學(xué)出版社·三輝圖書(shū) 2021年5月

這其中顯然也夾雜了心理因素。正如前文所說(shuō)，大約一半慢性失眠患者背后都有精神障礙，尤其是焦慮，過(guò)度喚起正是焦慮的一個(gè)顯著表現(xiàn)。因此焦慮本身即可造成失眠。而那些沒(méi)有焦慮問(wèn)題的人、另外一半沒(méi)有任何精神障礙的人，又如何呢?

我在門(mén)診接待的許多病人都沒(méi)有驚恐發(fā)作的情況，白天也不會(huì)憂心忡忡。但許多人都講述了相同的經(jīng)歷:他們說(shuō)白天里感覺(jué)很好，但是一到夜里要上床的時(shí)候，他們就開(kāi)始擔(dān)心，尤其對(duì)入睡的過(guò)程特別擔(dān)心。他們焦慮于自己會(huì)無(wú)法睡著，會(huì)整夜翻來(lái)覆去。他們生活在對(duì)前方長(zhǎng)夜的恐懼之中。當(dāng)他們的腦袋沾上枕頭，他們不是將舒適的床鋪和進(jìn)入幸福睡眠的喜悅聯(lián)系在一起，而是將臥室看成了一個(gè)經(jīng)受折磨的地方、一件刑具。他們常會(huì)反復(fù)地說(shuō):

“我剛上床的時(shí)候還覺(jué)得疲累不堪，但只要燈一關(guān)，我的心思就飛速轉(zhuǎn)動(dòng)，意識(shí)清醒無(wú)比?！闭窃谶@一刻，他們變得過(guò)度喚起，他們的腦“興奮極了”，睡意也瞬間遙不可及。就像西西弗斯馬上就將石頭推到山頂、結(jié)果石頭卻滑脫雙手一路滾回山腳那樣，睡眠也成了這些患者可望而不可即的東西:眼看就要睡著，睡意卻突然被奪了去。這種狀態(tài)持續(xù)越久，相應(yīng)人群和睡眠的關(guān)系就越糟。

然而心理和生理提升應(yīng)激反應(yīng)的這種狀態(tài)還有另一個(gè)方面:使人感覺(jué)糟糕。除了睡不好覺(jué)之外，失眠患者還可能感到自己已經(jīng)瀕臨死亡，而如果沒(méi)有明確意識(shí)到焦慮是失眠的一大原因，你的失眠還可能變得更重，因?yàn)檫@時(shí)你會(huì)開(kāi)始擔(dān)心自己是不是得了什么大病。比如克萊兒就說(shuō):“我曾在谷歌上搜索過(guò)失眠問(wèn)題，認(rèn)為自己肯定有某些綜合征。”我問(wèn)她是不是擔(dān)心某種特定的綜合征，但其實(shí)我聽(tīng)許多病人說(shuō)過(guò)這話，心里已經(jīng)有了答案，果然她說(shuō):“致死性家族型失眠(FFI)。我當(dāng)時(shí)確信自己只有不到六個(gè)月好活了?！?/p>

FFI是一種朊病毒疾病，與克—雅二氏病即“瘋牛病”有關(guān)。這種失眠由基因錯(cuò)誤引起，會(huì)代際遺傳，是一種進(jìn)展兇猛的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，所有患者都會(huì)在平均18個(gè)月后死亡?；颊弑憩F(xiàn)為失眠逐漸加重。隨著病情的進(jìn)展，患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生變化，血壓也無(wú)法維持，出現(xiàn)明顯的上下波動(dòng);還會(huì)出汗和便秘。跟著發(fā)生的就是譫妄，伴隨著幻覺(jué)和行為變化。到了疾病晚期，患者會(huì)在清醒和睡眠的邊界不斷徘徊。不過(guò)這種疾病非常罕見(jiàn)，全世界僅有40個(gè)已知的患病家庭。也許是因?yàn)樗陌Y狀對(duì)應(yīng)了一些失眠者的高水平焦慮，偶爾會(huì)有人迅速給自己下這個(gè)診斷，并相信自己還有這種疾病的其他癥狀。

