整理:枚乘-哈爾濱血液腫瘤研究所來源:君安醫(yī)學(xué)細(xì)胞平臺(tái)血液(骨髓)1份

病史/病歷

患者，女性，62歲，因“肝脾腫大伴發(fā)熱，臨床懷疑肝硬化伴肺部感染”住院。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，可觸及肝脾肋骨下。

血常規(guī)結(jié)果如下:

WBC 80.76×109/L，NE 30.3%，

LY 7.9%，MO 25.7%，E 25.7%，

B 10.4%，RBC 5.39×1012/L，

HGB 119克/升，波蘭茲羅提886×109克/升.

骨髓涂片如下:

串流結(jié)果如下:

骨髓活檢結(jié)果如下:

融合基因檢測(cè)結(jié)果如下:

核型分析結(jié)果如下:

血常規(guī)散點(diǎn)圖如下:

夏-上海松江區(qū)中心醫(yī)院:根據(jù)和渠道，先確定慢粒。1.在WDF頻道:1。單核區(qū)異常向上，顯示原始細(xì)胞增多；2.是幼稚粒細(xì)胞區(qū)，表現(xiàn)為幼稚粒細(xì)胞增多，如中性中晚期粒細(xì)胞；3.這是一個(gè)嗜酸性粒細(xì)胞區(qū)域，顯示嗜酸性粒細(xì)胞增多。2.WNR頻道:1。它是有核紅細(xì)胞區(qū)；2.這是一個(gè)嗜堿性細(xì)胞區(qū)，顯示嗜堿性細(xì)胞增多?；谝陨戏治?，認(rèn)為慢粒急性變化僅供參考。

河北省保定市第一醫(yī)院:感謝竇老師分享的精彩案例！個(gè)人不成熟的鑒別診斷意見，供老師參考:此病例也應(yīng)認(rèn)定為WHO2016分類新增的BCR-ABL1型急性髓系白血病?？乖荏w基因CDKN2A缺失可能支持AML帶有BCR-ABL1，所以可以鑒定為CML突變！竇心凌-甘肅省酒泉市人民醫(yī)院:謝謝指導(dǎo)！請(qǐng)問BCR-ABL1型AML骨髓和外周血中嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的比例會(huì)顯著增加嗎？血小板會(huì)隨著骨髓變短而顯著增多，產(chǎn)板巨核細(xì)胞增多嗎？如果沒有CML或MDS病史，原發(fā)性AML中骨髓原始細(xì)胞比例明顯小于外周血是否更常見？另外，骨髓活檢在MPN病的診斷和鑒別診斷中有什么價(jià)值？

汪哲-河北省保定市第一醫(yī)院:據(jù)報(bào)道，AML合并BCR-ABL1后，骨髓和外周血中嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的比例不會(huì)明顯增加，也不會(huì)出現(xiàn)血小板增多伴隨骨髓產(chǎn)生矮化板的巨核細(xì)胞增多的情況，但仍難以與突變相鑒別。仍然需要結(jié)合臨床和各學(xué)科綜合鑒定，基因是鑒定的良好基礎(chǔ)。甘肅省酒泉市人民醫(yī)院竇信玲:好的，謝謝王先生。建議臨床上提高抗原受體CDKN2A基因的檢測(cè)。

案例摘要

甘肅省酒泉市人民醫(yī)院竇心凌

慢性髓系白血病(CML)是一種來源于多能造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，根據(jù)其自然病程可分為慢性期(CP)、加速期(AP)和急性期(BP)。多數(shù)病例起病緩慢，確診時(shí)患者處于CP狀態(tài)，持續(xù)2-3年。大部分患者從CP經(jīng)過AP，最后進(jìn)入BP。CML患者不經(jīng)過前兩個(gè)階段就進(jìn)入BP是非常罕見的，臨床表現(xiàn)與急性白血病相似。

BP是CML的最后階段?；颊咭坏┻M(jìn)入BP，預(yù)后差。在這種情況下，肝脾腫大和白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加。經(jīng)外周血和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析，初步診斷為CML突然轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML-M2a，經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)免疫表型、骨髓活檢、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)證實(shí)為CML-BP，可能是第一例出現(xiàn)BP的CML。

