【閱讀文獻(xiàn)推薦】欄介紹

春江水暖，開(kāi)陌生的花。隨著天氣越來(lái)越暖和，我們文獻(xiàn)推薦欄又將與大家見(jiàn)面！今年，專(zhuān)欄編輯們將圍繞肺癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌、淋巴瘤、鼻咽癌和血液腫瘤領(lǐng)域繼續(xù)共享。

本期將由文獻(xiàn)推薦欄乳腺癌主編——河南省人民醫(yī)院乳腺外科主任醫(yī)師劉慧教授進(jìn)行乳腺癌領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)推薦。有惠義，乳房就不愁了，讓我們遵循她的思想，一起探索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的道路吧！

乳腺癌主編推薦：

作為早期乳腺癌治療決策的輔助手段，70基因特征：MINDACT3期隨機(jī)試驗(yàn)?zāi)挲g的探索性分析的最新結(jié)果。

70-gene signature as an aid for treatment decisions in early breast cancer : updated results of the phase 3 randomised mind act trial with an en

選擇：Lancet Oncol。2021年Apr22(4):476-488。

doi : 10 . 1016/s 1470-2045(21)00007-3。

乳腺癌主編介紹

劉輝教授

河南省人民醫(yī)院乳腺外科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師。

中國(guó)醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)乳腺疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺疾病訓(xùn)練專(zhuān)家委員會(huì)常務(wù)委員會(huì)

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)家委員

河南省抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任

河南省抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)青年委員會(huì)主任委員

河南省醫(yī)院協(xié)會(huì)乳腺疾病管理創(chuàng)新分會(huì)副主任

譯者簡(jiǎn)介

霍亞寧

河南人民醫(yī)院乳腺外科醫(yī)生、碩士

中國(guó)醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)乳腺疾病青少年委員會(huì)委員

河南省抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)青年委員會(huì)委員

河南省醫(yī)院協(xié)會(huì)乳腺疾病管理與創(chuàng)新分會(huì)委員

本文如下

研究背景

MINDACT研究表明，臨床風(fēng)險(xiǎn)、基因風(fēng)險(xiǎn)低的乳腺癌患者，如果不接受化療，可以獲得良好的預(yù)后，5年街頭無(wú)電生存率達(dá)到94.7%(95%CI 92.5-96.2)。

研究方法

MINDACT是一項(xiàng)多中心隨機(jī)三期臨床研究，涵蓋9個(gè)歐洲國(guó)家的112家學(xué)術(shù)和社區(qū)醫(yī)院?；颊吣挲g18-70歲，病理原發(fā)浸潤(rùn)性乳腺癌(T1、T2或可手術(shù)T3)，1-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變，WHO體力分?jǐn)?shù)確認(rèn)為0-1。這些患者接受基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(使用Mammaprint 70基因檢測(cè)工具)和臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(主要使用修改后的Adjuvant)！Online進(jìn)行評(píng)估。)。患者以低臨床風(fēng)險(xiǎn)、低基因風(fēng)險(xiǎn)不接受化療，患者以高臨床風(fēng)險(xiǎn)、高基因風(fēng)險(xiǎn)接受化療(大多數(shù)以蒽或紫衫為基礎(chǔ)，或與紫衫結(jié)合的化療方案)。兩種評(píng)價(jià)方法結(jié)果不一致的患者(如高臨床風(fēng)險(xiǎn)、低基因風(fēng)險(xiǎn)、低臨床風(fēng)險(xiǎn)、高基因風(fēng)險(xiǎn))將隨機(jī)分配給化療組和非化療組。隨機(jī)化是集中進(jìn)行的，并根據(jù)機(jī)構(gòu)、風(fēng)險(xiǎn)組和臨床病理特征對(duì)最小化不平衡的方案進(jìn)行分層(見(jiàn)Figure 1)。

治療分配不是盲目的。主要研究終點(diǎn)是高臨床風(fēng)險(xiǎn)、低基因風(fēng)險(xiǎn)患者無(wú)化療組，目的是檢測(cè)5年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移的存活率的95%，即CI下限是否比預(yù)定的卑鄙邊界高92%。這里更新的跟蹤結(jié)果是ITT人口的潛在年齡效應(yīng)(50歲& gt50歲)的探索分析和根據(jù)淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行的分析(見(jiàn)表1)。本研究位于ClinicalTrials.gov，注冊(cè)號(hào)NCT00433589在注冊(cè)。在歐洲，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的注冊(cè)號(hào)為EUD RACT 200500262531。目前，患者招募工作已經(jīng)完成，正在進(jìn)行進(jìn)一步的長(zhǎng)期跟蹤訪(fǎng)問(wèn)。

發(fā)現(xiàn)