失眠與心理問(wèn)題

失眠和心理或精神問(wèn)題間的關(guān)系很是復(fù)雜。正如前面所說(shuō)，在嚴(yán)重失眠中常見(jiàn)的過(guò)度喚起狀態(tài)，背后可能是某種形式的焦慮。睡眠過(guò)短的失眠者常具有特定的心理特征，如心境低落、疲憊以及對(duì)健康的焦慮。睡眠狀態(tài)感知障礙患者的狀況和嚴(yán)重失眠者有某種程度的重疊，也會(huì)心境低落且焦慮，但他們往往把時(shí)間花在鉆牛角尖上，一遍遍地思考自己的狀態(tài)，還會(huì)產(chǎn)生無(wú)法控制的想法。因?yàn)檫@些心理狀態(tài)的細(xì)微差別，加之相關(guān)激素和心血管指標(biāo)的生理紊亂，有些研究者提出，這兩種失眠是根本不同的。睡眠時(shí)間正常的失眠患者即SSM人士，并沒(méi)有過(guò)度喚起的身體表現(xiàn)，因此也罕有長(zhǎng)期后果，對(duì)治療似乎也有更好的反應(yīng)。而生理上會(huì)過(guò)度喚起的短時(shí)睡眠者，即負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)“恐懼—戰(zhàn)斗—逃跑”反應(yīng)的化學(xué)及生理系統(tǒng)被放大的人，則有不同的心理特征，有更高的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)和失眠有關(guān)的健康問(wèn)題，往往也更難治療。

總之，精神問(wèn)題肯定能引起失眠。90%的臨床性抑郁患者都有失眠。我還在醫(yī)學(xué)院做學(xué)生時(shí)，就學(xué)到了在凌晨醒來(lái)是抑郁癥的重要標(biāo)志，但是其他類(lèi)型的失眠，如難以入睡、入睡后易醒等，也是常見(jiàn)的現(xiàn)象。精神分裂癥患者往往有嚴(yán)重失眠，而精神病漸要發(fā)作前，當(dāng)事人也常會(huì)出現(xiàn)入睡越來(lái)越難的征兆。但睡眠和精神障礙的關(guān)系不是單向的。失眠也是引發(fā)精神障礙的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，并可能使精神障礙更難治療。即使排除所有其他因素，光是失眠本身就會(huì)顯著增加后續(xù)患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)短時(shí)型失眠患者而言。而對(duì)于已經(jīng)患上抑郁的人，失眠則標(biāo)志著自殺意念的增強(qiáng)及抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的增加。抑郁患者如果也有失眠問(wèn)題，他們的病情將變得更加復(fù)雜難治。

許多問(wèn)題仍無(wú)答案。這個(gè)科學(xué)領(lǐng)域還處在嬰兒期，無(wú)論是睡眠和精神健康之間錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，還是這種關(guān)系背后的原理，我們都還沒(méi)有充分理解。失眠和精神障礙都會(huì)改變腦內(nèi)的回路和生化反應(yīng)，因此，睡眠和精神健康的變化會(huì)對(duì)彼此產(chǎn)生連帶后果也便不足為奇。兩者都既是雞，又是蛋。但是也有可能，失眠和精神問(wèn)題是由共同的遺傳因素造成的，果真如此，該領(lǐng)域的研究就會(huì)更添一層復(fù)雜。無(wú)論兩者關(guān)系的本質(zhì)為何，它都強(qiáng)調(diào)了精神科醫(yī)生和睡眠科醫(yī)生需要有整體思維，不能只關(guān)注自己最熟悉的問(wèn)題，在為患者治療時(shí)不能只戴著本專(zhuān)業(yè)的有色眼鏡。

在歷史上，治療失眠的策略一直側(cè)重于藥物。苯二氮?類(lèi)在20世紀(jì)60年代初上市之后，很快成了治療失眠和焦慮的主打藥物，銷(xiāo)量激增。這類(lèi)藥物如此流行，以至于對(duì)娛樂(lè)性化學(xué)物質(zhì)向不排斥的滾石樂(lè)隊(duì)也寫(xiě)了一首《媽媽的小幫手》(Mother’s Little Helper)來(lái)歌頌安定。然而過(guò)去幾十年里，苯二氮?類(lèi)及相關(guān)藥物(如唑吡坦和佐匹克隆)的危險(xiǎn)也顯露了出來(lái):它們會(huì)增加晨間鎮(zhèn)靜、交通事故及跌倒后臀部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)引發(fā)夢(mèng)游和其他非REM睡眠異態(tài)，重要的是還會(huì)產(chǎn)生戒斷反應(yīng)和依賴(lài):要達(dá)到同樣的睡眠效果，患者要不斷增加服藥劑量才行。