根據(jù)現(xiàn)有的報(bào)告，只有10%的慢粒患者表現(xiàn)出最初的急性變化。由于骨髓或外周血中有大量原始細(xì)胞，且臨床表現(xiàn)與急性白血病相似，這些患者在初診時(shí)容易被誤認(rèn)為原發(fā)性急性白血病。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為常規(guī)核型分析是區(qū)分以BP為首發(fā)期的CML與原發(fā)性急性白血病的重要方法之一，而以BP為首發(fā)期的CML與Ph+急性白血病的鑒別有待進(jìn)一步研究。

t(9；22)(q34；Q11.2)染色體易位涉及9號(hào)染色體(9q34)長(zhǎng)臂上的原癌基因ABL和22號(hào)染色體(22q11)上的原癌基因BCR，形成特征性的Ph染色體和具有酪氨酸激酶活性的BCR-ABL1融合蛋白。

幾乎所有慢性粒細(xì)胞白血病、5%的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、15-30%的成人急性淋巴細(xì)胞白血病和1-2%的急性髓細(xì)胞白血病患者都有Ph染色體。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)Ph+急性白血病患者BCR-ABL1融合基因的研究結(jié)果提示，檢測(cè)BCR-ABL1融合蛋白p210和p190可用于區(qū)分CML-BP與新診斷的Ph+急性白血病，p210陽(yáng)性可作為CML的特異性標(biāo)志物，而p190陽(yáng)性更易發(fā)生于新診斷的Ph+急性白血病。

對(duì)Ph+AML的形態(tài)學(xué)特征、免疫表型、染色體核型和BCR-ABL1融合基因的多中心回顧性研究表明，與CML相比，Ph+AML患者的脾腫大較少，外周血和骨髓中的嗜堿性粒細(xì)胞較少，骨髓圖像中粒細(xì)胞/紅細(xì)胞的比例較低。

有學(xué)者從分子生物學(xué)水平對(duì)Ph+AML和CML-BP患者進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，約20%的慢粒-高血壓患者存在BCR-ABL1激酶突變，但不存在NPM1突變，而Ph+AML患者可存在NPM1突變，但不存在BCR-ABL1激酶突變。

有學(xué)者經(jīng)過一系列臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，初步認(rèn)為4例Ph+急性白血病患者。成熟粒細(xì)胞經(jīng)FISH分析，檢測(cè)BCR-ABL1融合信號(hào)，染色體核型分析及BCR-ABL1融合基因檢測(cè)，診斷為CML-BP。

因?yàn)镃ML是多能造血干細(xì)胞的異常，T(9；22)易位，白血病細(xì)胞在慢粒中主要分化為中性粒細(xì)胞，因此檢測(cè)成熟中性粒細(xì)胞中的BCR-ABL1融合基因有望成為慢粒-BP的診斷特征。

該患者p210陽(yáng)性，脾腫大明顯，骨髓嗜酸性粒細(xì)胞增多，外周血酸堿粒細(xì)胞增多。所以認(rèn)為患者可能是CML突變而不是Ph+急性白血病。不幸的是，該患者沒有對(duì)成熟粒細(xì)胞的BCR-ABL1激酶突變、NPM1突變和BCR-ABL1融合信號(hào)進(jìn)行FISH分析。

綜上所述，可以根據(jù)臨床特征、形態(tài)學(xué)特征、細(xì)胞遺傳學(xué)特征(染色體核型、成熟中性粒細(xì)胞BCR-ABL1融合基因的FISH檢測(cè))、分子生物學(xué)特征(BCR-ABL1融合基因、BCR-ABL1激酶、NPM1突變檢測(cè))和基因組水平檢測(cè)來區(qū)分CML和以BP為初始階段的Ph+急性白血?。?/p>

慢性粒細(xì)胞白血病-血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)摘自:《MPN類型與診斷釋義》(WHO，2016)，《血液病綜合診斷》[微信公眾號(hào)]。葉，，2016年7月14日。

編者:廣東省樂昌市人民醫(yī)院