該研究從2007年2月8日至2011年7月11日共編制了6693例患者。2020年2月26日，中期跟蹤觀察達(dá)到了8.7年。

（IQR 7.8-9.7）。高臨床風(fēng)險(xiǎn)低基因風(fēng)險(xiǎn)未接受化療的患者（主要檢測(cè)人群，n=644）更新的5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為95.1%( 95% CI 93.1–96.6), 高于預(yù)設(shè)的非劣效邊界92%，該結(jié)果支持最初的分析結(jié)果，同時(shí)也證明MINDACT是化療降階梯治療成功的臨床研究。高臨床風(fēng)險(xiǎn)、低基因風(fēng)險(xiǎn)ITT人群隨機(jī)接受化療的患者有749例，未接受化療患者為748例。據(jù)推測(cè)，接受化療的ITT人群8年的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為92.0% (95% CI 89.6–93.8), 未化療的患者為89.4% –91.5)（HR=0.66；95% CI 0.48–0.92）。在HR陽(yáng)性、HER2陰性1497名隨機(jī)患者中有1358（90.7%）的患者進(jìn)行了探索性分析，其中676例接受了化療，682例未接受化療，我們看了不同的生存數(shù)據(jù)。根據(jù)年齡，在464名年齡≤50歲的患者中，接受化療患者的8年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為93.6%（95%CI：89.3-96.3），而未接受化療患者則為88.6% –92.3)，絕對(duì)差值為5.0個(gè)百分點(diǎn)（SE 2.8，95%CI：-0.5至10.4）。在894名年齡＞50歲的患者中，接受化療患者的8年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為90.2% –92.7)，而未接受化療患者為90.0%–92.6)，絕對(duì)差值為0.2個(gè)百分點(diǎn)（SE 2.1，95% CI -4.0至4.4）（詳見(jiàn)Figure 3）。

根據(jù)淋巴結(jié)狀態(tài)，在699例淋巴結(jié)陰性的患者中，接受化療患者8年的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為91.7% (95% CI：88.1–94.3)，未接受化療患者則為89.2% –92.2)。絕對(duì)差值為2.5個(gè)百分點(diǎn)（SE 2.3,95%CI：-2.1至7.2）。在658例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為1-3患者中，接受化療患者8年的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為91.2% –94.0)，未接受化療患者則為89.9% –92.8)，絕對(duì)差值為1.3個(gè)百分點(diǎn)（SE 2.4,95%CI：-3.5至6.1）（詳見(jiàn)Table2）。

解讀

70基因能夠在高臨床風(fēng)險(xiǎn)患者中識(shí)別低基因風(fēng)險(xiǎn)亞組，這組患者即使僅接受內(nèi)分泌治療依然有著較好的預(yù)后，接近9年的隨訪(fǎng)進(jìn)一步證實(shí)了70基因的這一甄別能力。對(duì)于這組患者，在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上增加化療并未增加顯著獲益（2.6%），即使在淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中依然如此。但是，在統(tǒng)計(jì)效能不高的探索性分析中，化療的獲益似乎與年齡相關(guān)，化療在50歲以下的女性中能達(dá)到絕對(duì)差值是5%的臨床獲益。雖然，可能是由于化療誘導(dǎo)的卵巢功能抑制，但它應(yīng)該作為知情同意的一部分，讓患者參與治療決策的制訂。對(duì)于需要強(qiáng)化內(nèi)分泌治療的年輕女性豁免化療需要進(jìn)一步證實(shí)。

主編評(píng)論

21世紀(jì)初，腫瘤學(xué)家治療決策的制訂主要基于經(jīng)典的臨床病理因素，既往研究顯示對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較低的淋巴結(jié)陰性患者，存在治療不足和治療過(guò)度（化療）的現(xiàn)象。嘗試改變被廣泛認(rèn)可的治療方式其實(shí)是非常具有挑戰(zhàn)性的，對(duì)于早期HR陽(yáng)性HER2陰性乳腺癌減化療的大型前瞻性臨床研究有MINDACT和TAILORx。TAILORx主要限于沒(méi)有臨床風(fēng)險(xiǎn)分層的淋巴結(jié)陰性患者，而MINDACT包括0-3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，并依據(jù)臨床風(fēng)險(xiǎn)和70基因進(jìn)行分層。2016年，MINDACT研究第一次結(jié)果公布主要基于中位隨訪(fǎng)5年的隨訪(fǎng)結(jié)果并且證實(shí)了該研究的主要假說(shuō)：對(duì)于高臨床風(fēng)險(xiǎn)、低基因風(fēng)險(xiǎn)的患者不接受化療依然有著很好的預(yù)后，5年的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率高達(dá)94.7%。由于HR陽(yáng)性HER2陰性乳腺癌患者存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（5年后），因此需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證它的結(jié)果和結(jié)論。

本文更新了MINDACT 8.7年隨訪(fǎng)的結(jié)果，更加有力地驗(yàn)證了所有研究終點(diǎn)。按年齡進(jìn)行的探索性分析我們可以看到，50歲以上的女性患者并不能從化療中獲益，但在≤50歲的患者中發(fā)現(xiàn)潛在的臨床獲益。與TAILORx研究相似，MINDACT研究更新的結(jié)果表明依據(jù)基因評(píng)估在年齡更大的高臨床風(fēng)險(xiǎn)患者中豁免化療較年輕患者更為安全。而年輕患者在內(nèi)分泌的基礎(chǔ)上加上化療的獲益也許是因?yàn)榛熞鸬穆殉补δ芤种?。回顧TAILORx和MINDACT研究中入組患者接受OFS的患者較少，大約有15%。而按照Mindact protocol，絕經(jīng)前患者接受7年的內(nèi)分泌治療（TAM2年+OFS/AI5年或OFS/AI7年），在較強(qiáng)的內(nèi)分泌治療背景下，化療的細(xì)胞毒作用依然有效，單純用化療引起的卵巢功能抑制來(lái)解釋其有效性顯然較為局限。因此這一假說(shuō)仍需進(jìn)一步證實(shí)和探討。總之，MINDACT研究近9年的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)了降階梯治療的可能性，70基因評(píng)估對(duì)于HR陽(yáng)性HER2陰性，淋巴結(jié)0-3枚淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的輔助治療起著重要的決策作用，特別是對(duì)于年齡＞50歲的絕經(jīng)后女性患者。

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