因此人們已經(jīng)在逐漸放棄這類(lèi)藥物，改用其他制劑，如褪黑激素、抗組胺藥和有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥。這些藥劑各有問(wèn)題，有不同的副作用和療效減退情況，但正確使用下還是很有幫助。

更令人擔(dān)憂的是，越來(lái)越多證據(jù)顯示，催眠藥尤其是苯二氮?類(lèi)及相關(guān)藥物，會(huì)增加后續(xù)患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)就像很多和睡眠有關(guān)的問(wèn)題，這也是一個(gè)復(fù)雜的領(lǐng)域。比如類(lèi)淋巴系統(tǒng)，即腦內(nèi)的一套管道網(wǎng)絡(luò)，也像身體別處的淋巴系統(tǒng)一樣負(fù)責(zé)清除廢物。在深度睡眠中，這些管道會(huì)打開(kāi)六成之多，將可能有毒的物質(zhì)運(yùn)出腦外，比如和阿爾茨海默病背后的機(jī)制有關(guān)的β-淀粉樣蛋白。深度睡眠會(huì)促進(jìn)腦部的清潔保養(yǎng)，如果你因?yàn)槭呋蚱渌蚨卟蛔悖X部的這個(gè)清潔過(guò)程就會(huì)受到影響。睡眠不足會(huì)使這些管道中的液體里沉淀更多的β-淀粉樣蛋白，這意味著對(duì)這種蛋白和其他毒素的清理效果打了折扣，它們進(jìn)入腦脊液(包裹著腦和脊髓的液體)的量會(huì)更少。因此，睡眠不足和睡眠時(shí)間較短的失眠，很可能本身就會(huì)增加阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)，未必和藥物有關(guān)。

電影《記憶碎片》劇照

不過(guò)可能的解釋還有一種。腦的許多退行性問(wèn)題會(huì)在出現(xiàn)明顯癥狀前的幾年甚至幾十年就導(dǎo)致細(xì)微的變化。想想約翰將夢(mèng)境表演出來(lái)的行為，那往往是發(fā)作帕金森病多年之前就出現(xiàn)的前兆;再想想焦慮和這種疾病的關(guān)系。而對(duì)于阿爾茨海默病患者，也許在記憶出現(xiàn)衰退之前的數(shù)年，腦內(nèi)的生化通路就早有變化，并導(dǎo)致睡眠變差或焦慮。也許失眠并非阿爾茨海默病的原因，而是這種疾病早期階段的一種表現(xiàn)。

治療失眠的嘗試

低質(zhì)量睡眠和阿爾茨海默病之間的關(guān)系還沒(méi)有完全解開(kāi)，但無(wú)論它的性質(zhì)是什么，對(duì)這種關(guān)系以及藥物治療的其他副作用的擔(dān)心，已經(jīng)大大改變了我們治療失眠的手段。具體而言，是出現(xiàn)了朝向非藥物治療的劇變。其中研究和應(yīng)用最廣泛的一種稱(chēng)為“失眠的認(rèn)知行為療法”(CBTi)。這種治療使用行為技術(shù)，為失眠患者的腦大力度地重新編程。

19世紀(jì)90年代，俄國(guó)科學(xué)家伊凡·巴甫洛夫開(kāi)始用狗做實(shí)驗(yàn)。他注意到每當(dāng)他走進(jìn)房間，他的幾只狗就因?yàn)轭A(yù)期到食物而開(kāi)始流口水。他認(rèn)識(shí)到，雖然對(duì)食物分泌唾液是先天的反應(yīng)，但將他這個(gè)人和食物聯(lián)系在一起卻一定是后天的習(xí)得。接著他開(kāi)始訓(xùn)練那幾只狗將一只鈴鐺的響聲和出現(xiàn)食物聯(lián)系起來(lái)，很快，狗只要聽(tīng)見(jiàn)鈴響就開(kāi)始分泌唾液。該現(xiàn)象稱(chēng)為“條件反射”，是一種習(xí)得的反應(yīng)。從某些方面看，人類(lèi)和巴甫洛夫的狗并無(wú)不同，也服從于條件反射。比如回想一下曾使你生病的某種飲食，現(xiàn)在你可能只是看到它就已經(jīng)覺(jué)得惡心，甚至別人提一句都不行。而條件反射對(duì)睡眠有效果。

