及時診斷和早期規(guī)范化治療是改善幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎預(yù)后的關(guān)鍵。

摘要

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是兒童常見的慢性病。疾病的復(fù)雜性給臨床治療帶來很大挑戰(zhàn)，兒童預(yù)后很差，給患者家屬帶來很大負(fù)擔(dān)。2019年11月，秀美樂獲準(zhǔn)在國內(nèi)治療幼年特發(fā)性多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，臨床療效顯著，安全性好，極大地改變了兒童的預(yù)后，讓家人重新過上了更好的生活。

被忽視的幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是許多人熟悉的疾病。在中國，有500多萬患者。通常認(rèn)為只有成年人患此病。事實上，這種疾病可以發(fā)生在任何年齡，包括幼兒。目前，成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物研發(fā)和臨床治療取得了很大進(jìn)展，但對青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)注和研究進(jìn)展很少。

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎:一組16歲以下的兒童，排除其他疾病后，出現(xiàn)不明原因的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、發(fā)熱或活動受限，持續(xù)6周以上。該病是兒童最常見的慢性疾病之一，以慢性關(guān)節(jié)炎為主要特征，可能伴有全身多系統(tǒng)損害。全球患病率約為7 ~ 401/10萬[1]。在亞洲人中，來自臺灣的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示患病率為3.8/10萬[2]。中國大陸目前沒有大樣本的甲流流行病學(xué)資料。

JIA的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其異質(zhì)性給臨床診斷帶來很大困難。目前常用的分類標(biāo)準(zhǔn)是國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)合會的JIA分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床特點不同分為7個亞型:全身性JIA、少關(guān)節(jié)炎JIA、RF陰性多關(guān)節(jié)JIA、RF陽性多關(guān)節(jié)JIA、附著點炎癥相關(guān)JIA、銀屑病JIA、未知分類的關(guān)節(jié)炎[3]。

全身性JA:一種或多種關(guān)節(jié)炎，同時或之前發(fā)熱至少2周，其中發(fā)熱每天持續(xù)緩解至少3天，伴有以下一種或多種癥狀:短暫、不固定的紅斑樣皮疹；全身淋巴結(jié)大；肝脾大；漿膜炎。

少關(guān)節(jié)JIA:發(fā)病前6個月受累關(guān)節(jié)1 ~ 4個，有2個亞型:持續(xù)性少關(guān)節(jié)JIA，整個病程受累關(guān)節(jié)數(shù)≤4個；膨脹性關(guān)節(jié)JIA，6個月后關(guān)節(jié)受累次數(shù)≥5次。

射頻陰性pJIA:發(fā)病前6個月，累及5個以上關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕因子陰性。

射頻陽性pJIA:發(fā)病前6個月，受累關(guān)節(jié)5個以上，類風(fēng)濕因子相隔至少3個月陽性，前6個月陽性2次以上。

與附著點炎癥有關(guān)的JIA:關(guān)節(jié)炎并發(fā)附著點炎癥，或關(guān)節(jié)炎或附著點炎癥，伴有下列至少兩種情況:骶髂關(guān)節(jié)壓痛和炎性腰骶部疼痛表現(xiàn)或病史；HLA-B27陽性；6歲以上的男性兒童；急性或有癥狀的前葡萄膜炎；家族史中的一級親屬包括強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征和急性前葡萄膜炎。

銀屑病JIA: 1個或1個以上關(guān)節(jié)炎合并銀屑病，或關(guān)節(jié)炎合并下列至少2項:手指炎癥；指甲凹陷或指甲脫落；家族史一級親屬有銀屑病。

未分類的關(guān)節(jié)炎:不符合上述任何一種類型或符合上述兩種以上類型的關(guān)節(jié)炎。

早期診斷和治療對改善預(yù)后非常重要

甲流在很小的時候就開始了，病程很長，通常持續(xù)到成年，導(dǎo)致包括身體殘疾在內(nèi)的長期發(fā)病率顯著增加[4]。這種疾病是兒童殘疾的常見原因，嚴(yán)重者甚至死亡。疾病的嚴(yán)重后果不僅影響兒童的健康，也給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

