2018年1月31日19時(shí)30分左右，位于貴州省六盤水市的首鋼水城鋼鐵(集團(tuán))有限公司(以下簡(jiǎn)稱水鋼)能源公司在余熱發(fā)電9號(hào)鍋爐大修運(yùn)行過程中發(fā)生嚴(yán)重煤氣中毒事故，造成9人死亡，2人受傷。

一、“131”事故基本情況

1月23日，與水鋼簽訂鍋爐維修合同協(xié)議的公司進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，開始運(yùn)營(yíng)。1月31日，公司安排8人(全部遇難)在9#鍋爐爐內(nèi)砌耐火磚，其中4人通過人孔入爐負(fù)責(zé)砌筑，4人負(fù)責(zé)在爐外平臺(tái)運(yùn)送建筑材料。19時(shí)30分左右，鍋爐外一人致電水鋼能源公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)主管(主管和另外兩名現(xiàn)場(chǎng)主管不在場(chǎng))，隨后返回現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控負(fù)責(zé)人通知另外兩名現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控人員(一死一傷)前往現(xiàn)場(chǎng)組織施工人員撤離；同時(shí)向水鋼能源公司匯報(bào)。調(diào)度員立即安排一名員工(受傷)在現(xiàn)場(chǎng)封堵水封。19時(shí)45分左右，當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控負(fù)責(zé)人到達(dá)9#鍋爐入口時(shí)，他隨身攜帶的便攜式一氧化碳報(bào)警儀顯示在圖表上(超過1000ppm的范圍)，所以他沒有進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。等氣防站人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，他開始戴空空氣呼吸器進(jìn)行搜救。21點(diǎn)左右，11人全部被送往醫(yī)院治療。2月1日1時(shí)51分，9人死亡，2人獲救。

據(jù)初步調(diào)查分析，事故原因是:由于蝶閥和切斷煤氣的水封失效，大量高壓高爐煤氣通過蝶閥進(jìn)入鍋爐，突破水封，在鍋爐周圍蔓延，造成操作人員傷亡；盲目搶救造成監(jiān)護(hù)人員傷亡，造成傷亡增加。事故的詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。

二、“131”事故暴露出的問題

事故暴露出在水鋼檢修過程中存在的安全管理不到位、不按規(guī)定辦事、應(yīng)急處理不當(dāng)、員工安全素質(zhì)差等嚴(yán)重問題，主要包括:

(一)設(shè)備設(shè)施管理不到位。水鋼日常安全管理制度不到位，燃?xì)夤艿栏魯嘣O(shè)備不定期檢測(cè)校準(zhǔn)，保持完好。

(二)檢查維修作業(yè)的安全確認(rèn)未落實(shí)的。在檢修前或運(yùn)行中確認(rèn)安全條件后，未發(fā)現(xiàn)蝶閥功能，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)因水封表面結(jié)冰導(dǎo)致水封水位下降，無法正常補(bǔ)水的重大隱患，導(dǎo)致蝶閥無法有效阻斷高壓氣體，水封被破壞。

(3)安全交底流于形式?，F(xiàn)場(chǎng)施工安全交底和施工人員安全培訓(xùn)走過場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)人員沒有真正掌握煤氣泄漏時(shí)的應(yīng)急技能，沒有在發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏的第一時(shí)間組織施工人員撤離；而是在不知道原因，沒有采取保護(hù)措施的情況下，報(bào)案后回到現(xiàn)場(chǎng)，從而失去了組織逃跑的最佳時(shí)機(jī)。

(四)監(jiān)護(hù)責(zé)任落實(shí)不到位?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，擅自離開監(jiān)護(hù)崗位的；安全質(zhì)量不高。接到漏氣報(bào)告后，現(xiàn)場(chǎng)工作人員不要求立即撤離，監(jiān)控能力嚴(yán)重不足。

(5)應(yīng)急處理不當(dāng)。應(yīng)急救援預(yù)案沒有針對(duì)性，應(yīng)急處理存在嚴(yán)重失誤。事故發(fā)生后，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的兩名監(jiān)護(hù)人在沒有采取任何保護(hù)措施的情況下盲目進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，造成了自己的傷亡，進(jìn)一步擴(kuò)大了損失。

三、下一步工作要求

目前鋼鐵企業(yè)安排的檢查維修工作較多，極端天氣等影響鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)的不利因素較多，容易引發(fā)生產(chǎn)安全事故。針對(duì)這兩起事故暴露出的問題，提出以下要求:

(一)加強(qiáng)對(duì)鋼鐵企業(yè)檢驗(yàn)維修工作的安全確認(rèn)和監(jiān)督檢查。檢修工作一直是企業(yè)安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，也是事故頻發(fā)的重要環(huán)節(jié)。各級(jí)安全監(jiān)管部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議和全國(guó)安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，高度重視企業(yè)檢查維修工作的安全監(jiān)管，督促企業(yè)深刻吸取這兩起事故的教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)落實(shí)檢查維修計(jì)劃評(píng)審的主體責(zé)任、相關(guān)方責(zé)任、 交叉作業(yè)協(xié)調(diào)、設(shè)備設(shè)施安全確認(rèn)、安全技術(shù)交底、操作人員安全培訓(xùn)、監(jiān)護(hù)人員配置和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，有效防止事故發(fā)生。

(二)推進(jìn)鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故的調(diào)查和管理。在分析判斷鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局發(fā)布了《關(guān)于開展鋼鐵企業(yè)重大安全生產(chǎn)事故調(diào)查管理專項(xiàng)行動(dòng)的通知》(安監(jiān)總經(jīng)理發(fā)〔2018〕6號(hào))，從氣體儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用、高溫熔融金屬、鋼鐵企業(yè)檢查維修作業(yè)等方面，開展了重大安全生產(chǎn)事故綜合對(duì)標(biāo)調(diào)查管理。各級(jí)安全監(jiān)管部門要根據(jù)要求及時(shí)制定計(jì)劃，并做好實(shí)施工作。有必要加強(qiáng)執(zhí)法。發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在重大安全生產(chǎn)隱患且未采取整改措施的，必須依法依規(guī)嚴(yán)肅處理；對(duì)整改不嚴(yán)重、整改不到位的企業(yè)，要按上限進(jìn)行處罰，采取措施停產(chǎn)整頓，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

(三)重點(diǎn)抓好鋼鐵企業(yè)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全管理。各級(jí)安全監(jiān)管部門要突出執(zhí)法檢查重點(diǎn)，重點(diǎn)監(jiān)督檢查企業(yè)燃?xì)獍踩芾恚ㄟ^執(zhí)法促進(jìn)鋼鐵企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。鋼鐵企業(yè)要完善制度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，做好停產(chǎn)、復(fù)工、檢查和維修煤氣作業(yè)；要認(rèn)真分析燃?xì)膺\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，制定具體的燃?xì)馐鹿蕬?yīng)急預(yù)案，做好現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控工作，確保安全生產(chǎn)。同時(shí)，鋼鐵企業(yè)要根據(jù)設(shè)備使用要求和計(jì)劃，及時(shí)對(duì)安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢查(維護(hù))維修；要推廣和采用安全可靠的新技術(shù)、新工藝和新設(shè)備，淘汰落后工藝和設(shè)備，改善安全生產(chǎn)條件，提高設(shè)備安全性能，確保關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全，防止事故發(fā)生。

(四)提高員工的安全意識(shí)和操作技能。各級(jí)安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，督促轄區(qū)內(nèi)鋼鐵企業(yè)認(rèn)真組織職工和臨時(shí)工開展安全和應(yīng)急救援教育培訓(xùn)，增強(qiáng)職工安全意識(shí)和安全知識(shí)，掌握相關(guān)安全知識(shí)和應(yīng)急救援知識(shí)，提高遇險(xiǎn)自救和互救能力。特別是要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控人員的檢查和維護(hù)操作培訓(xùn)，確保他們?cè)跈z查和維護(hù)監(jiān)控過程中不離崗，發(fā)現(xiàn)異常情況立即停止操作，并采取正確的應(yīng)急措施。

(五)有關(guān)中央企業(yè)和鋼鐵企業(yè)集團(tuán)公司要切實(shí)做好企業(yè)安全生產(chǎn)的全面管理工作。各有關(guān)中央企業(yè)和各鋼鐵企業(yè)集團(tuán)要切實(shí)擔(dān)負(fù)起本企業(yè)、本集團(tuán)的安全管理責(zé)任，落實(shí)企業(yè)、本集團(tuán)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。根據(jù)本通知和《國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局關(guān)于開展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)的通知》(安監(jiān)總經(jīng)理發(fā)〔2018〕6號(hào))的要求，做好集團(tuán)內(nèi)企業(yè)和企業(yè)的落實(shí)工作。對(duì)于執(zhí)行不力、工作不力的，有關(guān)安全監(jiān)管部門要認(rèn)真追究企業(yè)和集團(tuán)公司相關(guān)人員的責(zé)任。

請(qǐng)各省級(jí)安監(jiān)部門迅速將本通知傳達(dá)至各級(jí)安監(jiān)部門和轄區(qū)內(nèi)所有有鋼鐵企業(yè)的鋼鐵企業(yè)，集團(tuán)公司傳達(dá)至集團(tuán)所有鋼鐵企業(yè)，并認(rèn)真督促執(zhí)行。

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局辦公廳

2018年2月5日

—結(jié)束—