如果沒(méi)有睡眠障礙，你會(huì)將臥室和困倦、和蓋上羽絨被的舒適感、腦袋睡上枕頭的感覺(jué)以及入睡時(shí)的那一波放松感聯(lián)系起來(lái)。而失眠者的條件反射就很不一樣了。對(duì)于他們，臥室是壓力和焦慮的場(chǎng)所，與之相聯(lián)的是對(duì)前方漫漫長(zhǎng)夜的恐懼。床本身就成了精神或身體過(guò)度喚起的原因，讓睡眠難上加難。正如克萊兒所說(shuō):“它(我的床)現(xiàn)在成了一處悲苦之地，一間刑房?！?/p>

究其核心，CBTi就是要打破患者對(duì)床的這種消極條件反射，重建積極的聯(lián)系。它的訣竅就是把床重新塑造為庇護(hù)所，而非行刑室。有幾種方法可以做到這一點(diǎn)。第一種是用嚴(yán)格的制度來(lái)防止自己晚上醒著在床上躺很久，強(qiáng)迫自己在輾轉(zhuǎn)幾分鐘后就必須離開(kāi)臥室，并避免在睡覺(jué)之外將臥室另作他用。第二種是利用睡眠剝奪。這乍聽(tīng)起來(lái)很反直覺(jué):畢竟失眠者最怕的就是睡眠不足。但為了彌補(bǔ)糟糕的睡眠，許多失眠者都會(huì)在床上躺很久。這樣做的結(jié)果是延長(zhǎng)了他們躺在床上卻沒(méi)睡著的時(shí)間，由此也強(qiáng)化了消極的條件反射。因此，在兩周的時(shí)段里將每天在床上的時(shí)間限制在5個(gè)小時(shí)左右，就能在腦內(nèi)建起睡眠的驅(qū)力。就像克萊兒也會(huì)在凌晨三四點(diǎn)睡著一樣，最終，睡眠不足會(huì)壓倒過(guò)度喚起狀態(tài)，然后就睡著了。要重建床和睡眠之間的聯(lián)系，這是關(guān)鍵的一步。

將睡眠不足當(dāng)作治療失眠的方法，最極端的例子在澳大利亞，那里開(kāi)發(fā)了一種名為“強(qiáng)化睡眠再訓(xùn)練”的實(shí)驗(yàn)技術(shù)。研究者要求病人在前一晚的臥床時(shí)間不得超過(guò)5個(gè)小時(shí)，然后請(qǐng)他們來(lái)睡眠實(shí)驗(yàn)室。當(dāng)晚10點(diǎn)30分，治療開(kāi)始。在接下來(lái)的24小時(shí)里，病人每30分鐘獲準(zhǔn)上床一次，且頭皮上連著電極。如果上床20分鐘后還沒(méi)睡著，他們就得起床。但如果睡著了，并得到了腦波的證實(shí)，那么在連續(xù)睡著3分鐘后也，他們會(huì)被叫醒。在這個(gè)24小時(shí)時(shí)段結(jié)束后，病人已經(jīng)有了48次入睡機(jī)會(huì)。理論上說(shuō)，治療結(jié)束時(shí)，他們已經(jīng)嚴(yán)重睡眠不足，只要一有機(jī)會(huì)馬上就會(huì)睡著。床和睡眠之間也會(huì)重新產(chǎn)生聯(lián)系。這種技術(shù)聽(tīng)起來(lái)像是直接來(lái)自關(guān)塔那摩監(jiān)獄，但試驗(yàn)的結(jié)果很令人振奮。這種突擊治療迅速重建了對(duì)上床的條件反射，很快就改善了病人的睡眠。