國內(nèi)研究表明，94例甲減患者隨訪84~132個月，死亡2例，無緩解率達(dá)66.7%

通過對該病預(yù)后的分析，在33例全身性骨關(guān)節(jié)炎中，26例出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，2例在第7年死于合并感染。12例pJIA患者中2例射頻陽性，均有多處關(guān)節(jié)畸形。射頻陰性10例，急性虹膜睫狀體炎2例。29例中有20例腰椎活動受限，不同類型的JIA預(yù)后不同。各類關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能預(yù)后統(tǒng)計如下[5]。

圖1:三級以上關(guān)節(jié)功能預(yù)后不同亞型的患者比例

除了關(guān)節(jié)畸形，虹膜睫狀體炎和前葡萄膜炎也是眼外傷的常見并發(fā)癥。在關(guān)節(jié)JA和ANA較少的兒童中，前葡萄膜炎的發(fā)生率為17% [6]，鞏膜環(huán)炎的發(fā)生率高達(dá)30% [7]。

巨噬細(xì)胞活化綜合征是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命。臨床表現(xiàn)包括持續(xù)高熱、肝脾腫大、皮膚紫癜、黏膜出血、嗜睡、易怒、頭痛、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，部分患兒可能出現(xiàn)心功能、呼吸功能、腎功能衰竭。

及時診斷和早期規(guī)范化治療是改善甲肝預(yù)后的關(guān)鍵。2010年提出了成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)治療的概念，對JIA的治療理念產(chǎn)生了重要影響。2018年，建議將臨床緩解狀態(tài)作為JA治療的首要目標(biāo)。CR被定義為無明顯炎性疾病活動的體征和癥狀，包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥、低疾病活動或可用作替代治療靶點[8]。

但以往國內(nèi)對JIA的診斷和治療主要采用非甾體抗炎藥、傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物、激素等藥物，緩解率較低。一項國內(nèi)研究從1988年到1992年隨訪了94名患有先天性髖脫位的兒童。經(jīng)過10年治療，67%仍有疾病活動，43.2%有關(guān)節(jié)畸形，影響正常生活。

近年來，隨著對疾病機(jī)制的深入認(rèn)識和生物制劑的批準(zhǔn)，青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的治療有了更多的選擇。生物制劑在JIA領(lǐng)域的應(yīng)用是一個里程碑式的進(jìn)展，具有見效快、持續(xù)、癥狀全面改善的特點，顛覆了JIA的治療和管理模式，給患者帶來更好的預(yù)后。

2019年最新ACR指南落實標(biāo)準(zhǔn)治療理念，建議有危險因素的中/高疾病活動度兒童或多關(guān)節(jié)青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎及時使用生物制劑，高危險因素兒童可接受生物制劑作為初始治療[9]。

2019年底，靶向腫瘤壞死因子-α的生物制劑藥物阿達(dá)木單抗在中國被批準(zhǔn)用于pJIA治療，成為中國大陸首個也是唯一一個被批準(zhǔn)用于pJIA治療的生物制劑，為廣大兒童帶來了福音，加快了JIA治療水平與歐美接軌的進(jìn)程。目前，阿達(dá)木單抗在中國已被批準(zhǔn)7項適應(yīng)癥，在世界上已被批準(zhǔn)15項適應(yīng)癥。12年的臨床經(jīng)驗證實，這種全人類腫瘤壞死因子α單克隆抗體是有效和安全的。

“小兒類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”不是小病，如果處理不當(dāng)，可能對生命幾乎是有害的。當(dāng)兒童出現(xiàn)疑似癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)，通過規(guī)范的診療選擇合適的藥物，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后，讓其回歸健康生活。

專家介紹

周志軒，主任醫(yī)師，首都兒科研究所風(fēng)濕免疫科主任

現(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會兒科分會風(fēng)濕病學(xué)組副組長，北京市醫(yī)學(xué)會兒科風(fēng)濕病學(xué)組副組長，北京市醫(yī)師協(xié)會理事。

參考文獻(xiàn):

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[9]Ringold S，等.關(guān)節(jié)炎護(hù)理Res 201971:717-34.