CBTi運(yùn)用了類(lèi)似的原理，但手段沒(méi)這么殘酷，還結(jié)合了其他技術(shù)來(lái)使人放松、抑制過(guò)度喚醒，并教給病人良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣(指關(guān)于睡眠的行為方式)，如避免亮光和咖啡因，留出足夠的放松時(shí)間等等。CBTi的效果同樣很好。病人的睡眠在短期內(nèi)即得到改善，效果不亞于甚至超過(guò)催眠藥，且研究表明此種功效能維持三年之久。

伊凡·彼德羅維奇·巴甫洛夫，前蘇聯(lián)生理學(xué)家、心理學(xué)家、醫(yī)師、高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)始人，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)生理學(xué)的奠基人。條件反射理論的建構(gòu)者，也是傳統(tǒng)心理學(xué)領(lǐng)域之外而對(duì)心理學(xué)發(fā)展影響最大的人物之一，曾榮獲諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。

因此，現(xiàn)在我們通常推薦CBTi作為一線失眠療法，有時(shí)也在短期或中期結(jié)合藥物。CBTi還可用于長(zhǎng)期服用安眠藥的逐步戒斷。

在和克萊兒討論針對(duì)她的長(zhǎng)期失眠的治療選項(xiàng)時(shí)，我們率先就決定采取這個(gè)方案，避免進(jìn)一步增加藥物。她的療效非常顯著。開(kāi)始CBTi幾周后，我們又見(jiàn)了一次面。她坦言:“起初我很懷疑，因?yàn)槲乙呀?jīng)試了那么多法子都不見(jiàn)效。我一心想靠藥物幫忙，而不相信任何人能幫到我。”現(xiàn)在她已經(jīng)見(jiàn)了兩次睡眠治療師，正嚴(yán)格遵循CBTi項(xiàng)目的計(jì)劃。她現(xiàn)在每天臥床的時(shí)間不超過(guò)7個(gè)小時(shí)。

我每天都要數(shù)著分鐘才能撐到11點(diǎn)，因?yàn)槔У讲恍校惶上绿y了。我就等啊等。我有留放松時(shí)間。我花一個(gè)小時(shí)泡浴缸、點(diǎn)蠟燭。每天早晨6點(diǎn)鬧鐘一響，我必須立刻起床。然后我直接下樓坐著，心里有點(diǎn)可憐自己。我每天嚴(yán)格遵守這套作息，堅(jiān)持了三個(gè)禮拜。然后我就越來(lái)越好、越來(lái)越好了。我簡(jiǎn)直不敢相信這是真的。我能睡著了。[控制睡眠的]開(kāi)關(guān)看來(lái)是又回來(lái)了!

情況簡(jiǎn)直好到令人難以置信。我和那位睡眠治療師都很謹(jǐn)慎，不想過(guò)于樂(lè)觀。但克萊兒的感覺(jué)如同脫胎換骨，她說(shuō):“我已經(jīng)快不記得多久都沒(méi)感到過(guò)這么像個(gè)人了，這么精力充沛，思想集中。我對(duì)現(xiàn)在的生活感到非常興奮。”雖然我有所保留，但克萊兒又接受了三個(gè)月嚴(yán)格的CBTi治療，其間她的失眠始終受到控制。隨著睡眠的改善，她的不寧腿綜合征也減輕了。

問(wèn)任何一個(gè)失眠者，睡眠對(duì)他意味著什么，你立刻會(huì)明白睡眠的重要性。睡眠影響著我們清醒時(shí)的生活的方方面面:心境、精力水平、認(rèn)知、記憶、免疫系統(tǒng)、新陳代謝、胃口、焦慮水平等等。睡眠還影響著我們和周?chē)拿恳粋€(gè)人、乃至和自己的關(guān)系。正如克萊兒所說(shuō):“睡眠改變一切，沒(méi)有了它，沒(méi)人能正常生活。你可以稍微試試，到后來(lái)整個(gè)人都會(huì)罷工。我那幾年就感覺(jué)我的身體和腦子都罷工了。而睡眠恢復(fù)后，我一下子又完全開(kāi)工啦?！?/p>

原作者｜ [英]蓋伊·勒施齊納

摘編｜劉亞光

編輯｜張婷

導(dǎo)語(yǔ)校對(duì)｜柳寶慶